陈钢钢,张春明,高伟等.首次Roll试验表现为双侧定向性水平眼震的外半规管BPPV患者的临床特征分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2019,33(06):489-492.
【摘要】目的:探讨首次Roll试验时表现为定向水平眼震的外半规管良性阵发性位置性眩晕(LC-BPPV)的临床特征。方法:首次Roll试验表现为双侧定向水平眼震的LC-BPPV患者9例,判断患侧后进行手法复位治疗,观察预后。结果:8例患者离地眼震侧为患侧,使用Barbecue法或Gufoni法复位有效;另1例患者眼震未发生转换,无法判断患侧。结论:LC-BPPV患者行Roll试验时眼震表现复杂,需仔细分析各体位眼震表现,结合低头-仰头试验、坐位-仰卧位试验、零平面等综合判断,推测耳石所在位置,并综合运用Barbecue法、Gufoni法、患侧强迫体位、乳突叩击、坐位摇头等手法完成复位治疗。
【关键词】眩晕;定向性水平眼震;Barbecue法;Gufoni法外半规管良性阵发性位置性眩晕(lateral canal benign paroxysmal positional vertigo, LC-BPPV)占全部BPPV患者的10%~30%。典型的LC-BPPV诊断依据为双侧Roll试验分别诱发出向地性或离地性(可略带扭转成分)眼震。然而,在临床工作中,部分LC-BPPV 患者会在首次 Roll试验时表现为定向水平眼震,即一侧为向地性眼震,另一侧为离地性眼震。本文回顾性分析9例Roll试验表现为定向水平眼震的LC-BPPV患者资料,总结其临床特征和疗效,为此类不典型LC-BPPV的临床诊治提供参考。
2015-01—2018-12在我院确诊为单侧LC-BPPV患者227例(轻嵴帽患者除外),其中187例(82.4%)双侧首次Roll试验表现为向地性眼震,眼震持续时间较短(<1min),诊断为管内后臂型LC-BPPV;20例(8.8%)首次Roll试验表现为双侧离地性眼震,眼震持续时间较长(>1min),诊断为嵴帽型LC-BPPV;11例(4.8%)首次Roll试验表现为双侧离地性眼震,眼震持续时间较短(<1min),诊断为管内前臂型LC-BPPV;9例(4.0%)首次 Roll试验表现为双侧定向水平眼震。此9例患者中男4例,女5例,年龄(46±23.8)岁。LC-BPPV诊断标准根据中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会及中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会2006年(贵阳)及2017年制定的诊断依据:①头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕;②Roll试验出现眩晕和特征性位置性眼震;③排除其他疾病,如梅尼埃病、前庭性偏头痛、前庭神经炎、前庭阵发症、后循环缺血、中枢性位置性眩晕、迷路炎、心理精神源性眩晕等。Roll试验及典型眼震:①患者仰卧位,分别向左右两侧转头90°;②左右两侧诱发出向地性或离地性眼震。LC-BPPV的眼震分型:①水平向地性眼震:若双侧Roll试验均可诱发水平向地性眼震(可略带扭转成分),持续时间<1min,诊断为后臂型LC-BPPV;②水平离地性眼震:双侧Roll试验均可诱发水平离地性眼震(可略带扭转成分),持续时间<1min,诊断为前臂型LC-BPPV;③水平离地性眼震:持续时间>1min,考虑嵴帽型LC-BPPV;④定向性水平眼震:一侧诱发出离地性水平眼震,另一侧诱发出向地性水平眼震,持续时间<1min,为本文重点讨论内容。采用Barbecue 法、Gufoni 法、摇头法复位治疗。Barbecue法:患者平卧位,头向健侧连续转4个90°;每个90°转头位均等待至眩晕和眼震消失后30s为止,4个步骤连续完成1次记作1个循环。Gufoni法:先进行Roll试验确定眼震弱侧和眼震方向,之后患者回归坐位,由坐位快速向眼震弱侧侧躺,维持2min;然后快速将头向眼震快相侧转动45°,维持≥2min,回至初始坐位。摇头法:患者取坐位,低头约30°,以约2Hz的速度向两侧转动头部20次。完成复位后再次行Roll试验和Dix-Hallpike试验(简称D-H试验)复查(排除耳石转管及合并后半规管 BPPV的可能)。复位后门诊复诊随访,随访时间分别为复位有效后1d、1周、1个月。疗效评估:①痊愈:眩晕和位置性眼震完全消失;②有效:眩晕或位置性眼震减轻,但未消失;③无效:眩晕和位置性眼震无变化,加剧和转为其他类型的BPPV。9例双侧 Roll试验表现为定向性水平眼震。这9例患者观察平卧位眼震、Roll试验检查,结合摇头法、乳突叩击、Gufoni法观察眼震转换情况。其中6例患者最终眼震转换为双侧向地性水平眼震,且原离地侧为患侧,采用Barbecue法复位有效。另外3例患者离地性眼震未发生转换,嘱其离地性眼震侧强迫卧位12h,第2天复查,1例患者转换为双侧向地性水平眼震且离地侧为患侧,复位有效;1例患者未再诱发出眼震;1例患者转换为双侧离地性眼震,持续时间>1min,患侧为首次Roll试验离地侧,连续行Gufoni法+Barbecue法复位2d(每天3次)后眼震消失。眼震消失完成后1d、1周、1个月随访,全部患者眼震和眩晕完全消失,均未复发。BPPV为目前前庭医学疾病谱中最为常见的疾病之一,占前庭性眩晕患者的20%~30%,年发病率为(10.7~600)/10万,年患病率约为1.6%,终生患病 率 为2.4%。其中LC-BPPV占全部BPPV患者的10%~30%,但眼震表现更为复杂,可表现为双侧离地性水平眼震,双侧向地性水平眼震,一侧离地一侧向地性眼震等。2011年,Vannucchi等首次报道了1例LC-BPPV患者Roll试验时表现为一侧短暂的离地性眼震,而另一侧则表现为向地性眼震,眼震时间<1min,通过反复Roll试验、摇头、叩击等动作离地性眼震转换为向地性眼震,虑为外半规管前臂近壶腹端管石症。Califano等总结了1234例BPPV患者,发现有5例患者在Roll试验时表现为定向性阵发性眼震LC-BPPV,即一侧离地一侧向地性水平眼震,考虑为单侧前臂型LC-BPPV,行Barbecue法、Gufoni法复位、摇头法等复位治疗效果良好。近几年的BPPV诊疗指南对常见的典型双侧离地性和向地性眼震的LC-BPPV的患侧判定和复位方法均有相应指导,但对于临床中较为少见的Roll试验表现为双侧定向性水平眼震的LC-BPPV的患侧判定和复位方法却未见相应指导。本研究发现,约4.0%的LC-BPPV患者在Roll试验时表现为定向水平眼震,即一侧为离地性水平眼震,一侧为向地性水平眼震。且一般离地性眼震的一侧为患侧,考虑耳石位于外半规管前臂,经耳石转换操作后大部分患者离地性眼震方向可转换为向地性眼震,且复位有效,少部分患者离地侧强迫体位疗法有效。3.1 LC-BPPV Roll试验双侧眼震的形成机制外半规管壶腹嵴内毛细胞顶端纤毛的排列方式为动纤毛位于椭圆囊侧,静纤毛位于半规管侧。根据Ewald定律,外半规管向壶腹方向的内淋巴液流动,即静纤毛向动纤毛的方向摆动,可引起前庭神经兴奋,反之,则为抑制。患者仰卧位时,耳石一般位于外半规管内更靠近单脚的重力最低点;由平卧位向患侧侧卧时,耳石由近单脚处向壶腹流动,患侧壶腹嵴产生兴奋性刺激,两侧前庭张力不平衡,诱发水平向的前庭性眼球慢速偏移及快速反向扫视,产生水平向地性(向患侧)眼震;由平卧位向健侧侧卧时,耳石向着单脚流动,患侧壶腹嵴产生抑制性刺激,产生水平向地性(向健侧)眼震。由于双侧侧卧位时眼震方向发生改变,又称为变向性向地性水平眼震。由于前庭毛细胞的兴奋性刺激放电率大于抑制性刺激放电率,所以患侧的眼震较为强烈。患者仰卧位时,耳石黏附于壶腹嵴帽;由平卧位向患侧侧卧时,耳石带动壶腹向着管侧摆动,产生离壶腹运动,患侧壶腹嵴抑制性刺激,产生水平离地性(向健侧)眼震;由平卧位向健侧侧卧时,耳石带动壶腹向着椭圆囊侧摆动,产生向壶腹运动,患侧壶腹嵴兴奋性刺激,产生水平离地性(向患侧)眼震,由于双侧侧卧位时眼震方向发生改变,又称为变向性离地性水平眼震。由于前庭毛细胞的抑制性刺激放电率小于兴奋性刺激放电率,所以患侧的眼震较弱。此类患者向患侧转头20~30°时,眼震可能消失,此位置称为零平面,零平面的出现是嵴帽型LC-BPPV和轻嵴帽患者的特征性表现。
半规管呈大C形管道,在管腔呈立位时,管道内存在重力最高点和重力最低点,在这两点两侧的管腔内,耳石流动方向正好相反,从而导致其对壶腹嵴的牵拉方向也恰好相反,引起方向相反的眼震表现。见图1。
前臂型LC-BPPV患者的耳石恰好位于管内前臂近壶腹端处,当患者从仰卧位先向健侧转头时,耳石向壶腹流动,患侧壶腹嵴兴奋性刺激,产生水平离地性眼震;由仰卧位向患侧侧卧时,耳石产生离壶腹运动,患侧壶腹嵴抑制性刺激,产生水平离地性眼震。由于耳石并未黏附于壶腹嵴帽,当耳石流动至重力最低点时刺激停止,眼震即停止,因此这类患者一般眼震时间为数秒到数十秒。当患者向患侧转头20~30°时,由于耳石仍未到达重力最低点,壶腹仍将受到耳石拉力影响,眼震不会消失,不存在零平面。见图2。
3.1.4 Roll试验表现为双侧定向性水平眼震的LC-BPPV定向性水平眼震的LC-BPPV实际上为前臂型LC-BPPV。只是由于Roll试验首先转向了患侧,且耳石处于游离状态,才导致之后向健侧的连续转头中耳石产生持续的离壶腹流动刺激,从而产生定向性水平眼震。以左侧LC-BPPV为例,坐立位时,耳石初始位置位于左侧外半规管前臂;平卧位时,耳石位于重力最高点内侧,即前臂,此时游离耳石向壶腹运动,患侧壶腹嵴兴奋性刺激,产生向左侧(患侧)的水平眼震。当Roll试验先向左侧(患侧)侧卧时(见图3),左侧外半规管前臂耳石离壶腹流动,患侧壶腹嵴抑制性放电,产生向右侧(离地性)水平眼震;当再次回到仰卧位时,左侧外半规管的耳石继续离壶腹流动,继续表现为向右侧的水平眼震;继续转向右侧(健侧)侧卧时,左侧外半规管内的耳石继续离壶腹流动,可继续表现为向右侧(向地性)的水平眼震,从而形成Roll试验一侧离地,一侧向地的临床表现,此时离地侧为患侧。此类患者,当Roll试验先向右侧(健侧)侧卧时,左侧外半规管前臂耳石向壶腹流动,患侧壶腹嵴兴奋性放电,产生向左侧(离地性)水平眼震,当游离耳石运动到重力最低点时眼震停止,眼震持续时间为数秒到数十秒;当转向左侧(患侧)侧卧时,左侧外半规管内的耳石改为离壶腹流动,患侧壶腹嵴抑制性放电,产生向右侧(离地性)的水平眼震,眼震时间亦较短,即形成双侧离地性水平眼震(图2)。由此可见,产生定向性水平眼震的LC-BPPV实际上也为前臂型LC-BPPV,只是在行Roll试验时医师随机先向患侧转头,从而诱发一侧离地、一侧向地的眼震表现,如先向健侧转头,则可表现为典型的双侧短暂性的离地性眼震。
3.2 Roll试验表现为双侧定向性水平眼震的LC-BPPV的诊疗策略Roll试验表现为双侧定向性水平眼震的LC-BPPV实质上是单侧前臂型管石症,在变位试验开始时我们应首先注意观察患者低头-仰头试验或坐位-仰卧位试验眼震。文献报道,约有76%的LC-BPPV患者会在低头-仰头试验时至少在一个体位(仰头位或低头位)表现为水平眼震,约有 56%的LC-BPPV患者在仰卧位时表现为水平眼震。该眼震方向的判断可作为最大程度避免前臂管内游离耳石黏附成嵴帽耳石的参考体征。即在Roll试验时应首先向仰头位/仰卧位眼震快相侧或低头位眼震慢相侧转头检查,这样可最大程度上避免前臂耳石在 Roll试验中向壶腹流动黏附形成嵴帽耳石。3.2.2 双侧定向性水平眼震LC-BPPV的治疗对本组9例患者的临床特征分析发现,其中8例离地眼震侧为患侧,使用 Barbecue法或 Gufoni法复位有效;另1例患者眼震未发生转换,且第1天Gufoni法复位效果差,第2天复查时眼震已完全消失,无法判断患侧。结合上文中对眼震形成机制的分析可知,Roll试验表现为双侧定向性水平眼震的LC-BPPV的患侧一般在离地性眼震一侧,确定患侧后,应先试行Barbecue法复位,如复位效果差,可结合患侧强迫体位、乳突叩击、坐位摇头、Gufoni法等进行眼震转换,待转为向地性眼震后继续行Barbecue法复位。
除上述此类患者外,临床也可见到一部分 Roll试验表现为双侧向地性眼震的 LC-BPPV 患者,其在 Barbecue法复位完成后验证治疗效果时眼震发生转换,原本的双侧向地性眼震转换为一侧离地一侧向地眼震或双侧短暂离地性眼震,此时应考虑与复位过程中耳石自外半规管后臂转入前臂或黏附于嵴帽有关。分析其原因,可能与复位前患侧判断错误导致复位方向相反有关;亦可能与复位过程中耳石与管壁黏附、耳石嵌顿导致未能随头位变动而流动,之后向健侧侧卧时耳石自后臂流入前臂有关。
总之,LC-BPPV患者行Roll试验时眼震表现复杂,需仔细分析各体位眼震表现,结合其他位置性检查手段,如低头-仰头试验、坐位-仰卧位试验、零平面等综合判断,推测耳石所在位置,并综合运用Barbecue法、Gufoni法、患侧强迫体位、乳突叩击、坐位摇头等手法完成复位治疗。
