黄腻苔辨证浅议
黄腻苔是临床常见的苔象，可见于外感、内伤多种疾病和多种疾病发展的过程中。
如外感病（温热挟湿，挟食，湿温病等），肺系疾病（咳喘、肺痈等）、心系疾病（胸痹、心痛）、脾胃疾病（食滞、黄疸等）以及三焦、膀胱和肝肾疾患等都可见到，临床多以痰热、湿热立论。然而在临床实际当中，黄腻苔的出现不能以痰热、湿热等概而统之，这现象已经引起同道们的重视，现就笔者的一些肤浅认识谈谈看法。
一、脾胃气虚而见黄腻苔
脾胃者仓廪之本，为水谷之海，主运化而为人体出入升降之枢，水谷精微皆赖脾胃以敷布，若饮食劳倦所伤，脾胃之气受损，运化失司，聚而为湿，蕴郁化热，上蒸于舌而现黄腻之苔，其本为虚，本虚而标实，此当健脾益气为主，脾运得健，则湿热可蠲。
例：刘XX，女，23岁，已婚，农民。1973年4月就诊。
患者主诉：四肢发热困烦两月余，以肘、膝关节以远为重，自觉劳累后热烦困乏尤甚。就诊时感头晕心悸，倦怠乏力，饮食尚可，平时白带多，少腹坠胀。既往有慢性腹泻史，脉濡，舌苔黄腻，舌质正红。
初诊以脾胃湿热内蕴为治，处以三妙散加味：方用苍术9克，黄柏6克，防己12克，牛膝9克，桑枝9克，苡米15克，生甘草6克。三剂。
药后四肢烦热不减，带下反多，少腹坠胀加重，此乃药证不符，不可囿于黄腻苔属湿热之论。盖脾主四肢、肌肉，而劳累后烦热尤甚。经云：“阳气者，烦劳则张。”劳则气耗，虚阳张越于外故加重，脾胃气虚明矣。少腹坠胀、带多，气陷于下故也，服苦寒之品徒伤脾气。
此似属东垣所谓“脾虚阴火”之证，“惟当以辛甘温剂，补其中而升其阳，甘寒以泻火则愈……大忌苦寒之药泻胃土耳”，遂投以补中益气汤加味，以甘温之剂升补脾胃，稍佐苦寒以泻阴火。
方用：黄芪15克，当归15克，党参15克，白术12克，陈皮6克，升麻3克，柴胡6克，葛根9克，泽泻9克，炒黄柏2克，炙甘草3克。服药三剂，四肢烦热顿减，带下亦减少。前方进退十余剂，病状若失，黄苔亦退。东垣谓黄芪、甘草、人参三味，“除湿热烦热之圣药也”，诚为经验之论。
二、阳虚水冷而见黄腻苔
余于1967年赴甘肃山丹县巡回医疗期间，遇一陈氏患者，男性50余岁。
苦于头晕耳鸣多年，发作时耳鸣且如棉所堵，素有哮疾，遇冷辄发，四肢凉，大便不实，小便微黄，脉沉细，舌淡而胖，薄黄腻苔。观其脉证，当为脾肾阳虚，气不化水，水饮上犯之真武汤证。投以苓桂术甘汤，其效不显，然亦囿于黄腻苔，小便色黄属湿热论，终不敢放胆使用附子。
后就教于吾师刘渡舟教授，师曰：“此为水湿内郁之假热，但用真武不妨”，于是用真武汤合苓桂术甘汤、泽泻汤合方：附子9克，白芍9克，白术12克，桂枝12克，茯苓15克，生姜五片，炙甘草6克，泽泻30克。
服药三剂后头晕明显好转，六剂后黄苔尽去而显露一派阴寒真象。
此为脾肾阳虚、气不化水而致之水饮内停；饮邪上泛则头晕耳鸣；水郁之处，必有伏阳，故现黄薄苔。然此类病人必舌体胖淡，苔色亦呈淡黄，故用纯阳之品，助阳化气，温化水饮，水饮得化而郁阳自伸，苔黄可去。
三、肾阴虚而见黄腻苔
肾者主水，内寓元阴，元阳，为水火之脏，而为生命之根，人体的水液代谢又赖于肾气的蒸化，肾阴、肾气之不足皆可引起水液代谢的失调，如阴虚而相火偏旺，龙雷之火升腾，水热相搏，亦可见到黄腻之苔，法当以滋阴补肾为治。
例：马XX，女，35岁，家属。1983年4月13日就诊。
患者自觉头晕，头部烘热多年，每以夏月或午后加重，伴有腰酸，腰痛，自诉午后“阴烧”，但体温不高，口干不欲饮，二便如常，素有下肢膝关节痛疼史，诊得右脉弦细而数，左脉细数，尺部弱，舌红，苔根部黄而厚腻。
证属肝肾阴亏，髄海不足，水不制火，虚火上扰故头晕、头热。午后及夏日为盛阳之时，阴虚之体，盛阳加之，故症状加重；舌苔黄腻者，知有湿热内蕴，治以滋肾养阴为主，兼清相火，但当不碍于湿，用左归饮加减。
方用：熟地炭24克，山芋12克，当归15克，杞果15克，寄生15克，白芍12克，杜仲12克，黄精30克，川芎6克，女贞子30克。黄柏3克。小黑豆为引。
服药六剂后，诸症均明显减轻，黄腻之苔渐退，
此外，阴阳俱虚治以地黄饮子之风痱证，亦常见到黄腻之苔，临床屡见。
总之，黄腻苔的形成，多由湿热化生，然湿有外湿、内湿之分，热有真假虚实之剖，临床所见，首当分辨。笔者认为：黄腻苔的出现，多与人体水液代谢障碍有关，多责之于肺、脾、肾、三焦、膀胱气化功能的失调，或因于外邪的郁闭，或因脏腑功能的失调、气机不利、津液内停，或因脏腑虚损，气化无权而成，临证自当慎审明晰、辨证求因，穷本极源，方可切中病情，不可概以清热利湿为治，而犯虚虚实实之戒。
苔现黄色，临床常见者有三：首先是由于脾胃的病变。《临症验舌法》说：“舌见黄色，脾胃病也，不拘所见何症，但看黄而坚敛苍老者，脾胃两经邪气盛也。”前人言舌诊，往往舌与苔混称，实际舌质色黄者甚少，苔色红者绝无，这里所谓“舌见黄色”，实为苔的黄色，而非舌色，所以《伤寒指掌》径称“黄胎胃经”。其次主里证。《伤寒指掌》说：“白胎主表，黄胎主里，太阳主表，阳明主里，故黄胎专主阳明里症而言。辨证之法，但看舌胎带一分白，病亦带一分表，必纯黄无白，邪方离表而入里。”再次主热证。《舌鉴辨正》说：“黄苔舌，表里实热证有之，表里虚寒证则无。黄苔见于全舌，为脏腑俱热，见于某经，即某经之热，表里证均如此辨，乃不易之理也。”凡风、火、暑、燥诸邪在表，都可以出现黄苔，但—般都是薄而不厚，因此说，黄苔主里，是基本的，但不能像《舌鉴辨正》》所说的表证不见黄苔。
01
淡黄苔
【舌象及成因】苔薄白中而带有浅黄色，是为淡黄。往往是由薄白苔转变而来，证明病变已开始有由寒化热，由表入里。《伤寒论本旨》说：“凡现黄苔浮薄色淡者，其热在肺，尚未入胃。”肺，指肺气所主的卫分而言，即是病犹在表；胃，代表里证。如表证的恶寒、发热、自汗等，便属于肺卫的症状。因此苔色淡黄，常为风热在表，或风寒在表化热的反映。若苔色淡黄而较厚，并见脘闷不畅的，常为邪入胸脘，热中夹湿，气滞不宣所致。
【主病】风热在表或风寒化热；胸脘湿热。
【治法】辛凉解表；宣湿透表。
02
黄滑苔
【舌象及成因】苔呈正黄色而略厚，颗粒分明，湿润光滑，常见于热邪入里的初期。《温热论》说：“黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，犹可清热透表。”另有一种黄滑苔，其黄而润滑，好像涂抹一层鸡子黄似的，又叫作水黄苔，每见于湿温病，或温热病而兼有水饮的患者。他如在黄疸病中，也有见这种黄滑苔的，同样是为湿热熏蒸所致。
【主病】热邪入里初期；湿温病；黄疸。
【治法】清热透表；清温化湿；渗利湿热。
03
黄浊苔
【舌象及成因】苔色深黄，颗粒不清，垢浊胶结，浑成一片，是为黄浊苔。多见于湿热秽浊内盛的患者。《察色辨证新法》说：“老黄色，厚腐堆起，此胃中腐浊之气上达之候。”在临床上有以下两种情况的分辨：①苔黄浊而不甚厚，苔面略呈光滑的，为邪热散漫，尚未积聚之征。②苔黄浊，有如土碱粉铺在舌上，色黄暗而厚的，是湿热秽浊之邪已与肠中陈腐宿垢相结的表现。
【主病】湿热秽浊之邪内盛。
【治法】芳香化浊、辛开苦降。
04
黄黏腻苔
【舌象及成因】苔色黄而黏腻，颗粒紧密胶黏，有如黄色粉末调涂舌上，主邪热与痰涎湿浊交结为患。《察舌辨证新法》说：“黄如蜡敷舌上，湿温痰滞之候，故苔无孔而腻。”如果黄色深，黏腻程度极稠厚的，是热重于湿，痰涎之邪亦甚；如果黄色浅，黏腻程度较稀薄的，是湿重于热，痰涎之邪亦轻。
【主病】湿热痰涎交结为患。
【治法】清热化湿祛痰。
05
黄干苔
【舌象及成因】苔色黄，干而少津，总属邪热伤津的病变。临证出现这种苔，有两种情况应当分辨：一种是见于疾病的初期，苔由白转黄，由润而干，这是外邪化热，初入于里，邪热伤津的现象。一种是见于疾病的后期，苔由厚而薄，色由深而浅，这是邪热虽退，津犹未生的反映。这两种黄干苔，都是比较薄的。至于苔干色黄，满舌厚积，则为实热里证无疑。正如《舌鉴辨正》所说：“黄干舌，全舌干黄，脏腑均大热，有病皆属里证，不论伤寒杂病，见此舌即为实热。”
【主病】邪热传里；热退津伤；实热里证。
【治法】泄热清里；甘寒生津；苦寒攻下。
06
根黄尖白苔
【舌象及成因】舌尖部苔薄而白，中部以至后半部苔为黄色而较厚；所呈黄色部分，一般都是由白而变黄，由薄而变厚的，为表邪逐渐化热入里之征。《伤寒舌鉴》说：“舌尖白根黄，乃表邪少而里邪多也。”临床所见，表邪未全入里而见到这种舌象时，一般苔不甚干，犹带几分润泽；如果苔已干而无津，又毫不见恶寒等表证，仍应诊为里热证。
【主病】表邪化热入里。
【治法】辛凉透表，清里泻热。
07
尖黄根白苔
【舌象及成因】舌中及根部均为薄白色苔，惟舌尖则呈黄色，为热在上焦之征。但《伤寒舌鉴》《医略六书舌鉴图》《舌鉴辨正》等书均认为见此苔是“少阳经传阳明腑病”。据我们临床实践，没有得到验证。热盛于上的多见此苔。
【主病】热在上焦。
【治法】清解热邪。
08
双黄苔
【舌象及成因】舌的两旁各呈一长条形的黄色苔，其余都是薄白苔，是为双黄苔。外感病而见此苔，是表邪入里，表犹未罢之候；杂病而见此苔，是邪热聚于肠胃，肠胃不和之征。而《舌胎统志》则谓：“白胎两傍黄色，嫩者主寒湿，老者主温热。”是于临床辨证时，尤当注意黄色的深浅，而确认其病变之所在。
【主病】表邪入里，表犹未罢；热聚胃肠。
【治法】清热透表；清涤胃肠。
09
半黄半白苔
【舌象及成因】舌苔纵分两色，一边苔色白，一边苔色黄，无论黄色的深浅，或苔的厚薄，多为邪热郁于肝胆之候。
【主病】肝胆郁热。
【治法】清泻肝胆。
在临床病例中，笔者多年所见凡浊毒内蕴者黄厚腻苔最为常见。一般认为黄厚腻苔多与湿热或痰热内蕴、食积化腐、外感暑热、湿温等相关，经清热利湿、祛痰消积等药物治疗，黄厚腻苔即会很快消退。清·刘恒瑞《察舌辨症新法》记载：“正黄色，为胃土正色，为温病始传之候。其为湿温、温热不能上蒸而化为津液者......牙黄无孔，谓之腻苔，中焦有痰也。若浓腻为阳气被阴邪所抑，必有湿浊、痰饮、食积、瘀血、顽痰为病，宜宣化。”但有的黄厚腻苔则顽固不退、经久难消，或者用药稍有减轻而停药后加重。
李佃贵教授重视宏观与微观相结合，倡导“衷中参西”“中体西用”。主张在中医望、闻、问、切四诊合参的基础上，将胃镜、病理作为中医望诊的延伸，才能更准确地抓住疾病的本质，取得满意疗效。认为顽固性黄厚腻苔的本质是浊毒内蕴，湿热中阻。以浊毒立论防治慢性萎缩性胃炎伴肠化生和异型增生等胃癌前病变，取得了突破性进展，使部分患者肠化生和异型增生减轻或消失，使胃癌的药物预防成为可能。笔者有幸跟诊李佃贵教授学习，受益匪浅。现将其治疗顽固性黄厚腻苔的经验总结如下：
浊毒致病特点
李佃贵教授认为浊毒为病，常与痰、湿、瘀、毒并存。浊毒较之湿邪，更为黏腻滞涩，重浊稠厚。因此，病势更为缠绵难愈，多久久不能尽除。较之痰邪，浊毒变化多端，可侵及全身多个脏腑、四肢百骸，同时又会随体质及环境因素寒化、热化，从而出现种种变局。浊毒的存在可导致痰、瘀、毒等病理产物的产生，相兼为病，加重病情。浊毒困扰清阳、阻滞气机，可以导致津液停聚，加重痰浊；浊毒胶结，阻碍气血运行，更可加重气血瘀滞。浊毒伤人正气，蕴结成毒，或化热生毒，更可耗血动血、败坏脏腑。四者相兼，元气日衰，则病归难治。
浊毒侵及人体，留滞于脏腑经络，病久不去，容易生变。浊毒循人体经络体系，由表入里，由局部至全身，致人体细胞、组织和器官的浊化、浊变，即形态结构发生改变，包括西医病理学中的肥大、增生、萎缩、化生和癌变，以及炎症、变性、凋亡和坏死等变化，其结果是毒害细胞、组织和器官，使之代谢和机能失常，乃至机能衰竭。
李佃贵教授浊毒理论的提出，为癌前病变乃至肿瘤的中医诊疗，开辟了一条新的途径。
浊毒与舌、脉关系
临床上浊毒证患者以黄腻苔多见，但因感受浊毒的轻重不同而有所差别。以湿浊之邪为主者，舌苔腻、薄腻、厚腻，或黄或白或黄白相间；浊毒并重者，舌苔多为黄厚而腻；以热毒为主者，舌苔黄而微腻，或黑或中根部黄腻。并根据黄腻苔分布在舌部位的不同，来区分浊毒致病的脏腑。如舌两侧黄腻苔属浊毒在肝胆、舌中部黄腻苔属浊毒在脾胃等等。外感病变时，亦可根据黄腻苔所在舌尖、舌中部、舌根部的不同来区分浊毒在上焦、中焦、下焦。
浊毒证患者滑数脉常见，尤以右关脉滑数突出。临床以滑数、弦滑、弦细滑、细滑多见。浊重毒轻者，脉多濡缓；浊毒并重者，脉多濡数；毒重浊轻者，脉多滑数。
浊毒内蕴、湿热中阻的临床表现
主症：胃脘痞胀或疼痛，痛有定处拒按，胃灼热反酸，大便臭秽，黏腻不爽，排出不畅，小便混浊。
兼次症：或头晕目眩，胁有痞块，恶心腹胀，或寒热往来，身目发黄，或面色晦暗，口苦口臭口干，身重肢倦，或恶心干呕，入食即吐。舌质红或黯红，苔黄厚腻或薄黄，脉弦数或弦滑。
浊毒内蕴、湿热中阻的治疗原则
李佃贵教授认为湿为浊之源，浊为湿之甚；热乃毒之渐，毒乃热之极。徒解其毒浊难去，徒化其浊则毒愈甚。叶天士治疗湿热，“或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”，采用湿热分消论治疗效显著。受其启发，李佃贵教授针对浊毒内蕴、湿热中阻的顽固性黄厚腻苔，制定化浊解毒方，以化浊解毒、清热利湿。再“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。
李佃贵教授化浊解毒方由二部分组成。一方面芳香以化浊，另一方面苦寒以解毒。
化浊解毒方的基本药物组成：茵陈15g，黄芩12g，黄连12g，白花蛇舌草15g，半边莲15g，半枝莲15g，藿香9g，佩兰9g，板兰根15g，绞股蓝15g，苦参10g。
芳香以化浊：化浊药物组成由雷氏芳香化浊方演变而来，经李佃贵教授加减后，对舌苔厚腻型浊毒内蕴者疗效显著。雷氏《时病论》“治五月霉湿并治秽浊之气......非香燥之剂不能破也。当用芳香化浊法，俾其气机开畅，则上中之邪不散而自解也。”李佃贵教授以藿香、佩兰芳香化浊，加减配伍半夏、僵蚕等破痰祛湿；陈皮、木香等温燥化湿；香附、大腹皮等宽胸腹；厚朴、莱菔子等畅脾胃，使上中气机宽畅，给湿浊以动力，使湿浊畅出；再配以荷叶升清，令清升则浊自降。如是用药，微苦微辛，平淡芳香，有轻清流动，宣展气机，芳香化浊之妙。
苦寒以解毒：毒由热生，变由毒起，毒不除，变必生，故治以清热解毒。清热解毒李佃贵教授常用茵陈、黄芩、黄连、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、苦参、板兰根、绞骨蓝等药物，浊毒重者酌加全虫、蜈蚣、土鳖虫、水蛭等药物攻毒解毒。
李佃贵教授常说：“辨证要审慎，要建立中医辨证思维。不是简单的一是一、二是二，要动态地看问题，整体地看问题，辨证地看问题。”虽然舌苔与中焦的关系最为密切，但辨证之时仍需结合患者舌质、脉象、症状，四诊合参。然以黄腻苔论治浊毒，仍是给基层医疗工作者及患者提供了简单、有效、直观的观察病程发展状态的方法。
黄厚腻苔，临床最为常见。有的黄厚腻苔，稍用清热利湿之法，即可消退。有的则顽固不退，经久难消。分析其原因，临床除应辨明黄腻苔主湿热或痰热的属性外，还应分辨其病在胃还是在肺，属于何脏何腑，确定病位在上还是在下，针对湿热的特点，采用不同的分消走泄治法。另一方面，黄腻苔不一定主湿热，还蕴藏复杂的病机，如寒湿困脾、寒痰留饮、脾肾阳虚、阴虚挟湿均可见到。因此，从临床实践出发，对黄腻苔的病机和辨证规律进行探讨，可极大地提高临床辨证水平。
1 湿热胶结
湿热之邪可侵犯上、中、下三焦为患。湿热在上，郁结咽喉，常见咽喉肿痛，咳嗽痰黄，咳吐不利，舌红，苔黄厚而腻。治宜清热化湿，宣肺利咽。方选《温病条辨》上焦宣痹汤加减，药用：郁金、射干、枇杷叶、淡豆豉、通草。
湿热蕴结中焦，胶结难解，常见纳呆食少，呕恶腹胀，脘痞身重，舌苔黄而厚腻，舌质红。治宜清热利湿，和胃降逆。方选王氏连朴饮，药用：黄连、厚朴、石菖蒲、半夏、淡豆豉、栀子。
湿热下注，常见少腹胀满，尿急尿黄，便溏不爽，苔根黄厚而腻。治宜清热除湿，利尿通淋。方选程氏萆薢分清饮，药用：萆薢、白术、车前子、茯苓、石菖蒲、黄柏、莲子心、丹参。若湿热弥漫三焦，则清热利湿，用《温病条辨》杏仁滑石汤加减。
案1 幸某，男，51岁。舌苔黄厚腻已十多年，前后已服过几十剂中药，时有消退，随即又起，反复难消。就诊时见形体消瘦，咽喉有痰，咯之不出，脘痞腹胀，身倦乏力，小便黄，脉细缓。自诉饮少量白酒舌苔当晚可暂时消退，次晨如故。诊断为湿热蕴结三焦，用杏仁滑石汤分消走泄，清热利湿。药用：黄连6g，杏仁、通草、陈皮各10g，郁金、半夏、厚朴、黄芩各15g，滑石30g，石菖蒲6g，藿香、佩兰各15g。服药12剂，舌苔减半，诸症减轻。坚持续服10余剂，咽喉、胃肠症状完全好转，舌苔正常，未再复发。
2 寒湿困脾
湿郁脾阳，寒湿内停，阴寒内盛，虚阳上浮，常见舌质淡白胖嫩，舌苔淡黄厚腻而滑，或为灰黑厚滑之苔。可伴口淡不渴，脘痞腹胀，形寒肢冷，尿清便溏等症。此乃寒湿，不同脾虚。若投温中补虚之剂，内含甘缓之品，有碍脾阳，不利祛湿。务必选用苦辛淡渗三法，辛以开之，苦以燥之，给湿邪以出路。遵叶天士“通阳不在温，而在利小便”之旨，用《温病条辨》半苓汤。方中半夏、厚朴苦温辛通，茯苓、通草淡渗利湿，少佐黄连，不用清解，取苦能燥湿之意，加入神曲、山楂和中导滞以升降脾胃。全方不备大辛大热之品，貌似平淡无奇，实有非凡之功。
案2 张某，女，37岁。6年多来舌面上满口淡黄厚腻苔，经久不退，伴见胃脘胀满、隐痛，饮食少思，喜热食，兼嗳气泛酸，头昏沉闷，困倦思睡，肠鸣腹泄等症。平素常服黄连素，曾用健脾益气、温中散寒等中药治疗，均未获效。辨证为湿郁脾阳，用苦辛淡泄之半苓汤治之。药用：半夏、茯苓、厚朴、神曲、麦芽、山楂各15g，通草10g，黄连6g，服6剂后，脘腹胀满减轻，大便成形，舌苔消退大半。继后用加减正气散，调理脾胃升降，药用:藿香、陈皮、大腹皮各10g，茵陈、厚朴、茯苓、神曲、麦芽、山楂各15g，又服6剂，诸证悉减，多年之厚苔消退。邪气已去，再用东垣调中益气汤扶正健脾，巩固疗效，终获痊愈。
3 寒痰留饮
多应表现为咳逆气喘，吐大量色白清稀泡沫痰，舌苔白厚腻或白滑，舌质淡白胖嫩。不过，临床上亦可因寒痰留饮内停，阴寒偏盛，虚阳上浮，浮阳煎熬，痰液变得略带黄稠，舌质仍淡白胖嫩，舌苔却变得黄厚滑腻，甚至舌苔干燥，口渴思饮，常兼形寒肢冷，面色淡白，小便清长等寒象。此时，病机为阳虚寒盛，治宜温痰化饮。方选苓桂术甘汤加减。
案3 王某，男，63岁。反复发作性慢支、肺气肿10多年，此次旧病复发已月余，症见咳嗽、气喘、心悸，咳吐大量白色稠黏痰，口干渴，频频饮水，水量不多，且喜热饮，舌质红，舌苔黄厚腻，脉弦滑数。因见痰稠、舌红苔黄、脉滑数，均诊断为痰饮化热，已用过大量清热化痰、泻肺降逆的中药，病情毫无减轻。复诊时根据治疗反馈的信息，并分析有渴喜热饮、面色淡白、小便清长等典型寒象，诊断为寒饮内停。断然停止使用任何清热化痰药，改用温化寒痰的苓甘五味姜辛半夏杏仁汤治疗。药用：干姜、细辛、甘草各6g，杏仁、五味子各10g，桂枝、半夏、茯苓、白芥子、苏子、附片（先煎）各15g。初服4剂，病人自我感觉较好，口渴略有减轻，但黄苔颜色尚无改变。效不更方，续服前方8剂，咳喘大减，口渴已除，黄厚腻苔完全消退，舌质淡红，病情得到控制。
4 脾肾阳虚
素有寒湿，失于温燥，寒湿愈困，阳气愈伤，或过服阴柔苦寒之品损伤阳气，阳气虚惫，无力蒸腾，新苔不生，原有厚苔不去，久浮舌面；阴寒内盛，虚阳上浮，虚火煎熬，则舌苔黄腻。此时虽有寒湿之邪，但以阳虚为主，温中燥湿之法已不奏效，应改用温中补虚之剂。方选《温病条辨》附子理中汤去甘草加广皮厚朴汤施治，亦可用四神丸、双补汤温补脾肾。
案4 房某，女，62岁。患慢性胃肠炎20多年，胃脘胀满疼痛，食后尤甚，饭后必须卧床休息半小时（胃下垂），不能吃生冷瓜果，大便溏稀，黎明前腹痛则泻，四肢逆冷，脉象微细，但舌质红，舌苔黄厚腻。患者已服大量抗菌素清热消炎，中医也因其舌红苔黄腻而用过大剂苦寒泻火药物，病情日益加重。就诊时根据一派虚寒病史，认为黄厚腻苔、舌红是因脾肾阳虚，虚火上浮所致，故立温补脾肾之法，选砂半理中汤合四神丸加减。药用：红人参、广木香、砂仁各10g，白术、干姜、半夏、补骨脂、肉苁蓉（煨）各15g，鹿角霜、附片（先煎）、桂枝各30g，吴茱萸、甘草各6g。服红人参数斤，附片最大剂量每次60g，治疗1年余，黄腻苔彻底消退，胃下垂、五更泄等病已得好转。
5 阴虚挟湿
湿热久蕴，化燥伤阴，或寒湿内停，过服温燥，耗伤阴液，阴亏失濡，新苔难生，湿邪残留，旧苔浮罩舌面，故可表现为黄厚腻干苔。此苔最易误诊，徒用燥湿之剂，更耗真阴，治宜养阴清热除湿。初用养胃生津之法，如沙参麦冬汤、叶氏养胃汤之类。若治之无效，累及肝肾，可用滋阴补肾之法，方选知柏地黄汤加减。使阴生液复，舌苔滋生有源，厚腻之苔脱落消退。
案5 唐某，男，54岁。舌苔黄厚腻，胃脘胀满4年余，胃镜检査诊断为“萎缩性胃炎伴肠腺化生”。现见舌质黯红，舌苔黄厚腻，中部有两处舌苔剥落，自觉胃脘胀满，嗳气食减，口干苦，精神不振，身体消瘦，大便时干时稀，小便黄，嗜好烟酒辛辣。前医已按运脾除湿、燥湿和中、苦辛通降、温中散寒、活血化瘀等方法施治，均未见效。初辨证为脾胃阴虚，用养胃生津之法治疗，药用：百合30g，麦门冬、丹参、薏苡仁、谷芽各15g，石斛、台乌药、厚朴花各10g，砂仁6g。共服6剂，口干，腹满痛减轻，但舌苔仍然如故。后用人参乌梅汤加减治疗，效果仍不明显。考虑病久涉及肝肾，用加减复脉汤滋肾养肝，药用：麦门冬、火麻仁各15g，白芍、何首乌、乌梅各10g，知母、红人参各6g。连服6剂，饮食正常，舌苔逐渐化退，后以参苓白术散调理巩固，前后经过月余治疗，黄厚腻苔完全消退，诸症好转。
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