一文读懂病毒性脑炎的诊断与治疗

患者男性，28岁，广东东莞人，因发热、头痛一周，精神异常2天，于9月8日入院。

患者于8月底出现咽痛、喷嚏伴轻度全身不适，9月1日开始低热、头痛，自服中成药无效，头痛渐重，体温升高达39℃，并出现恶心呕吐，9月6日起出现精神异常，表现为无故大笑，自言自语，时有错觉、幻觉，在当地医院予抗生素、镇痛退热剂及安定，均无效而转来院。病程中无肢体麻木，无大小便失禁等。

既往体健，无特殊病史，家族中无精神病患者，无外伤史、手术史及药物过敏史。

体检：T38.8℃，P92次/分，R20次/分，BP16/10kPa (120/75mnHg)，发育正常，营养中等，皮肤无出血点及瘀斑，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，肝脾未触及，脊柱、四肢无畸形。

神经系统检查：入院后检查患者神志呈模糊至儋妄状态，间有错觉及视幻觉，并有自言自语。双瞳孔等大等圆，直径3.5 mm，对光反射正常，眼底见双侧视乳头边界欠清，A:V 2:3，鼻唇沟对称，伸舌居中，舌肌无萎缩，四肢肌营养、肌张力正常，四肢肌力V级，全身感觉正常，四肢腱反射对称、活跃，双侧腹壁反射及提睾反射对称、减弱，右侧Chaddock 征(+)，左侧Babinski征（±)，颈略抵抗，颊胸距二横指，Kernig 征（±)，布氏征(-)。

实验室检查：

Hb 146g/L，RBC 4.5x1012/L，WBC 13.6×109/L，中性0.7，血小板206×109/L。

尿常规正常，肝、肾功能正常。

特殊检查：腰穿脑脊液压力2.2kPa，细胞总数108，蛋白45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物689 mmol/L。脑电图显示弥散性高波幅慢波，头颅CT结果正常。

  讨论

实习医生A：本例患者有如下特点：①青年男性；②亚急性起病；③有上呼吸道感染症状；④发热、头痛、呕吐；⑤精神异常、四肢轻瘫；⑥轻度脑膜剌激征。这些提示患者是中枢神经系统感染。

教师：这位同学归纳得不错，下面请大家按照神经科的临床思维方式对该病例展开讨论。

实习医生B：首先，应根据患者的临床表现，包括病人的症状、体征来确定病变的解剖位置，即定位诊断。结合到这个病例，患者四肢肌力均略差，而腱反射增高，病理征阳性，提示为双侧肢体中枢性瘫痪。结合其有意识障碍、精神异常又提示患者的额叶和/或颞叶均有病变，因此病变部位可以定在双恻大脑半球。

实习医生C：我不同意B同学的分析，我认为患者的双侧肢体中枢性瘫痪可能是高颈段脊髓病变造成。

教师：患者除了前述特点外，还有头痛、呕吐、视乳头水肿及轻度脑膜刺激征，这些均提示患者有颅内高压的情况存在，况且患者无感觉障碍平面，无大小便功能障碍，这些特点均支持病变部位在颅内，且广泛、弥散。

关于定性诊断，即确定病变的病理性质，你们有什么看法?

实习医生D：整个病程可以说是亚急性的过程，病前有上感的前驱症状，病程中一直伴随发热，是个感染性疾病。

实习医生E：我同意。脑脊液检查的结果，不但证实了颅内高压，而且说明中枢神经系统存在非细菌性感染。

教师：分析得很好。该病例的诊断应是病毒性脑炎，脑膜可能也有累及。病毒性脑炎，目前是指一些病毒侵犯中枢神经系统导致的各种急性脑炎，如流行性乙型脑炎、狂犬病毒性脑炎、腺病毒脑炎、肠道病毒脑炎、单纯疱疹病毒脑炎、带状疱疹病毒脑炎等等。另外还有一种慢性病毒感染的过程称慢病毒脑炎，不在今天讨论之列。

病毒性脑膜炎是由病毒引起的一种脑膜炎症，又称无菌性脑膜炎，可伴有脉络膜炎，而脑实质损害轻。多为散在发病，亦可呈地区性流行。不同病原其季节性亦不同。肠道病毒所致者多于夏末初秋，呈小流行；腮腺炎病毒所致者则多散发于春季；淋巴细胞脉络膜脑膜炎以冬季较多见，但单纯疱疹病毒脑膜炎无明显季节性。

起病多急骤，初起常表现为全身不适、寒战、倦怠、嗜睡或畏光等，患者体温常在37.8℃~40℃，伴项背疼痛肌痛。其头痛常在额或眶后部。检查可见颈项强直,克氏征及布氏征阳性，但不象细菌性脑膜炎那样严重。另外可见到皮疹。通常这些病毒不能进入脑部，但当保护屏障破坏或抵抗力降低时，它们可通过血行播散侵入中枢神经系统。由于很少为致死性，故病理改变不很清楚，推测主要改变为软脑膜–蛛网膜的充血，水肿及渗出，脑实质受累很轻。

有意识障碍、精神症状，而局灶体征不明显的患者，应注意与哪些疾病鉴别？

实习医生F：应与肝性昏迷、尿毒症、酒精中毒等鉴别，还应与精神病相鉴别。

教师：对，通过详细询问病史，了解起病过程，仔细体检，再结合有关的辅助检查如EEG、头颅CT、腰穿等，一般均可作出诊断。

急性病毒性脑炎的诊断，目前通常有以下五点：

①感染症状，如发热、全身不适、咽喉痛和肌痛等；

②局灶性或弥散性脑症状，可呈意识障碍（嗜睡、澹妄、昏迷等)，精神异常、抽搐、偏瘫、失语、强握、病理反射等；

③颅内高压症和脑膜刺激征；

④有的尚可出现中枢神经系统以外的原发部位的体征，如麻疹、水痘和腮腺炎等；

⑤血白细胞正常或增高；脑脊液压力正常或增高，白细胞增加，糖正常或略高，少数可降低，蛋白可轻度增高，少数病例的脑脊液可完全正常；

⑥脑电图呈弥散性异常（有些可局灶化)，头颅CT检查无占位性病变征象。

乙脑脊髓灰质炎、单纯疱疹病毒脑炎、ECHO病毒脑炎、Coxsackie病毒脑炎早期可以中性多核细胞为主，以后则为单核细胞为主。淋巴细胞脉络丛脑膜炎患者脑脊液中90%以上的白细胞为单核细胞。蛋白定量正常或稍高，一般不超过1.20g/L，糖定量正常或略高。但在单纯疱疹病毒、水痘病毒、带状疱疹病毒腮腺炎病毒以及某些Coxsackie病毒脑炎中，糖定量可降低。有些病毒性脑炎的脑脊液完全正常。其变化与病情并无平行关系。脑脊液病毒分离可以确诊或协助诊断。

下面谈谈病毒性脑炎的治疗原则，病毒性脑炎的治疗原则一般包括四个方面：

第一、抗病毒化学疗法，抗病毒药物实际作用较复杂，机制尚未完全阐明，疗效尚待进一步确定，目前试用的有碘苷（疱疹净)、阿糖胞苷、无环鸟苷、病毒唑等；

第二、免疫疗法，如干扰素、转移因子、肾上腺皮质激素。尤其是后者，尽管疗效不确切，仍有不少人主张早期、大剂量、短疗程使用；

第三、对症治疗，积极完善的对症处理，对于患者的存活及恢复至关重要，具体到本例患者，应予降温，镇静安定剂，患者已有颅高压的表现，应及时予以脱水降颅压，同时积极防治各种感染；

第四、中药治疗，中国传统医学在治疗病毒性脑炎方面积累了丰富的经验，取得一定的疗效，可试用清营汤、银翘散、大青叶、板兰根、羚羊角等，另外恢复期应抓紧针灸、理疗、体疗、高压氧等治疗，以促进神经功能恢复。

主要治疗包括对症及支持治疗、抗病毒药物治疗。

（一）对症及支持治疗

卧床休息，给予富含多种维生素饮食。发热、头痛可用退热镇痛药。有颅内压增高者用甘露醇等脱水剂。剧烈呕吐者应予静脉补液预防褥疮及继发感染。注意纠正水、电解质紊乱。干扰素及诱生剂如聚肌胞等能提高人体抵抗力，可试用。肾上腺皮质激素的应用长期以来存有争议，近年来许多临床报告认为肾上腺皮质激素治疗病毒性脑膜炎有效，能促进患者的恢复,预防和减轻脑水肿，降低颅内压。现多主张早期应用，尤以地塞米松静脉滴注的疗效最佳。

（二）抗生素

抗生素本身对病毒感染无效。但由于细菌性脑膜炎的病死率及致残率很高，尽快的清除CSF中的细菌和炎症细胞极为重要，故对于早期不能和细菌性脑膜炎相鉴别的病例，经验性地使用抗生素恰当而且必要。若有使用肾上腺皮质激素的必要，则必须加用抗生素。

（三）抗病毒制剂

针对单纯疱疹病毒、水痘病毒及巨细胞病毒已有有效的抗病毒制剂可以选用。对于有免疫功能缺损的患者，则有必要较长时间使用。可选用的药物有无环鸟苷(阿昔洛韦, acyclovir) 、valacyclovir及foscamnet。一些病情较重或免疫低下的患者，应酌情应用干扰素或丙种球蛋白。此外，一些具有抗病毒作用的中药,如抗病毒口服液也可应用。

文 | 医谷 二军大