李军杰教授：头痛的临床诊疗策略及鉴别诊断

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头痛是临床最常见的症状和主诉，是指各种原因使头部致痛组织受到刺激后产生的一种临床症状。通常是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。

头痛的主要病因有脑基底动脉环及主要分支的牵拉；颅内、外血管的扩张和痉挛；血管和颅内外结构的炎症；头皮和颈部肌肉持久的收缩使颅内压改变；情绪因素等。参与头痛的生化机制包括5-HT、去甲肾上腺素、缓激肽、酪氨酸、特殊食物（高热量、辛辣）及环境因素（冷热、噪音、拥挤压抑、异味）。

头痛的病因分类

1.血管性头痛（偏头痛、丛集性头痛）；

2.精神性头痛；

3.紧张性头痛；

4.颅内占位病变和高低颅压；

5.脑膜刺激性头痛；

6.中毒、代谢等系统性疾病导致的头痛；

7.颅内和颅外结构疾病；

8.外伤性头痛。

临床常见头痛类型和诊断

偏头痛

偏头痛是一种反复发作的血管性头痛，常伴恶心、呕吐，少数发作前有视觉、运动、感觉等先兆，并有家族史。16岁以上的成人中患病率为7.7%~18.7%，常见危险因素有强光、暴晒、寒冷、噪音、异味、精神因素、高热量食物、睡眠及口服避孕药等。

典型偏头痛

仅见于10%的偏头痛患者，头痛出现前约30 min出现先兆视觉症状：闪光、金星、城堡样光谱，表现为一侧眶上、眶后或额颞部钝痛，偶尔出现于顶枕部，以增强方式达顶峰，固定单侧占10%，双侧占56%，分为前驱期、先兆期（20~30 min）、发作期（1 h至数天）及发作后期。

典型偏头痛的诊断标准：

A.至少2次发作符合B~E；

B.完全可逆性视觉和/或感觉、语言症状，不伴无力；

C.同侧或双侧视觉症状：①包括阳性体征（闪烁光亮、点、线）或阴性体征（视力丧失），和/或单侧感觉症状；②包括阳性体征（麻木）和/或阴性体征；

D.至少下列二者之一：

• 至少一种症状持续大于5 min，和/或各种症状连续出现；

• 每种症状持续5~60 min；

E.先兆或先兆后60 min内出现头痛，符合无先兆偏头痛B~D；

F.不支持其他疾病。

无先兆偏头痛诊断标准：

A.至少5次发作符合B~E标准；

B.头痛持续4~72 h，每月发作少于15 d；

C.头痛至少符合下列2条：

• 单侧；
• 搏动性；
• 中到重度；
• 日常体力活动可加重或避免；

D.头痛期至少具备下列1项：

• 恶心和/或呕吐；
• 畏光；

E.除外其他原因。

眼肌麻痹型偏头痛

眼肌麻痹型偏头痛是反复发作的偏头痛症状，以眼眶和眼球后疼痛为主。每次疼痛数分钟或数小时后出现同侧眼球支配神经的麻痹，并可有瞳孔散大或眼睑下垂。

偏瘫型偏头痛

偏瘫型偏头痛发作时伴有肢体无力，多表现在上肢，少数患者伴发严重、持久和反复发生的偏瘫，伴发面瘫少见。

基底型偏头痛

有人认为基底型偏头痛是大脑后循环障碍或短暂性脑缺血发作造成，青春期女性多见，25%的患者有不同程度的意识障碍。

基底型偏头痛诊断标准：

A.至少2次发作符合B~E；

B.完全可逆性视觉和/或感觉、和/或语言症状，不伴无力；

C.下列至少2种症状完全恢复：构音障碍、眩晕、耳鸣、听力下降、复视、共济失调、意识水平下降、双眼颞侧和鼻侧同时出现视觉症状、双侧同时出现感觉症状；

D.在先兆或先兆60 min内出现头痛，符合无先兆偏头痛的B~E；

E.不支持其他疾病。

其他偏头痛类型

1.普通型偏头痛；

2.视网膜偏头痛；

3.偏头痛等位征；

4.慢性偏头痛；

5.偏头痛持续状态（大于72 h）。

丛集性头痛

丛集性头痛是一种少见却严重的原发性神经血管性头痛之一，多为急性起病的严重单侧头痛，累及单侧眼眶、眶上或颞部，伴同侧眼结膜充血、面部潮红、流泪、鼻塞等，每次发作持续约10 min，一般不超2 h。每天发作1~3次，次日几乎同一时刻复发。

脑血管性疾病的头痛

蛛网膜下腔出血

首先考虑急性发作的无热性头痛，突然发作的“刀劈样”“爆炸样”剧烈头痛，常指向动脉瘤破裂侧，放射向颈部。

未破裂的动脉瘤与颅内动静脉畸形

动脉瘤破裂前头痛少见，颅内动静脉畸形头痛部位常位于同侧眶、额部。动脉瘤进一步扩张可出现眼肌麻痹和对侧视野缺损、对侧肢体瘫痪，CTA、DSA检查可确诊。

缺血性卒中

脑血栓形成早期头痛少见，头痛发生时考虑：栓塞、夹层动脉瘤及炎性血管病。脑供血不足常引起搏动性的头痛，多伴头晕，可能继发于颅外动脉扩张，多数患者表现为晨重暮轻。基底动脉或颈动脉狭窄或闭塞的患者，半数以上有头痛表现，多局限于枕部、颈部和前额部。

颞动脉炎

头痛是颞动脉炎的主要表现，多位于颞部或眶周浅表痛，强烈的搏动性和持续性烧灼样痛。

半数以上患者伴发视力下降或丧失，全身症状明显，可通过活检确诊。

高血压性头痛

高血压性头痛为高血压的显著症状，疼痛部位多在枕部以及额部。以胀痛、跳痛、昏痛多见，低头或屏气用力后加剧，控制血压后缓解。

紧张型头痛

紧张型头痛是极为常见一种头痛，由头部与颈部肌肉持久的收缩导致。紧张型头痛的特点是双额部、颈枕部持续性钝痛，头部紧箍感、重压感，强度随活动逐渐加剧或整天维持不变，颈部肌肉不易松弛，有“虚枕”现象。

颈性头痛

颈椎慢性退行性病变中常见的头痛可能有4个原因：①颈部肌肉持久的收缩；②颈神经根损伤伴颈肌痉挛；③关节、椎间盘、椎体疾病压迫神经根；④椎基底动脉供血不足。颈性头痛的特点是头痛位于枕部和枕下部，具有牵拉痛、刺痛、钝痛，非搏动样疼痛，初为间歇性，后为持续性。常伴同侧上肢的麻木与疼痛，头位改变可以影响头痛与上肢痛的程度。

精神性头痛

精神性头痛常见原因是疼痛耐受性的阈值降低与肌肉紧张，常伴其他神经官能症状（失眠、注意力不集中、记忆力减退、头昏、烦躁），头痛程度加重常和患者的精神状态有关，日常生活和工作一般不受影响。

肿瘤性头痛

幕上肿瘤中1/3的头痛为首发症状，通常为间歇性钝痛，随肿瘤生长而变为持续性，咳嗽、喷嚏、屏气用力及俯首均可加重。

药源性反跳性头痛

治疗头痛的药物使用不当或长期服用均可引起药源性反跳性头痛，患者恐惧头痛或疗效不满意，自行加量或剂量波动造成。常用药物包括阿司匹林、扑热息痛，尤其是与咖啡因和鸦片制成的复方制剂。

其他常见类型头痛

其他常见类型的头痛有颅压改变、脑膜炎、头外伤、癫痫及系统性疾病（宿醉、贫血、心瓣膜病等）。

头痛疾病鉴别诊断的要点

1.头痛的发病形式和经过

• 突然发生的头痛（蛛网膜下腔出血、脑出血、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛等）；
• 数小时至数日内进展的急性发病（细菌性/病毒性脑脊髓膜炎、高血压性脑病、眼耳鼻喉齿科疾病等）；
• 在数周内进展的亚急性发病（结核性/真菌性脑脊髓膜炎、硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿、颞动脉炎等）；
• 在数月内逐渐加重的慢性发病（脑肿瘤等）；
• 长期反复发作（偏头痛、丛集性头痛、反复发作性紧张型头痛等）。

2.头痛的部位、性质和程度

头痛的部位：

• 一侧性（偏头痛、丛集性头痛）；
• 两侧性（紧张型头痛、蛛网膜下腔出血、脑膜炎、脑肿瘤）；
• 局限性（颞动脉炎、三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛、眼耳鼻喉齿科疾病）。
  
  

在性质和程度方面：

• 与脉搏同步的搏动性跳痛（偏头痛、丛集性头痛）；
• 非搏动性头痛（紧张型头痛）；
• 刀剜样或者锥刺样痛（丛集性头痛）；
• 从未经历过的剧烈疼痛（蛛网膜下腔出血）。

3.持续时间、频率和日内变化

头痛的持续时间：

• 瞬间（三叉/舌咽神经痛、枕大神经痛）；
• 持续数小时（偏头痛、丛集性头痛）；
• 持续数日（反复发作性紧张型头痛、脑膜炎）；
• 持续数月（脑肿瘤、慢性紧张型头痛）；
• 每日几乎定时反复发作（丛集性头痛）；
• 1个月2~3次发作（偏头痛）；
• 午后至夜间有加重倾向（紧张型头痛）；
• 清晨疼痛加重常被痛醒（脑肿瘤）。

4.先兆和伴随症状

• 先兆包括闪辉性暗点或者手脚的异常感觉等（先兆偏头痛）；

伴随症状包括：

• 一侧上肢或下肢的无力（偏瘫性偏头痛）；
• 与疼痛同时出现的结膜充血、流泪、流涕、额部出汗、颜面潮红等自主神经症状（丛集性头痛）；
• 发热（脑膜炎）；
• 呕吐、光或气味过敏（偏头痛）；
• 风湿性多发性肌痛或视力障碍（颞动脉炎）等。

5.诱发因素和加重因素

• 偏头痛的诱发因素包括月经、精神紧张、空腹等；
• 丛集性头痛常常因饮酒、服用硝酸甘油等血管扩张剂所诱发；
• 脑肿瘤等颅内压增高导致的头痛，咳嗽用力时疼痛加剧；
• 脑脊液漏或者分流术后引流过度所造成的低颅压症，在坐位或立位时头痛，而卧位时疼痛消失；
• 三叉舌咽神经痛，触及特定部位（触发点）时会诱发疼痛。

6.家族史和既往史

• 偏头痛有家族史者较多；
• 既往史要明确是否有头部外伤史、眼耳鼻喉齿科疾病、高血压以及代谢内分泌性疾病。

7.查体时的注意要点

• 在问诊基础上，进行一般体格检查和神经系统查体，一般体格检查要注意有无血压异常、发热、结膜充血、颞动脉的扩张迂曲、压痛、皮疹和浮肿等；
• 神经系统检查要注意脑膜刺激征和局灶体征的有无，必须做太阳穴压迫试验，并观察有无视乳头水肿。

神经影像学检查的一般原则

1.颅内异常可能性不大、检查不会影响治疗方案的头痛患者一般不做神经影像学检查。

2.下列患者需考虑神经影像学检查：

①头痛频率短期内迅速增加；

②有共济失调、局部麻木刺痛或其他局灶性神经系统体征病史；

③既往有睡眠中痛醒史。

3.没有上述情况并不意味着没有颅内异常或不需行神经影像学检查，医生应结合具体情况选择，如因担心头痛后果而焦虑抑郁者或医生怀疑其颅内异常者，可行神经影像学检查打消患者及医生的顾虑。

整理自：首都医科大学宣武医院李军杰教授学术报告

本文来源：神经时讯