位置性眩晕一定是“耳石症”吗？

“耳石症”家喻户晓，深入人心，发病率高，就诊率高，识别率高，神经科医生基本已经掌握了其要点，这里举例几个比较特殊的病例。

误诊误治案例分享

Case 1：男性，10岁，诊断耳石症，医生诊断治疗后，半年不能上学？

位置性眩晕，恶心、呕吐，翻身有症状，在初始医院被怀疑是“耳石症”，但是复位效果不好。

于是，询问病史，发现有过头痛史，就被诊断为“前庭性偏头痛”，给予预防性治疗，效果依然不好。

后来，就收入了蒋教授所在医院的病房，发现这个孩子“既不是耳石症，也不是前庭性偏头痛，是精神分裂症”。

比较明显的特点是，眼睛不是眼震，是“翻白眼”，怎么问出来的呢？

当时是外婆陪着孩子来的，一问才知道他妈妈患有精神分裂症，每次发作的时候，孩子就模仿，因此也造成了前面的误判。

所以呢，病史询问很重要。所幸的是，最后，孩子在抗精神病治疗后恢复正常了。

Case 2：女性，40岁，先诊断“耳石症”休假治疗一个月，再诊断“前庭性偏头痛”，又治疗一个月，导致请假2个月？

这位女性是一位医生，最后的结果是，由于全勤不满，无法晋升。

Case 3：女性，30岁

第一天就诊，前庭功能检查，报告眼震+，“耳石症”，治疗“复位”；

第二天就诊，前庭功能检查，报告眼震-，治疗“复位”巩固；

第三天就诊，前庭功能检查，报告眼震+，“耳石症”复发，治疗“复位”；

第四天就诊，前庭功能检查，报告眼震-，治疗“复位”巩固；

第五天就诊，前庭功能检查，报告眼震-，再治疗“复位”巩固。

连着五天的复位治疗让患者非常焦虑，一听“复位”治疗就吓得哆嗦不能走，我们不禁想问，这真的是“耳石症”吗？

最后发现，确实不是“耳石症”，是“前庭性偏头痛”，给予药物治疗后，恢复正常生活状态。

通过这3个案例，我们想问，诊断标准和指南我们都知道，为什么还是会出现这种情况，其实就是因为诊断与治疗脱节。

蒋子栋教授还提及这么一个现象。

就算不是神经科医生，也不是耳鼻喉科，甚至眼科医生或者其他科室的医生也会看“耳石症”，一看位置性眩晕，就让交钱找技术员，复位仪器，说：“90%效果好，10%效果不好，回家吃药康复训练”。

实际上，患者可能是“前庭性偏头痛”。

基层医院误诊率高

当然，对“耳石症”与“前庭性偏头痛”的鉴别，其实不仅在基层医院，在顶级的医院也出过问题。

但是，据苏黎世大学近期报道，951例从基层转诊的患者，在三甲医院中最终确诊为耳石症占比为25.1%（＜65岁）、37.6%（≥65岁），前庭性偏头痛占比为20.2%。

基层医生诊出率耳石症占比为12.7%（＜65岁）、20.7%（≥65岁），前庭性偏头痛占比1.8%，后者疾病诊出率明显偏低。

提示基层医生针对前庭性偏头痛和耳石症的专业知识和诊断能力有限，应该普及和加强培训。

造成这一情况的原因，主要是因为前庭性偏头痛的特点是临床表现和体征具有多样性，部分患者偏头痛与前庭症状不同步，约30%前庭性偏头痛患者会出现孤立性的发作性眩晕/头晕和眼震，此时极易与部分非典型耳石症混淆。

目前，临床上部分反复复位治疗无效拟诊为顽固性耳石症的患者最终发现是前庭性偏头痛。

针对这一情况，国内、外诊疗标准中强调两者需要仔细鉴别。近年来，国内、外前庭学领域的研究取得了飞速的进展，只有充分掌握不断更新的知识点，才能正确理解和执行相关疾病的新诊断标准和新实践指南，因此，需要在多个维度平面对耳石症和前庭性偏头痛精准鉴别。

更清晰的定义有效帮助鉴别诊断

既往定义：

●以往的惯性思维认为眩晕（vertigo）是外周性前庭疾病的特点，头晕（dizziness）大多和中枢或心因性疾病相关，引导着前庭疾病患者在耳鼻喉科和神经科之间的接诊的和转诊。

●头晕定义为人体定向功能障碍，眩晕定义为患者自身或外界环境旋转的感觉。

●头晕是眩晕、晕厥前期（pre-syncope）、头昏（light headedness）和平衡失调（disequilibrium）的总称，头晕包含眩晕。

新的定义：

●Barany协会颁布的前庭症状国际分类中，将平衡系统功能障碍出现的复杂症状分为头晕、眩晕、前庭-视觉症状（vestibule-visual symptoms）和姿势性症状（postural symptoms）四类。

●头晕定义为空间定向能力受损或功能失调的感觉，是一种没有运动的错觉。

●眩晕定义为一种运动的错觉，是没有自身运动时感到自身运动的感觉，包括旋转或不旋。

●头晕和眩晕不再是从属关系而是等位症状，患者的病程中可能同时出现头晕和眩晕。其各自又包含诱发性（tiggered）和自发性（spontancous）以及两个亚类别。

因此，当患者出现体位变化诱发头晕时，可能是前庭性偏头痛也可能是耳石症。在2015版耳石症诊断标准中，患者不仅可能出现眩晕，也可以出现头晕，应该避免以位置性头晕为表现的耳石症患者被漏诊。

 

熟知前庭性偏头痛

临床表现是鉴别诊断的关键

当部分耳石症和前庭性偏头痛患者出现相似的临床表现导致鉴别诊断困难时，前庭性偏头痛临床表现多样性是鉴别的关键。

耳石症的前庭症状单一，其特征性的头晕/眩晕是指头部运动到新的固定位置诱发的短暂的头晕/眩晕。

前庭性偏头痛的前庭症状具有多样性，主要症状包括：

（1）自发性头晕/眩晕，包括内部眩晕（自身运动错觉）及外部眩晕（对周围环境的视物旋转或漂浮感）；

（2）位置性诱发性头晕/眩晕；

（3）视觉诱发的头晕/眩晕，由复杂或较大运动性视觉刺激诱发；

（4）头部活动诱发的头晕/眩晕，在头部活动时发生，患者出现头动不耐受；

（5）头部活动诱发伴恶心的头晕，头晕的特点是感觉到空间定向受损。

我们可以发现，前庭性偏头痛前庭症状不仅有头晕还有眩晕，不仅有自发性症状还有诱发性症状。

写在最后

另外，2021年10月，蒋子栋教授在《中华医学杂志》发表了一篇文章——《应重视良性阵发性位置性眩晕与前庭性偏头痛的鉴别》，对两种疾病的鉴别不太熟悉的医生可以关注一下。

蒋子栋教授表示，期望广大医生在前庭疾病国际分类的框架下，依据Barany协会新颁布的眼震检查与分类；依据这两种疾病新的诊断标准进行甄别；弥补由于学科专业化导致的对二者认识的片面性；提高对包括这两种疾病在内的前庭疾病诊疗水平，以减少误诊误治。

本文整理自2021脑血管病北京论坛上北京协和医院蒋子栋教授的精彩讲座——《从耳石症复位技巧探讨其与前庭性偏头痛甄别》。

来源：医学界神经病学频道