中华耳科学杂志, 2019年17卷4期
面神经功能评估方法的发展
高志强
面神经是走行最迂曲的颅神经之一，它完美地诠释了颅神经解剖走行和生理功能的复杂性，也使面神经相关的工作极富魅力和挑战。面瘫是指由于各种原因导致的面神经病变及一系列相应临床表现。患者可表现为面部变形、额纹消失、无法闭眼、口角歪斜、鼓腮漏气，可伴有泪液分泌异常、言语障碍、味觉改变等，并可引发角膜溃疡、视力下降等严重后果。面瘫不仅会严重影响患者外观，也对其社会行为、工作、生活产生巨大影响[1]。面瘫的病因可能在于面神经本身，也可能是系统性疾病的表现之一。根据其发病的组织病理学特点，可大体分为特发性、感染源性、免疫源性、肿瘤性及外伤性。面瘫并非罕见疾病，如最常见的周围性面瘫贝尔面瘫（约占所有面瘫患者的2/3），其发病率约 20-30 人每 10 万人年，即 60 个人就有 1 人在其一生中患此病[2]。
正如听力学检查之于听力下降，面神经功能检查是制定面神经治疗策略、评价治疗效果的基础与核心。缺乏准确、客观的面神经功能检查系统制约着面瘫的诊疗和研究。回顾近数十年面神经检查的发展，相较之听力学检查的发展，面神经功能检查尚处于“音叉”时代[3]。理想的面神经功能检查模式应该综合的，既有患者及第三方的主观评价，又有客观的测量数据；既能进行患侧与健侧的比较，又能反映与正常人群的差异。
1 基于观察者视觉的主观评价系统
根据是否依赖观察者的主观评价，面神经功能评价系统可大致分为主观评价系统和客观评价系统[4]。目前应用最广泛 House & Brackmann分级系统（H-BGS）便是经典的主观评价系统。
1983 年，House[5]基于对既往面神经评价系统的效度和信度等的分析，认为简单的评价系统可提供与复杂系统同等的面神经功能信息，并提出一种六分类的面神经分级系统。2年后House和Brackmann 对其进行了修改，形成了目前广泛使用的House & Brackmann 分级系统（House-Brackmann Grading System, H-BGS）[6]，被美国耳鼻喉头颈外科协会（AAOH）面神经委员会推荐为评价面神经功能的“金标准”。自从H-BGS应用以来，就始终伴随着掌声与批评。H-BGS 评价方法相对简单，结果直观明了，对在全球范围内规范面神经功能评估起到了重要作用。但H-BGS对于面神经功能的变化不够敏感[7]；正常或轻度面瘫时，观察者间稳定性较好，而对中重度面瘫评价的稳定性较差[8]；其稳定性受观察者经验影响，随着观察者的年资增加而增高[9]；结果并不能反应联带运动的情况[10]。虽然H-BGS 是对面部整体运动情况进行评价，但其结果主要反映面中部情况，其次是下面部，再其次是上面部；观察者间稳定性也是在面中部最好，上面部最差[9]。美国面神经疾病委员会在 2009 年发布了面神经分级系统 2.0（Facial Nerve Grading System 2.0，FNGS 2.0），即H-BGS的升级版。FNGS 2.0新增加了面部局部评估内容，与 H-BGS 保持了较好的一致性，面瘫预后价值更大，但每位患者的平均评估时间需增加90秒[11-13]。此外，FNGS 2.0局部评价明确说明的局部评价的面部区域，但并未详述评估各面部区域时体需何种面部运动。根据 Sir Charles Bell学会的推荐，建议在进行面部录像时应至少包括以下十个画面：静态、轻闭唇微笑、露齿大笑、抬眉、轻闭眼、用力闭眼、鼓腮、呲牙、皱鼻及显露鼻底[14]。
由于 H-BGS 存在上述缺点，根据检查的需求不同，研究者们还制定了更多的主观评价系统[7,15,16]。Sunnybrook 分级系统是应用率仅次于 H-BGS的主观评价系统[17]。Sunnybrook分级系统包括三部分：静态、运动及联带运动。观察者通过5个不同的表情对面神经运动分别进行0-5分的评分，然后扣除静态不对称性和联带运动得分而获得总分。这个评价体系易于管理，初学者容易掌握，对面神经功能的细微变化更加敏感，观察者间组内相关系数可达0.89[18]。目前已有中文版的Sunnybrook分级系统，其信度和效度均得到了验证[19]。Sunnybrook分级系统与 H-BGS 之间相关性良好，且随着随访时间的增加逐渐增加。这也许与面瘫早期面神经各分支的受损程度不一致，H-BGS 只能粗糙地反映平均状态有关。时至今日，Yanagihara面神经分级系统仍在日本有着广泛的应用。Yanagihara 分级系统对10个相对独立的面部动作进行评分，每项最高 4 分，满分 40 分。基于尸头的研究认为，Yanagihara 分级系统是一种能反映不同面部肌肉纤维情况的评价方法[20]。Morishima 等[21]分析了十余个可能与联动有关的因素，结果发现神经电图结果、Yanagihara 得分及一月后 Yanagihara 得分可预测联动的发生率，其预测公式的决定系数为0.753，Yanagihara 得分所占的比重最大。然而，虽然Yanagihara易于实施，但却不能对联带运动或面神经继发缺陷进行评估。大体评价时，H-BGS、Sunnybrook分级系统和Yanagihara分级系统具有较好的一致性；对局部进行评价时，H-BGS不及后二者[22]。同一群患者，分别以 Sunnybrook 分级系统 100分和H-BGS I级作为作为痊愈标准，H-BGS所得出的恢复率将会更高，因为Sunnybrook分级系统要求每个面部区域均要达到肉眼水平的对称，难度更高[23]。目前，已发表的面神经评价系统有19种之多，各有优缺点。有研究者对这些评价系统进行以下方面的评估：便携性、局部评价、动静态评价、继发症评价、观察者间/内变异、敏感度。结果，Sunnybrook分级系统在各方面均表现良好；FNGS 2.0 除观察者间变异偏高外，其它方面尚可[24]。
另一方面，H-BGS虽然简便，但它并非足够简便，非专科医生应用时可信度将进一步降低。Alicandri Ciufelli提出了一种更为粗糙的面神经分级方法：I级：正常；II级：轻度面瘫；III级：能闭眼的明显面瘫；IV级：不能闭眼的明显面瘫；V级：仅存在微弱运动；VI 级：全瘫 。该方法其实是对H-BGS的一种简化，更方便记忆，但却有更高的观察者间稳定性[25]。
需指出的是，众多关于面神经分级评价系统的研究，都将着眼点置于系统的稳定性方面。事实上，主观评价系统的稳定性存在显而易见的“天花板效应”。极端的例子便是，若系统只有“正常”和 “不正常”两种结果，其稳定性肯定是最好的；而系统分类结果越细，分级跨度越小，落入该分级结果内的样本量肯定越少，结果的波动也会越大。Alicandri-Ciufelli 所提出的系统便是最好的证据[25,26]。显而易见，我们不能一味地为获得数据上的稳定性，而抛弃评价系统应有的精确性和敏感性。也许，客观测量系统便是问题的理想解决方案。
如果应用主观评价系统进行面瘫预后评估，发病早期面神经和肌肉的病变尚不稳定，其预后价值并不大，而病程中最差的评价结果与预后相关性更大[27]。Fujiwara认为面瘫后四周是评估的最好的时机，其次是第二周[28]。但临床上，对面神经的病变处理，需要早期识别、早期干预，若此时再评估面瘫预后，将错失最佳的干预时机。毋庸置疑，主观评价系统应用简单、快捷，便于临床使用。但主观评价方法依赖观察者的主观观察，存在较大主观偏倚，可重复性差，分级粗略[29]，对疗效观察不敏感，不利于在早期进行预后评估。
2 基于视觉信息的客观评价系统
按照工作原理，基于视觉信息的客观评价系统分为基于二维图像和基于三维图像两大类。Paletz等[30]、Tomat[31]均在二维图像测量方面进行了探索，但测量方法过于繁琐，不适于临床实际使用。Holman 等[32]和 Meier Gallati 等[33]利用计算机“减影”技术得出静态和动态间像素变化，并用灰度表示，比较两侧强度时间曲线下面积对称性。此方法计算较为简便，稳定性有了较大提高，但结果更粗糙。二维测量系统与主观评价结果存在一定一致性，且对重度面瘫评价的稳定性更高[34]。但二维面肌分析和三维面肌分析系统在测量观察点运动幅度时，三维测量幅度明显大于二维幅度，这种差异在测量下面部运动幅度时尤为明显（二维测量可低估达43%）[35]。二维测量有投射误差，而如果只存在前后运动时，那这种投射误差即是100%。所以，二维测量不是理想的面肌运动客观评价方法，但它在条件有限的过渡时期，可提供比主观测量更加稳定、量化的结果。
基于三维图像分析的评价系统又分为静态和动态。基于三维静态图像能够获得观察点运动的真实距离，但这种技术不包含时间要素，不能提供动态参数指标，损失了大量关于肌肉容积与力量等的重要信息[36]。如果技术条件允许，基于三维动态图像的评价方法可以提供静态测量以及面肌运动观察点移动距离、方向、速度、加速度等动态参数，是理想的面肌运动定量分析方法。Frey 等[37]早在1994年就提出利用观察点的移动距离评估面肌状态的设想，但没能进一步探索。基于三维动态图像的测量技术已经开展多年研究[38,39]，其与既往面神经分级系统（如Sunnybrook、H-BGS、Yanagihara等）的相关性已得到验证[40-44]。此外，虽然三维动态图像分析系统较主观评价系统能提供客观及更稳定的评价结果，但运动是相对的，为评估面部运动情况，必须选择相对静止点进行描述，也就是运动参考点。Hontanilla[45]以两眦为界将面部分为上1/3和 下2/3，上1/3以左右内外眦和鼻根作为参考点，下 2/3以左右内外眦和鼻尖作为参考点。事实上，以上这些点在睁闭眼、皱眉时都存在肉眼可及的移动。也有研究人员[46]试图不采用参考静点技术，利用仿射变换和透视变换的原理自动修正头部本身的运动所带来的误差。但是仿射变化是二维的坐标转换，透视变换是摄影平面的分式线性变换，均不适用与三维研究。就现有技术而言，如果无法找到稳定的标记点，测量过程中头部的俯仰动作较之偏头和侧头，测量的误差更大[47]。
基于对视觉运动捕捉面部表情动作测量的原理和实现方法的研究，我们研发了一套三维动态定量评价系统，利用枕颞部两侧及枕部固定参照点，建立参照坐标系，较以往的研究方法相比，获得最为准确的面部表情运动参数[48]。目前利用该系统已发现：面部存在不对称性，且与左右利手无关；健康人进行眼部主动运动时，会引起面部其他标记点发生运动；完成50例面瘫患者测量，提示本系统所评估的面瘫结果与目前的“金标准”相关性强，但较后者更加准确，且可以提供更为细致的量化指标[43,49]。下一步研究方向是如何实现无标记点的稳定评价系统。
3 电生理检查
面神经疾病的电生理检查包括：直流电试验、神经兴奋试验、最大刺激试验、神经电图(Electroneuronography,ENoG)、肌电图 (EMG)、瞬目反射（BR）和F波等。前三类检查由于依赖操作者观察或受试者主观感觉，目前应用逐渐减少；ENoG和EMG目前广泛应用于临床[50]。
ENoG通过电刺激出茎乳孔后的面神经主干，在面部相应区域记录复合肌肉动作电位（Compound Muscle Action Potentials，CMAPs）。若神经病变尚未累及出茎乳孔后的面神经远端，ENoG 结果可无异常，这一过程大概 72 小时[51, 52]。之后随着神经变性向神经远端进展，而面肌纤维尚未明显萎缩时，通过比较双侧 CMAPs 波幅差值可估算神经的退变程度[53]。当神经退变超过 53.5% 时，发生联动的可能明显升高[54]。由于面瘫三到四周后神经的退变和再生处于共存的状态，肌肉纤维出现萎缩，神经旁路等形成，神经电图对于面瘫的监测价值大大减小，其测量结果滞后于临床恢复或进展[55]。影响ENoG检测结果的因素众多，除了上述检查时机的影响，（1）ENoG依赖检查者经验，操作越熟练，检查结果的稳定性越好；（2）优化电极放置方法稳定性较标准电极放置方法高；（3）电极片大小越小，测量稳定性也越高[56]。不同肌肉区域所引出的 CMAPs 对预后的预测临界值也不相同：眼轮匝肌退变小于80%，口轮匝肌退变小于65%预示着恢复更好且更快，这可能与肌肉受神经支配的数量有关[55]。所以在应用ENoG时，不应只关注其双侧的差异情况，还需注意所记录的具体肌肉为何。
所采用的测量方法及恢复标准不同，不同研究所得出的预测面瘫恢复的临界值不同。Danielides[57]认为双侧ENoG差异达50%以上，提示预后差，准确度达97.6%。但该研究随访时间短（不到半年），结果可靠性不高。Takemoto[27]以 Yanagihara 36分以上为恢复良好，结果认为ENoG差值取85%时敏感度和特异度最好。Chow 等[58]发现 ENoG 双侧差异小于72.63%时，恢复至 H-BGSⅡ级及以上概率为90%，而H-BGSⅢ级以上的特异度达100%。目前大部分研究结果推荐70-90%为预后判断的临界标准。建立预后模型时，单纯考虑ENoG，其决定系数只有0.45；若同时考虑H-BGS等，决定系数可升至0.72[59]。ENoG 对面瘫儿童也有重要临床意义。由于儿童对阈上电刺激耐受差，一般认为当可发现波形分化良好的CMAPs，则提示预后较好[60]。
以同心圆针为代表的EMG检查可造成患者恐惧和痛苦，在面瘫诊疗过程中常应用受限。既往多认为ENoG应用时机在面瘫后4天至3周，EMG在面瘫2周以后。但无论是面瘫早期还是晚期患者，EMG 都有其特殊的临床价值[53]。急性面瘫后2周内，多个面肌的运动单位电位存在，提示预后较好，可基本排除完全性神经断伤可能。Grosheva[61]和Sittel[62]均应用异常的自发电位判断神经损伤程度， 以H-BGSⅠ级结局判断指标，发现急性面瘫后2周内EMG的阳性预测值和阴性预测值均接近90%；后期该预测值还会进一步升高。与ENoG一样，不同部位面肌的EMG检查价值也不同。Kokotis[63]认为颏肌的纤颤电位引出率最高，额肌其次，眼轮匝肌最低，但若眼轮匝肌未引出纤颤电位则提示预后较好。
4 患者自我评价
面瘫会引起诸多社会认知的改变，尤其是整体和面中部的改变影响大[64]。面瘫后2年内，儿童和成年人抑郁症的发生率约为6.4%和9.7%[65]。面瘫后社会功能的评估及患者的自我评估，也是临床评估的重要方面。目前涉及面瘫的调查问卷有28种之多，但只有3种量表比较适用于面瘫后生活质量的自我评估，而且这些量表在面容、面部运动症状方面的评估尚不尽人意[66]。其中，FaCE 量表（Facial Clinimetric Evaluation Scale）是应用最多的自我评估量表，共15个条目，进行聚类分析后发现主要包括面部局部活动情况、面部感觉、社交影响、心理活动、咀嚼功能、眼部影响。面部局部活动相关条目与 Sunnybrook分级系统存在中等强度相关性。目前，中文版的 FaCE 量表已译制，具有良好的信度、效度和反应，能有效区分面神经麻痹和健康人群的生活质量，填补了相应方面的空白，适宜在临床中推广[67]。
除上述方法外，还有学者应用诸如肌肉组织超声、磁共振甚至功能核磁等对面神经或者面部肌肉进行评估，并验证了其准确性和有效性，但是否便于推广，获益是否大于成本，都有待进一步讨论。
如前所述，面神经功能的检查方法远落后于听力检查的发展。一方面我们需要设计更为科学、合理的大样本研究；一方面我们需要不断地融入新的技术手段，提高检查准确性和稳定性。评估检查不是最终的目的，但它是诊断和治疗的标尺。我们相信，在目前及今后很长一段时间，没有一种评估检查方法能满足所有的需求。但是随着相关产业的快速进步，一种便捷、廉价、准确、稳定且相对全面的评估方法会逐渐成为面神经临床与研究领域的金标准。
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