近年，耐药结核病诊疗领域研究成果丰富，特别是围绕新药、新方案的临床研究日新月异，为耐药结核病患者带来更多的希望。随着世卫组织2018年以较大的变化更新了其耐药结核病治疗指南，我国耐药结核病诊疗规范也即将出台。为帮助广大结核病临床医生了解新的进展，掌握新的规范，应对新的挑战，本期起，中国疾控中心结核病防治临床中心、联合西安杨森制药有限公司共同推出“结核帮耐药专栏”，供业内广大读者学习，敬请关注。
WHO关于耐多药结核病的治疗建议：
我们是否做好了充分的准备？
近期，来自德国Leibniz 肺部研究中心的Maurer教授团队在《美国呼吸与急症医学杂志》在线发表题为《WHO关于耐多药结核病的治疗建议：我们是否做好了充分的准备？》的文章，原文摘译如下：
WHO耐药结核病治疗指南中，对MDR-TB的治疗建议给出了大幅度的修订。将新一代氟喹诺酮类药物、贝达喹啉、利奈唑胺一起列为A组优选用药，建议除非存在耐药的情况，应全部纳入到MDR-TB的治疗方案中。已有报道显示，初次使用贝达喹啉的患者，发生贝达喹啉耐药的比例达6%。此外，2015年也首次报道了贝达喹啉获得性耐药的病例。
近期，我们发现两例贝达喹啉获得性耐药的患者，分别为一例26岁来自亚美尼亚的男性pre-XDR-TB患者，和一例28岁来自俄罗斯的女性XDR-TB患者。转入我院后，根据二线药敏检测结果，对之前经验性选择的背景治疗方案进行了调整。尽管遵循现行指南对两例患者进行了个体化的治疗方案调整，依然发现，贝达喹啉的最低抑菌浓度（MIC）达到甚至超过了1.0 mg/L。
贝达喹啉是目前唯一通过随机对照临床试验证实了MDR-TB治疗效果的药物。然而，也必须承认，贝达喹啉作为所有MDR-TB患者的核心用药，其耐药性的产生以及耐药菌株的传播风险也会增加。我们需要通过常规开展贝达喹啉以及其他背景用药的药敏试验，来监测和减轻耐药产生的风险。而近期，Cox和 Mizrahi两位教授指出， 在2016年全球范围内新诊断的630万结核病患者中，有22%甚至连基本的利福平药敏检测都没有开展。目前，仅有少数参比实验室可以开展贝达喹啉的药敏检测。此外，对于贝达喹啉，以及包括氯法齐明、利奈唑胺和环丝氨酸在内的处于优先选择位置的治疗药物，目前也没有商业可及的快速分子药敏检测方法，来支持MDR-TB治疗方案的组成。作者认为，参照WHO关于耐药结核病治疗的最新建议，全球范围内迫切需要提升对于处于优选位置的药物开展药敏检测的能力。
点评专家：李 亮
点评专家：刘宇红
宜未雨绸缪 勿临渴掘井
—“WHO关于耐多药结核病的治疗建议：
我们是否做好了充分的准备？”评述
耐药结核病的治疗以其疗程长、联用药物多、不良反应大、治疗成功率低长期困扰着我们临床医生，也令众多患者感到沮丧。近年，随着一些抗结核新药的上市，随着对一些老药在结核病治疗中作用的再认识，医生在组成耐药方案时有了更多的用药选择。2018年，世界卫生组织（WHO）通过对一系列已经发表的耐药结核病治疗的有效性和安全性的相关进行文献数据meta分析，对治疗耐多药结核病的药物进行了重新分组，并对耐药结核病的治疗方案组成提出了新的建议，更新了其耐药结核病治疗指南。新指南根据有效性与安全性的最新证据，将治疗耐多药结核病的二线药物按照优先级别重新分为3组，其中A组为首选药物，包括左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹啉和利奈唑胺；B组为次选药物，包括氯法齐明、环丝氨酸/特立齐酮；C组是A组和B组药物不能组成有效治疗方案时可以添加的药物，包括：乙胺丁醇、德拉马尼、吡嗪酰胺、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、阿米卡星（链霉素）、乙硫异烟胺或丙硫异烟胺、对氨基水杨酸。WHO建议对大多数患者推荐采用全口服药物，强烈推荐在长程治疗方案中使用氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星或莫西沙星）、贝达喹啉和利奈唑胺三种药物，并根据获益风险考虑联合其他抗结核药物组成治疗方案。
此指南已经出世，引发了结核业界的广泛热议。新药的加盟，作用更强的药物的位置提升，将改善目前治疗成功率低的窘境；含注射剂方案向全口服方案的过渡，将提高患者的治疗依从性，降低不良反应。这对于临床医生以及患者都无疑是一个利好的消息。但是我们也应该充分关注一些非常实际的问题，如同上文作者讲到的：迎接新的变化，我们做好充分准备了吗？所谓不打无准备之仗，我们认为这些准备应该包括：
（1）药物的准备：绝大部分WHO指南中的处于优先选择的药物在国内均可获得，新药贝达喹啉目前在国内是以捐赠项目形式免费使用，但贝达喹啉商业上市也为期不远；同样处于A组药物的莫西沙星、利奈唑胺已经实现了国产化，进一步提高了核心药物在中国的可及性。
（2）技术的准备：如上文作者所说，药敏试验对于临床诊断、确定治疗方案至关重要，全球很多地区的药敏试验能力较为有限，但在中国，绝大部分结核病定点医疗机构都具备一线药物的药敏检测能力，大部分可以开展二线药敏试验，快速的分子药敏试验也在快速扩展。但是，对于集中新药的药敏试验，目前仍没有权威的建议，没有商品化产品，因此不能在临床中应用，这显然是未来需要进一步努力的方面，强烈建议世界卫生组织能够尽快出台相关的技术文件，作为新指南的伙伴手册，指导临床实际。除了实验室以外，临床对于新指南的认识，对于新药物的了解，对于新方案的把握，也都需要提高。针对新指南的培训，也将是下一步的工作重点。
（3）政策的准备：我们知道，按照新指南建议的最佳方案，治疗费用将会大幅增高，如果不能通过医保、商保、贫困救助等多渠道很好解决患者负担问题，将会在目前耐多药结核病已经非常高昂的费用上进一步雪上加霜。随着今年国家医保目录的调整，我们期待更多的二线抗结核新药能够纳入医保报销，期待各地能够出台针对耐多药结核病的特殊政策，期待快速分子生物学工具也能被医保覆盖。另外，关于文中作者提到关于贝达喹啉耐药的报道，我们也深切关注。不得不说，在贝达喹啉面世仅仅几年时间之后，就看到耐药问题的出现，这的确令我们心痛。研发一个新药，往往需要几代人、几十年、投入巨额的经费和智慧，但毁掉一个新药，却易如反掌。如何正确、合理地使用新药，如何保护新药不产生耐药，让新药能够更长久地服务于患者人群，是需要我们急迫回答的一个问题。中国正在开展的“抗结核新药引入和保护”项目，从系统上、机制上、技术上、监管上探索了一整套行之有效的做法，我们也希望这些好的经验能够尽快提炼、上升到政策层面，规范新药的使用，规范耐药结核病的诊疗。
只有这样，我们才能在面对新药、新工具、新策略、新变化的时候，自信地说：我们能用好这些新药、新工具、新策略更好地为患者造福，是的，我们准备好了！
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