肺炎是老年患者患病率第一位的疾病，病死率高，资料显示，80 岁以上老年人的第一死因为肺炎。老年人因身体机能下降、免疫功能减弱、活动能力衰退以及基础疾病的存在等因素，卧床甚至长期卧床现象常见，随之而来的坠积性肺炎的发生率也明显升高，而坠积性肺炎易反复出现，且病程迁延，严重时可能出现呼吸衰竭，危及生命。但是坠积性肺炎可以采取相应的预防措施，从而减少其发生，而早期识别和及时治疗对病情转归及改善预后十分重要，今天一起来分享坠积性肺炎相关内容。坠积性肺炎是由于多种原因导致的患者长期卧床后而形成的一种常见的呼吸道并发症，多见于老年患者。
患者因如失能、骨折、手术等各种原因引起长期卧床，日常活动受到限制，胸廓活动度降低且血流速度减慢，由于重力及体位因素，双肺野后部长期处于充血、瘀血、水肿，而引发炎性反应，同时老年人身体机能生理性退化，机体抵抗力差，肺纤毛运动功能逐渐衰退，使呼吸道中分泌物难以咳出，痰液同样受重力及体位作用流向肺底部，淤积在肺底从而产生坠积性肺炎。临床表现主要为咳嗽、咳痰、发热、呼吸困难等。
常见的 CT 表现：双肺下叶或者单侧，主要靠近背侧以及脊柱旁的斑片影或实变影，后者密度比较高，在其内常存在充气支气管征，部分由于支气管腔存在阻塞性疾病进而使产生的肺内气体减少，或者是完全无气而导致下肺体积变小现象，且内缘边界模糊，患侧绝大部分会伴有轻度胸膜反应或少量至中量胸水（如图 1）。
图 1. 王某，44 岁女性，因小脑血管母细胞瘤切除术后 12 年，发现复发 1 月余，行左侧卧位电生理监测经乙状窦后入路脑干复发血管母细胞瘤切除术，术后发生坠积性肺炎。（来源：作者提供）如上所述，及时治疗对坠积性肺炎的病情转归和改善预后至关重要，治疗主要包括药物治疗、祛痰治疗以及吸氧、营养支持等其他治疗，其中最重要的就是抗生素的治疗，是否需要用，何时开始用，用什么抗生素，我们继续分享。
01 抗菌治疗：
一旦确诊坠积性肺炎需早期积极使用抗生素治疗。坠积性肺炎的病原菌以革兰阴性菌为主，但多属于多种细菌混合感染，同时随着大量广谱抗菌药物的应用，坠积性肺炎的病原菌对常用抗生素的耐药性逐年上升。
因此，建议如无明显禁忌可首先选择第 3 代头孢类药物，或同时联合呼吸喹诺酮类药物，并尽早对患者的痰液进行病原菌培养，待药敏实验出结果后，根据病原学和药敏结果调整为针对性的抗菌药物。治疗过程中，考虑到老年人特殊体质，尽量选择对肝肾功能影响较小的药物。02 祛痰治疗：鼓励患者咳嗽咳痰，如痰液粘稠，难以咳出，可给予雾化祛痰药物，2~4 次/天，可稀释痰液，促进痰液咳出，口服祛痰药物同样有效。
03 其他治疗：加强对患者原发病的治疗，酌情给予吸氧，注意营养支持，维持一般状况。坠积性肺炎患病率高死亡率高，但研究显示，对于老年卧床患者平时预防及护理工作的积极规范开展，可以很大程度减少其发生率，我们继续分享一下坠积性肺炎的预防和护理要点。
a．空气消毒：每天进行 2~3 次开窗通风，20~30 min/次，保持空气流通并定期消毒。b. 帮助分泌物排出：每天帮患者翻身拍背，依据患者个体情况，可 2~3 h/次，如痰液粘稠可给予化痰药物，如咳痰能力弱，可给予吸痰，吸痰时吸痰管参照无菌操作原则插入，将气管深部痰液抽出，帮助患者清除气道分泌物。e．如患者身体条件允许，建议每日主动或被动下床活动。a．改变卧床体位：坠积性肺炎的发生与体位密切相关，因此在护理中可根据患者肺部听诊及影像学改变确定分泌物淤积位置，通过调整患者体位，将有痰液淤积的部位置于高位，借助重力作用使痰液顺着气道流出，防止气道分泌物淤积在肺底；同时患者健侧卧位还可促进患侧肺部肺泡充分膨开改善肺部通气及血流，预防肺不张，改善患者氧合。
b. 清除气道分泌物：定时翻身拍背，目前常用的方法为人工叩背：手掌部呈杯状由外向内由下向上快速叩击患者背部，使附着于气道内的痰液松动脱落促进痰液排出，也可考虑使用排痰仪对患者进行肺部震动协助排痰。c．湿化气道：对患者进行气道湿化能保持气道内的温湿度，维持气道纤毛运动利于气道分泌物的排出。为避免口腔内各种细菌大量繁殖并移行至吸呼吸道，可给予定期口腔护理。常规使用生理盐水进行口腔护理能达到清洁口腔目的，而使用氯己定溶液（0.12%~2%)、碳酸氢钠溶液对患者实施口腔护理能有效地清除口腔内细菌。口腔护理器具可选用常规棉球或抽吸式牙刷，无人工气道者常规每日两次，有人工气道者口腔护理频次增加至 4 次每日。e. 防误吸：患者如进食饮水呛咳明显，存在误吸高危风险，应在早期进行护理干预，可考虑留置导管进行肠内营养，如胃管或空肠管，以减少误吸的发生；规范喂养流程，每次喂食前首先回抽，确定不存在胃潴留后再进行喂食，在鼻饲过程中将患者置于半卧位，抬高床头 30°~45°，喂食后半小时~1 小时尽量保持头高位，避免吸痰，能有效减少误吸发生，能经口进食的高危患者可增加食物稠度以防止发生误吸。f. 健康宣教：对于清醒且能配合的患者，可对患者进行预防坠积性肺炎相关知识的宣教，让患者明白坠积性肺炎的危害及各项护理措施的目的，使患者能积极配合进行各项预防护理措施。与患者的真诚沟通还能增加患者战胜疾病的信心，促使患者进行早期床旁康复活动，降低坠积性肺炎的发生率。
坠积性肺炎是长期卧床患者常见的疾病，不仅加重患者病情，延长住院时间，甚至会造成患者死亡，因此，对坠积性肺炎的预防及治疗显得尤为重要。早期认识、及时有效治疗可以明显改善预后，规范的预防措施和护理可以减少发生率，以此方可争取最佳治疗效果，同时缩短病程，减轻医疗负担。
本文审核：解放军总医院 呼吸与危重症医学科 副主任医师 韩国敬[1] 王莉丽. 老年坠积性肺炎的预防及治疗分析. 世界最新医学信息文摘. 2017. 17(16): 171.[2] 王蕾, 王妍炜, 刘姝, 于江琪, 王淑玲. 坠积性肺炎的成因、诊断、治疗及护理. 中国民康医学. 2020. 32(16): 129-130.[3] 韦红艳, 黄晓萍, 梁琳莉, 陆艳洁. 坠积性肺炎的预防及治疗研究进展. 世界最新医学信息文摘. 2019. 19(92): 89-90.[4] 黄林林. 101 例卧床老年人社区获得性肺炎的诊治体会及危险因素分析. 见: 郭丽萍, 主编. (12) ,2018.
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