如何预测无房颤的HFpEF患者未来卒中风险？

卒中是心力衰竭（心衰，HF）的严重并发症。既往研究报道，卒中通常发生在射血分数降低的心衰（HFrEF）患者中，甚至是无房颤患者。既往研究表明，包含卒中病史、胰岛素治疗的糖尿病、基线NT-proBNP水平的风险预测模型，能预测无房颤的HFrEF患者未来卒中发生风险。而射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，特别是无房颤患者，其卒中发生率目前了解较少，能否可靠预测这部分患者的卒中发生风险也不确定。近期在Circulation: Heart Failure杂志发表一项研究，目的是描述HFpEF患者卒中的发生率，并验证已开发的卒中预测模型以及S₂I₂N_0-3评分的预测效能。

研究方法

在I-Preserve和PARAGON-HF研究中，验证了既往开发的卒中风险预测模型。该模型由三个变量组成:既往卒中史、需要胰岛素治疗的糖尿病和基线NT-proBNP水平。

研究结果

在I-Preserve的4128例患者中，1233例（29.9%）基线心电图有房颤病史。PARAGON-HF研究中4796例患者中2565例（53.5%）有房颤史。汇总数据集中共有3798例（42.6%）房颤患者和5126例无房颤患者。

随访期间无房颤、有/无卒中的患者

无房颤的患者比未发生卒中的患者年龄稍大，但两组中女性的比例相似。与未发生卒中的患者相比，发生卒中的患者更多的是黑人，基线血压、肌酐和NT-proBNP水平更高。有既往卒中史的患者更常在随访期间发生卒中。在随访期间出现卒中的患者中，接受胰岛素治疗的糖尿病患者也有随访期卒中发生率增多趋势。

卒中发生率

汇总分析中的中位随访时间为3.4年，396例（4.4%）患者发生卒中（13.1例/1000例患者年）。在I-Preserve中，196例患者发生卒中（11.9例/1000例患者年），PARAGON-HF研究中，200例患者发生卒中（14.7例/1000例患者年）。

房颤患者

中位随访3.1年，3798例患者中有206例（5.4%）发生卒中（17.2例/1000例患者年）。卒中1年、2年和3年的累积发生率分别为1.8%（95%CI：1.4%~2.3%）、3.5%（95%CI：2.9%~4.1%）和4.8%（95% CI：4.2%~5.6%）（图1A）。在基线接受抗凝治疗的患者中，卒中发生率为14.5例/1000例患者年，而在未接受抗凝治疗的患者中，卒中发生率为20.7例/1000例患者年。在接受抗凝治疗的患者中，卒中1年、2年和3年累积发生率分别为1.5%（95%CI：1.0%~2.0%）、2.9%（95%CI：2.3%~3.7%）和4.1%（95%CI：3.3%~5.0%）（图1B）；在未接受抗凝治疗的患者中，相应的累积发生率分别为2.2%（95%CI：1.6%~3.0%）、4.2%（95%CI：3.3%~5.2%）和5.9%（95%CI：4.8%~7.2%）（图1B）。

无房颤患者

中位随访3.6年，5126例患者中有190例（3.7%）发生卒中（10.5例/1000例患者年）。卒中1年、2年和3年的累积发生率分别为1.1%（95%CI：0.8%~1.4%）、2.0%（95%CI：1.7%~2.5%）和2.9%（95%CI：2.5%~3.5%）（图1）。

图1.卒中的累积发生率

卒中预测模型在非房颤患者中的验证

中位风险评分为11.4分，根据风险评分将患者分为三组，中位风险评分分别为7.8、11.4和17.0分。

三组风险评分的卒中累积发生率如图2所示。三组中发生卒中的人数分别为38、53和83例。在风险评分最高的组中，卒中的1年、2年和3年累积发生率分别为1.8% （95%CI：1.3%~2.6%）、3.4% （95%CI：2.6%~4.5%）和4.6%（95%CI：3.7%~5.8%），总体卒中发生率为17.7例/1000例患者年。Cox比例风险模型中，卒中风险随风险评分的增加而上升（表1），以组1为参照，组2的HR为1.78（95%CI：1.17~2.71），组3的HR为3.03（95%CI：2.06~4.47）。

图2.不同风险评分的无房颤患者的卒中累积发生率

表1.卒中预测模型在非房颤患者中的验证（n=5584）

预测模型的校准和区分度

将观察到的和预测的1年、2年和3年的卒中发生率与按风险评分分层的患者进行比较（图3 ），结果可以接受。模型区分度良好，总体C指数为0.81（95%CI：0.68~0.91）。

图3.按风险评分分层的患者1~3年后观察和预测卒中发生率的比较

S₂I₂N_0-3评分

表2和表3列出了患者数、观察到的卒中和根据S₂I₂N_0-3评分（既往卒中病史2分，胰岛素治疗的糖尿病2分，基线NT-proBNP根据水平高低分为0~3分）预测的1年卒中发生率。卒中发生率的评分区分度良好，总体C指数为0.86（95%CI：0.73~0.95）。

表2. S₂I₂N_0-3评分

表3. 患者数，以及根据S₂I₂N_0-3评分预测和观察到的卒中发生率

卒中与死亡率的关联

与非卒中患者相比，非房颤患者发生卒中后的死亡风险显著增加，非卒中患者的全因死亡率为4.0/100患者年（95%CI：3.7~4.3），而卒中患者为27.8/100患者年 （95%CI：22.1~35.0），HR为6.90 （95%CI：5.32~8.95）。在卒中后的最初30天，死亡风险的差异很大，但在30天后仍显著。

研究结论

一个简单的风险预测模型可检测出一部分无房颤但射血分数正常的心衰患者，他们有更高的卒中风险。这些患者的风险-获益平衡可证明预防性抗凝治疗的合理性，但这一假设需进行前瞻性评估。

参考文献

Toru Kondo et al.Predicting Stroke in Heart Failure and Preserved Ejection Fraction Without Atrial Fibrillation.Circ Heart Fail. 2023;16:e010377. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.122.010377

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（来源：《国际循环》编辑部）