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本文来源于XTREME®️脊柱学校关于下背痛中的椎间盘源性疼痛的知识线下分享，线上由SPTA执业物理治疗师朱振宇在其公众号-晌午的猪发表分享。后续脊柱相关的系列知识分享可在本文结尾关注作者与脊柱学校获得。
前言
2023/4/09
今天主题说到腰痛，大家可能都有一些经历体会，常见的比如说工作劳累后出现的腰酸背痛；又或者是因为腰痛去医院检查但又找不到确切的病因，同时医生结合病情诊断来看又没有那么严重；这时候你能接受到的建议大概率是休息、吃药还有针灸/推拿这些常规手段。
这可能对你的症状短期有效也可能无效从而导致病情反复发展成慢性下腰痛，这就会让有症状的小伙伴很困扰了，难道真的就这样无法改变了吗？那么今天我为大家带来常见的腰背痛中的腰椎椎间盘源性疼痛（RDP）的病因以及如何进行干预。
一分钟了解RDP
2023/4/9
椎间盘源性疼痛（RDP）主要是由于椎间盘受到创伤或者退化，导致在髓核中会有很多炎症因子从而引起疼痛。
通常是无根性的轴性腰痛即无神经症状的伴或不伴下肢牵涉非特异性腰痛。在下腰痛指南中用ICD与ICF把RDP分类可以有：急/慢性的下背痛伴随活动度不足/腰椎失稳/牵涉性痛
病因机制：骨形态发生蛋白引起的椎间盘退行性变化，但这种变化可以有很多原因导致，而椎间盘的退化也有许多表现形式，因此对于椎间盘源性疼痛的病因跟其他非特异性腰痛一样可能与很多因素有关但是没有明确的病因。
（注：骨形态发生蛋白BMP：是一组生长因子，用于协调整个身体的组织结构，可用于治疗多种脊柱相关疾病如骨不连，但过度激活也会导致身体过度调节诱发疾病例如过度激活食管容易引起的食管腺癌。）
如何诊断RDP
2022/4/9
鉴于RDP的病因机制，我们知道了目前诊断椎间盘源性疼痛的单一测试是不可能的，对于椎间盘源性疼痛的诊断通常我们结合患者病史，体格检查和影像学进行与其他脊柱特异性疾病以及神经根性疾病的鉴别来获得诊断。
患者可能出现的相关症状
一、方向偏好 患者通常会描述有一个什么样的体位能够缓解疼痛，相对舒服。
二. 久坐（>60 分钟）会加重症状
三. 举重时症状加重
四. 前屈弯腰时症状加重
五. 坐立加重症状
六. 咳嗽/打喷嚏会加重症状
七. 从事繁重体力劳动的工作经历
八. 与屈曲/旋转和/或压缩负荷相关的损伤机制
九. 第二天早上或受伤后第二天症状更严重
例如通过了解患者病史：
通常患者会描述活动/久坐后的疼痛加重，但他无法描述任何使疼痛加重的特定姿势，疼痛可能表现为单侧或者双侧。他否认近期有任何发烧、盗汗或体重减轻的病史。他报告肠道和膀胱功能正常，通常否认症状辐射到他的臀部或腿部，但慢性RDP的患者可能会有臀部与腿部的症状。
体格检查
查体时，患者下肢力量没有受影响，神经感觉和反射检查正常如神经检查中的直腿抬高阴性。可能查体会发现腰椎前屈引起下背部疼痛。在向前弯腰时能够触摸到膝盖，但由于疼痛无法触摸到脚趾。
通过摆位疗法可能会减轻患者疼痛，这是腰椎椎间盘源性疼痛诊断的另一个重要机制-髓核迁移：如重复运动和持续定位，可引起近端运动并可结束远端症状。疼痛和异常移位的髓核减少或迁移到腰椎间盘中更中央的位置引起的，从而减少疼痛。这也是区分可减轻与不可减轻RDP的重要诊断依据。（关于摆位疗法的介绍大家可以观看这篇文章对90%腰痛有效的麦肯基疗法）
下肢神经测试以直腿抬高为例。一般我们选择先从患者健侧开始，动作上选择激惹程度较低的动作避免激惹症状过大影响后续其他评估的准确性。
单侧直腿抬高：患者仰卧，下肢内旋内收膝伸直摆至中立位先从健侧腿开始屈髋直膝抬高，再从患侧屈髋直膝抬高。若发生疼痛并且疼痛在背部可能是椎间盘突出压迫到了脊髓。若是疼痛主要发生在腿部，则可能是外周神经的压迫。一般来讲0-35度一般是下肢外周神经被拉紧，35度-70度是坐骨神经根的压力，70度之后压力就不在神经上了，疼痛可能是来自关节。但这里讲的只是一般人，对于下肢活动度好的人来讲，比如体操或者芭蕾运动人群可能到110-120度都不会产生阳性症状。
由于直腿抬高细节内容相对较多，这里只是粗略的讲述了直腿抬高的神经测试，如果您通过以上简单测试有相关疼痛还请寻求医生或者物理治疗师等专业人士的帮助。
影像学检查
X光作为评估椎间盘源性腰痛的最佳初步研究。可以评估腰椎正常的退化过程。
西蒙斯等人发表了一篇论文腰痛患者的放射学评估中，确定了腰痛患者在初次就诊时需要进行 X 光检查的标准。一般来说，如果出现以下情况，腰痛患者无需进行 X 光检查：
1) 这是患者的第一次发作
2) 症状出现时间少于 7 周
3) 患者未接受任何治疗
4) 腰背痛的症状正在改变
CT造影能找出异常的椎间盘形态，并且要能有一致的疼痛反应，但是CT造影会加速椎间盘退化
MRI通常显示没有明显的椎间盘狭窄或者突出的退化表现。
X（左图）：图为RDP患者进行的腰椎全椎间盘置换术 (TDR)
MRI（右图）：患者孤立性腰痛 2 年就诊，矢状位 T2加权 MR 图像如图所示。他的神经系统检查正常。
总结
通过前面的病因机制我们知道如同大多数腰痛一样，腰椎椎间盘源性疼痛的诊断是相对有挑战的，单纯靠影像学诊断出结构性的变化也不能拿来预测出孤立的相关腰椎症状。重点是需要结合病史以及体格检查能够区别出神经牵涉性的腰痛疾病，以及其他脊柱相关疾病。
RDP的手术&物理治疗
对于接受手术的患者来讲，通常是腰椎间盘融合术以及腰椎全椎间盘置换术；但两者都在手术指征上存有争议，但是大多数人认为具有无病小关节的单节段椎间盘疾病是唯一真实的指征。
全盘置换术相对于融合术来讲术后2年内具有更好的恢复结果，相邻节段的疾病发生率也更低。但是容易发生持续性的背痛，主要是小关节以及假体的不稳定性造成的。微创手术在有效性这方面也有争议，仍待研究。
因此，对于腰椎间盘源性疼痛，多学科的物理治疗是首要选择，有研究表明与腰椎间盘切除融合术相比，接受认知和运动疗法治疗的患者短期（1 年）或长期（10 年）ODI 无统计学显着差异。
RDP的患者管理
患者管理上，脊柱学校根据ICD/ICF的相关分类去进行多学科的干预。急性或亚急性椎间盘损伤最初应进行保守治疗。这包括物理治疗，重点应该是减少疼痛，改善节段运动，改善机械故障并通过家庭锻炼计划改善患者的功能。
中医当中的针灸推拿等也被明确在慢性椎间盘源性坐骨神经痛短期内有助于缓解疼痛。炎症期之后，患者就可以在物理治疗师的监督下开始腰椎稳定计划→可参考慢性下腰痛（CLBP）的分类与协调性运动障碍的CLBP干预指南。综上，对于RDP这种非特异性腰痛可依据患者个体情况进行个性化的功能恢复管理。
参考文献&相关建议
2023/4/9
多学科的物理治疗是腰椎间盘源性疼痛的首要选择
机械负荷策略（MLS）摆位疗法代表-麦肯基
通过在家应用 MLS 对 RDP 进行自我管理（提供腰椎旋转、姿势教育、步行计划和腰椎中立位置的腰椎贴扎。）是 McKenzie 方法的重要组成部分
在缓解慢性椎间盘源性坐骨神经痛引起的腿部疼痛症状方面，针灸的短期效果可能优于假针灸。
低强度激光治疗（LLLT）被证明是椎间盘源性腰椎神经根病常规物理疗法的有效辅助疗法。
对于慢性椎间盘源性坐骨神经痛，电针EA 比 中频电疗MFE 显示出更大的短期和长期益处，并且 EA 的效果优于 MFE。
火龙灸治疗DLBP疗效显着，有助于减轻腰痛症状，提高患者的生活质量。这可能与较低的血清 IL-6 和 TNF-α 表达水平有关。
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