系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）累及到中枢神经系统被称为神经精神性系统性红斑狼疮（neuropsychiatric SLE，NPSLE）或狼疮脑病。SLE约有1％-2％累及到脊髓，可分为横惯性脊髓炎和纵向性脊髓炎两种类型，后者为少见类型。延髓累及的SLE临床罕见，查阅国内外文献未见确切的发病率报道，截至目前国内仅有数篇文献报道累及延髓的SLE。现将我院诊治的1例以延髓病变首发的SLE患者报道如下。
临床资料 患者女性，19岁，因“饮水呛咳、吞咽困难1周，行走不能4d”于2016年4月16日入院。患者诉1周前过度劳累后出现发热、头痛伴流清涕、咽喉肿痛等不适，最高体温达39℃，继之出现饮水呛咳、吞咽困难，行走不稳。4d前症状明显加重，出现双下肢完全瘫痪并排尿、排便困难。为明确诊治遂于2016年4月16日求诊于南昌大学第二附属医院。 既往有光过敏及脱发病史3年余，家族史无殊。生命体征如下：体温37.8℃，脉搏96次/min，呼吸18次/min，血压100/60mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神经系统体检：嗜睡状态，构音不清，双眼可见水平眼震，双侧软腭抬举力差，咽反射减退，双下肢痛触觉减退，双上肢肌力IV级，双下肢肌力0级，双下肢腱反射消失，病理征未引出，脑膜刺激征可疑阳性（因颈痛明显，颈项强直可疑）。急诊生化示血常规：白细胞计数 8.41×10^9/L，红细胞计数3.59×10^12/L，血红蛋白106g/L，血小板计数212 ×10^9/L，中性粒细胞87.8％，淋巴细胞7.0％；红细胞沉降率72mm/h，C反应蛋白44.50mg/L，肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常。心电图大致正常，急诊颅脑磁共振平扫示延髓稍肿胀，边界欠清（图1A、B）；入院后继续完善相关检查：尿常规：白细胞（+），隐血（+），白细胞总数19.80×10^6个/L，红细胞总数18.48×10^9个/L；甲状腺功能正常；梅毒螺旋体抗体、人免疫缺陷病毒抗体、肿瘤四项、特异性免疫淋巴细胞/自然杀伤细胞检测阴性；类风湿因子 23.70IU/ml；抗核抗体谱：抗核糖蛋白/酸性蛋白（nRNP/Sm）抗体阳性（+），抗双链DNA抗体阳性（++），抗核小体（ANuA）抗体阳性（++），抗线粒体抗体II型（AMA M2）抗体阳性（++），抗双链DNA抗体676.21IU/ml，抗核抗体阳性S型1:640，抗双链DNA抗体阳性（1:40）；抗磷脂抗体谱：抗β2-糖蛋白1抗体IgM40.641；腹部彩色超声提示少量胸水，妇科彩色超声、心脏彩色超声未见明显异常；高分辨肺部CT示：双侧腋窝多发淋巴结；脑电图提示：双侧半球见较多中波幅慢波；颈椎+胸椎磁共振增强扫描（图1C-H）示：延髓异常信号，下胸髓双侧前角异常信号，考虑炎性脱髓鞘性病变可能；取得患者及家属知情同意后行床旁腰椎穿刺，脑脊液压力约260mmH2O（1mmH2O=0.0098kPa）。脑脊液常规检查：无色，透明，无凝块，红细胞计数0×10^6/L，白细胞计数110×10^6/L，中性粒细胞3.60％，淋巴细胞96.40％；脑脊液生化：氯化物124.00mmol/L，葡萄糖2.14mmol/L；脑脊液自身免疫抗体检测、水通道蛋白4（AQP-4）抗体及病毒五项联合筛查阴性。诊断为NPSLE。 给予甲泼尼龙冲击治疗、硫酸羟氯喹联合环磷酰胺免疫抑制、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集等治疗后患者症状好转。出院后遵医嘱在医师指导下减量服用激素，每周予以0.9％氯化钠250ml+环磷酰胺0.4g静脉输液1次，补钙及抗血小板聚集等治疗。随访3个月患者症状进一步好转。
讨论
SLE是一种累及多系统、多器官并有多种自身抗体出现的自身免疫性疾病。本例患者以延髓麻痹合并横贯性脊髓炎就诊，实验室检查示多种自身抗体异常（包括抗nRNP/Sm抗体、抗双链DNA抗体、抗ANuA抗体、抗AMAM2抗体、抗β2-糖蛋白1抗体等），影像学证实延髓及脊髓同时存在病变，符合1999年美国风湿病协会神经精神狼疮的分类标准且病情重度活动。
SLE累及到中枢神经系统的机制尚不明确，目前比较公认的是免疫介导的损伤：（1）对神经系统靶细胞的直接损伤，如抗神经细胞膜、细胞质、细胞核抗体和抗神经轴突成分的抗体特异性地结合于神经细胞，直接使其发生致死性的凋亡或坏死、非致死性的损伤。（2）脑屏障破坏后血液循环中活化的T细胞、B细胞、单核巨噬细胞以及致病性的自身抗体进入中枢神经系统，神经细胞及活化的淋巴细胞可分泌细胞因子、趋化因子，从而继发炎性反应，造成组织损伤。（3）通过改变流体动力学的间接损伤：①自身抗体可直接损害血管壁，如抗血管内皮细胞抗体；②免疫复合物沉积于血管，如DNA抗原抗体复合物、心磷脂抗原抗体复合物等；③自身抗体能改变凝血系统。研究认为抗磷脂抗体可以造成血管内皮受损致使血小板异常聚集，而且表面带有的正电荷抗磷脂抗体可以结合带有负电荷的磷脂，从而影响凝血系统促进血栓的形成。脑脊液葡萄糖减低、抗磷脂抗体阳性与SLE有关。
本例患者为19岁年轻女性，符合文献报道的SLE伴发脊髓炎的年龄及性别特点。本例患者的特殊之处在以下几点：（1）同时存在延髓及胸髓病变，根据临床表现推测延髓病变先于胸髓病变，此种病情演变模式尚无文献报道。（2）延髓与胸髓病变的影像学表现不同，延髓病变主要表现为境界不清、斑片状的脱髓鞘综合征，下胸髓主要以前角损害为主，提示可能存在至少2种免疫介导的损伤模式。（3）胸髓以双侧前角病变为主，类似脊髓亚急性联合变性的特征性影像（反兔耳征），需与脊髓灰质炎及脊髓亚急性联合变性鉴别。（4）以中枢神经系统病变为首发症状，外周除光敏及脱发等症状外，未见典型SLE损害。此外，本例患者存在抗磷脂抗体谱：抗β2-糖蛋白1抗体IgM异常及脑脊液葡萄糖减低，进一步支持SLE累及中枢神经系统的诊断。
免疫抑制、抗凝、对症治疗是目前神经精神狼疮的主要治疗手段，正确治疗NPSLE可显著改善SLE患者的预后。本例患者延髓及下胸髓存在病变，在糖皮质激素联合环磷酰胺应用基础上加抗血小板聚集及对症支持治疗后病情好转。
综上，延髓首发并胸髓病变的SLE临床罕见。本例提示应重视SLE引起的罕见中枢神经系统表现，注重自身抗体检测筛查，有助于早期诊断，达到最佳疗效。
中华神经科杂志 2016年12月第49卷第12期
作者：江西省南昌大学第二附属医院神经内科（蔡婵 胡棠生 简雯 衷思婷 涂怀军） 心血管内科（程杰龙） 江西省上饶市人民医院神经内科（徐思达）
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