首先，我们先了解一下滑车神经对眼球运动的作用。
滑车神经支配上斜肌，使眼球往下转、内旋。如下图所示。
如果出现明显的右侧滑车神经麻痹，眼球运动检查结果是这样的。如下图。
往左看时，右眼出现上飘；往左下看时，右眼运动受限；右眼球呈外旋位（这点无法直接观察到）。患者会主诉往下看时（看书或者下楼时）出现复视。
但是，事实上滑车神经的损伤在很多情况下非常轻微。临床工作中，我们会不时遇到这样的病例：主诉双眼复视，下楼时更加明显，但是查体时，眼球各方向的运动都正常。我们会考虑到滑车神经麻痹。没错！可是，眼球运动在各个方向上都正常，这时我们对自己的诊断有多大把握和信心呢？下面，我们讲讲如何进一步证实滑车神经麻痹的诊断。
（以右侧滑车神经麻痹为例）
1. 直线观察。
让患者站立，看诊室地面与墙面相交的直线，患者会看到两条直线。一条水平线，一条斜线。两条线在左侧分开，右侧靠拢。
2. 山寨版红玻璃试验。
在一张白纸上画一个黑点，放在1米之外的各个方位让患者观察。询问患者在什么方位看到的是两个黑点，而且两个黑点分离最远。患者的回答应该是左下方。
3. 歪头时症状的变化。
先看一下正常人歪头时眼球的转动情况。歪头时，双眼球会出现一个旋转（以头为参照物）。如下图。
而右侧滑车神经麻痹时，右眼球呈外旋位。向右歪头时，右眼球不能产生本来应该有的内旋运动（事实上，上直肌可以代偿一部分内旋运动），进而复视加重；而向左歪头时，复视减轻甚至消失。如下图。
3. 眼底照片
医生生不能直接观察到眼球外旋，但是眼底照相可以观察到右眼呈外旋位（左右对比）。如下图。
最后总结一下。滑车神经麻痹有时很轻微，眼位检查可能正常。这种情况下，神经科医生或者眼科医生很容易漏掉，而借助其它一些方法可以来帮助临床医生证实滑车神经麻痹的诊断。当然，还需要考虑到神经肌肉接头疾病（如重症肌无力）、眼外肌疾病等情况的可能。
作者：
杨仕林 上海市第一人民医院 神经内科
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