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近年来，缺血性卒中总体发病率呈下降趋势，而青年缺血性脑卒中的发病率呈逐渐升高趋势，卒中已经不再是老年人的专属。据世界卫生组织（WHO）最近统计调查显示，青年脑卒中的发病率为（48~240）/10万。而且青年患者缺血性脑卒中的病因复杂，危险因素多样化，甚至远远多于老年人，因此临床中很容易漏诊或误诊。
青年卒中病因诊断流程
青年卒中是18岁到50岁之间青年人发生的卒中，包括缺血性脑卒中，出血性卒中等，缺血性卒中更常见。发展中国家青年卒中发病率明显高于发达国家。中国整体卒中首次发病年龄较欧美平均低十岁，青年卒中发病率呈现升高趋势。而且，青年除中长期预后不良，高死亡率，高复发率，卒中复发是死亡的最重要危险因素。
青年缺血性脑卒中患者的病因复杂，危险因素多样化。传统危险因素所占比例低于老年人群，在35岁以上青年卒中仍是最常见的。起病前或发病时伴有头痛，发热等伴随症状，卒中易被忽视。部分患者发病有明确诱因，如外伤，特殊动作，用药等，对诊断有提示意义。目前临床中缺乏规范化的病因诊断流程，缺乏针对性的青年卒中防治策略。
临床诊断首先根据起病特点，诱发因素，伴随情况等获得初步线索。通过问诊获取高危因素，病因分型等进一步诊断线索。若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能：
1.一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木；
2.一侧面部麻木或口角歪斜；
3.说话不清或理解语言困难；
4.双眼向一侧凝视；
5.一侧或双眼视力丧失或模糊；
6.眩晕伴呕吐；
7.既往少见的严重头痛、呕吐；
8.意识障碍或抽搐。然后根据头颅MRI的梗死形态，数量，分布进一步判断病因。
然而，在时间充裕的情况下，脑卒中的诊断并不发杂，但在急诊时，溶栓时间窗和DNT限制下，常缺乏头颅MRI检查，患者可模拟脑卒中临床表现的疾病，称为假性卒中。由于最初诊断为卒中的患者中20%到25%是假性卒中。根据起病形式，病情进展，病灶是否符合血管分布区，全身情况均有助于鉴别假性卒中。由于脑卒中患者溶栓和取栓的紧迫性，在评估过程中容易出现误诊误治。大量研究已证明，对于假性卒中患者，静脉rt-PA溶栓是安全的，为了不耽误溶栓治疗，指南并不明确要求明确诊断为脑梗死，不能因为假性卒中患者的判定延误时间窗内的溶栓。
图：青年卒中病因诊断流程
根据影像特征寻找病因。在进行影像学检查中，根据影像病变部位以及影像病变特征进一步确诊。比如，是否一个血管供血区（大血管原因：动脉粥样硬化，夹层，畸形等），是否先后循环左右半球均受累（心源性，肺PAVM，主动脉弓病变，系统高凝等）。在影像病变特征中，是否合并出血病灶或者CMB，是否有新有旧，是否伴强化病灶。
青年卒中常见病因及治疗
青年卒中患者中最常见的病因因素有血管性因素，血液系统疾病，心源性卒中及其他致病因素。
图：青年卒中常见病因
动脉粥样硬化
动脉粥样硬化作为缺血性脑卒中的主要病因之一，在青年人和老年人中都有所体现，青年卒中最重要的病因仍为动脉粥样硬化，约占青年人缺血性卒中的20%左右。目前所发现的大多数危险因素都与早发性动脉粥样硬化相关。这些危险因素包括吸烟，酗酒，高血压，血脂代谢异常，糖尿病等。有研究表明青年卒中患者大动脉粥样硬化占3.8%，常常为颈动脉或基底动脉狭窄，因此，动脉粥样硬化是造成颅内动脉狭窄的最主要原因。
动脉粥样硬化，IMT增厚是最常见的早期改变，随后可形成斑块，狭窄等改变，较“经典”动脉粥样硬化脂核更小，巨噬细胞浸润略少，可能较稳定？也有报道钙化少，多为低回声斑块。放疗引起的组织坏死和炎症，导致内皮损伤，增生和纤维化，加速动脉粥样硬化进程。
内科治疗可使用抗血小板和他汀。血管成形术包括CEA、CAS、整体无显著差异，但对于由于放疗导致皮肤严重损伤的患者，CAS可能是更加的选择。
颈动脉夹层
颈动脉夹层是指颈部动脉内膜撕裂导致血液流入其管壁内形成壁内血肿，继而引起动脉狭窄，闭塞或动脉瘤样改变。CAD可分为创伤性或自发性。颅外颈内动脉分叉以上2cm为夹层好发部位。根据流行病学调查，颈动脉夹层总体发病率低，1.7/10万年，男女比例类似，发病年龄45岁左右，冬季更好发，占缺血性卒中1%到2%。
在颈动脉夹层的治疗中，溶栓治疗缺乏足够的证据，现有证据显示在发病4.5h内运用静脉rt-PA治疗CAD所致急性缺血性卒中是安全的。
在抗栓治疗中，指南推荐在CAD形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治疗，结合临床选择。CAD患者出现伴大面积脑梗死，神经功能残疾程度严重（NIHSS评分≥15），有使用抗凝禁忌时，倾向使用抗血小板药物。如果夹层动脉出现重度狭窄，存在不稳定血栓，管腔内血栓或假性动脉瘤时，倾向使用抗凝治疗。应结合患者CAD病因，血管病变程度，决定抗血小板治疗的疗程，通常维持抗血小板治疗3-6个月，应对患者进行随访，疗程结束时，如仍然存在动脉夹层，推荐长期抗血小板药物治疗。对伴有结缔组织病，或CAD复发，或有CAD家族史的CAD患者，可考虑长期抗血小板治疗。
心源性卒中
心源性栓塞是青年卒中常见原因，与老年卒中更多是由于房颤所致不同，青年卒中常由于先天性心脏疾病，或感染等特殊病因所致。心源性卒中主要包括心率失常，心脏瓣膜病，心肌病，感染性心内膜炎等。其中，心律失常是由于心脏不规律跳动使血流瘀滞，在左心耳处易产生血栓，血栓脱落后进入体循环即可发生脑栓塞，主要见于心房颤动。心脏瓣膜病和心内膜炎主要包括风湿性心脏病，细菌性心内膜炎，费细菌性血栓等等。20%的风湿性心脏病患者合并全身性栓塞。
心源性卒中的临床影像特征有起病更急，可短期内加重，更容易伴意识改变，失语但不伴头痛和癫痫相对更多见，DWI病灶分布时空多发，不符合血管分布，皮层流域梗死等。
血液系统疾病
血液系统疾病是血液高凝状态容易导致血小板聚集，血栓形成。比如抗磷脂综合征，是以反复习惯性流产，血小板减少，网状青斑，反复静脉血栓及抗磷脂抗体阳性为特征的一组临床综合征。另外，由各种原因所致的高粘血症均可导致缺血性卒中的发生，如红细胞增多症，骨髓增生异常综合征等等。
感染相关的青年卒中
感染相关的卒中具有地域特点，与该地区感染的流行病学密切相关，如梅毒，结核在发展中国家常见，HIV感染所致的卒中在非洲更为常见。常见的感染相关卒中包括肉芽肿性血管炎，感染性血管炎，心源性栓塞等，流行病学接触史为诊断提供重要线索。不同感染所致的血管病变部位，梗死类型具有一定特征性，有助于诊断。感染可以是卒中的直接病因，也可以是卒中发生的诱因。还有一些其他因素包括遗传/代谢，隐源性卒中等。遗传因素是青年脑卒中少见病因，主要包括线粒体脑肌病伴乳酸酸中毒和卒中样发作。
综上所述，青年卒中是具有多种病因和发病机制的综合征。青年卒中急性期预后较好，但长期预后，卒中复发，卒中死亡均不佳，更应重视青年卒中病因治疗及二级预防；是否遵照目前卒中二级预防指南进行青年卒中二级预防，尚存在争议。根据病因，针对性制定二级预防策略。同时，了解青年卒中病因和发病机制对于进一步治疗决策非常重要，现代影像检查是细化和明确病因和发病机制的重要手段。规范化病因诊断对临床不典型病例诊断有重要意义。
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