【耐药专栏】欧洲结核病试验网络(TBNET)耐多药结核病的患者管理（第一部分）

背景

据世界卫生组织(WHO)估算：2017年全球约有1 000万人罹患结核病，其中160万人死亡，结核病是全球由单一微生物引发的主要死因。耐药菌株的出现使结核病控制复杂化，WHO报道，由于诊断水平提高，耐多药结核病（MDR-TB）确诊人数由2012年约84 000人提高到2017年的约153 000人，估算患者数则由2012年的450 000人增加至2017年的458 000人。2017年在127个国家的患者中已确诊广泛耐药结核病（XDR-TB）。印度和中国是MDR-TB流行率最高的国家，欧洲地区是确诊MDR-TB人数最多的地区，白俄罗斯、哈萨克斯坦、吉尔吉斯斯坦、摩尔多瓦共和国、俄罗斯联邦和乌克兰等国家既往未接受结核病治疗的新患者中超过25%患有MDR-TB。全球不足三分之一的报告结核病患者中接受过利福平(RMP)药敏试验（DST），利福平耐药或耐多药结核病(RR/MDR-TB)患者中仅有一半接受过氟喹诺酮（FQ）和二线注射药物的药敏试验，仅20%的MDR-TB病例获得适当治疗。据预测，未来几十年高负担国家MDR/XDR-TB患者数量将继续增加。

MDR-TB的治疗对患者、亲属、医护人员和卫生系统具有挑战性。目前WHO推荐据药敏试验结果给予9-20个月的每日联合化疗方案，联合方案药物的不良反应发生率高，通常会导致治疗方案的改变，且部分二线药物由于成本原因导致可及性差。WHO报告显示，仅55%的MDR-TB和34%的XDR-TB患者获得治疗成功，且其治疗转归高度依赖于资源的可及性，当资源充足并给予个体化治疗后，MDR/XDR-TB患者的无复发治愈率可能与药物敏感结核病（DS-TB）接近。

结核分枝杆菌药敏试验

表型DST（pDST）和基因型DST（gDST）是两种主要的确定个体化治疗药物选择的方法(表1)。gDST的主要优点是获得结果的时间短（表2），主要缺点是对某些二线药物耐药机制的了解有限。pDST是借助临界浓度判定测试菌株是否耐药的方法，虽然可借助微量稀释法确定一线和二线药物的最低抑菌浓度（MIC），但敏感与耐药之间的临界浓度仍难以确定。目前，gDST并不能完全替代pDST。

GeneXpert R MTB/RIF是能同时诊断TB并判定是否RMP耐药的一线gDST技术。GeneXpert R MTB/RIF Ultra技术在TB诊断方面具备更高的灵敏度，特异性稍低，两种检测方法在RMP耐药方面的检测效果相似（灵敏度98%）。DNA测序和线探针技术（LPAs）亦广泛用于抗结核核心药物的耐药检测，如，RMP、INH、FQs和二线注射药物。WHO推荐多种线性探针分析技术用于一线和二线药物的耐药检测；新一代全基因组测序技术（WGS）可以同时检测所有药物的已知耐药突变。最新报告显示，可利用早期MGIT阳性培养物或部分经筛选的痰液标本常规开展WGS耐药检测。

pDST与gDST会出现结果不一致情况（应谨慎解读表1内容）。依据LPA和/或GeneXpert技术设计的化疗方案可能含有pDST显示耐药的药物，WGS虽可作为耐药检测的常规检测，但无论如何，最终仍依赖于对二线药物的pDST结果来制定最佳的药物治疗方案。

表1 辅助MDR/XDR-TB方案设计的抗结核药物主要耐药基因一览表*

*理论上，pDST与gDST[通常基于线性探针（LPAs）或全基因测序(WGS)方法]的药敏试验结果互补，大多数二线药物pDST判定敏感(耐药检出的敏感性为50-95%)的药物gDST则可能判定为耐药。WHO推荐LPAs可代替pDST用于INH、RMP、FQs和AMK耐药检测。LPAs也可会产生系统性假阳性结果，同时由于某些药物的敏感性有限，LPA阴性结果最好由pDST补充。

† 选择WHO推荐的LPAs可检测到的基因，这些基因在WHO二线药物技术报告和近期文献中得以描述，有充分的pDST和gDST数据，并随新数据的产生定期更新。

‡ LLR基础上增加剂量的临床结果和药代动力学/药效学数据有限；如果仍然使用该药物，则在方案中不应视为有效药物。

§ 避免BDQ产生耐药，应进行pDST；若没有BDQ的pDST方法，应常规开展pDST和gDST流行病学调查，特别是在XDR-TB流行地区。

¶ 关于耐药机制和pDST/gDST相关性的数据有限，需要持续的pDST监测来避免耐药性发展的风险并检测潜在的新的耐药机制。

# 数据稀缺或难以获得。

** 如果出现任何FQ类药物耐药，要确保治疗方案足够有效以避免产生BDQ耐药。

†† 可以使用LPA或其他即时检测方法。使用WGS可在1-4周检测到其他耐药基因突变。

‡‡ 由于敏感菌株和低水平耐药菌株的MIC分布重叠，pDST的药物敏感检测结果可能被推翻。

§§ 潜在rpoB突变导致的RMP LLR尚缺乏系统性MIC评估结果；该表格主要依据有限的但可重复性研究报道，并确保旧分类系对rpoB的描述与LPA保持一致。

表2 自获取样本到实验室诊断或临床治疗时间间隔

* 自获取样本到实验室报道结果时间。

† 自获取样本到医生作出治疗决定时间。

‡ 平均时间，视细菌的初始数量而定。

§ 直接利用痰液进行基因测序尚处于实验室受试阶段；将培养考虑进去需增加1-8周培养时间(视方法而定)。美国疾病控制预防中心常规报告痰培养物或痰液中细菌对一线药物、二线注射剂以及氟喹诺酮类gyrA、gyrB的基因测序情况。在资源匮乏的环境中，治疗间隔可能需要几天甚至几周。

耐多药结核病治疗方案设计

分子DST（例如Xpert）检测RMP耐药性通常是诊断MDR-TB的第一个证据。Xpert检测结果应通过能够检测其他药物耐药突变的检测手段来确认，除极少数情况，如，当没有其他手段确认RMP耐药时，仅凭Xpert结果则不应接启动“标准化”治疗方案。理想情况下，应基于WGS的耐药基因型检测结果选择药物，而目前WGS检测只能在少数中心/国家进行，且由于痰标本中的结核分枝杆菌DNA量太低，多数不能直接在痰标本上开展常规WGS检测。LPAs对RMP、INH、FQ和二线注射药物耐药检测灵敏度为75%至95%，当LPAs检测到inhA基因启动子区域的突变时，也可预测对PTH或ETH的耐药性。LPAs目前是用于指导医生设计治疗方案应用最广泛的方法。

2018年，WHO对MDR-TB药物进行了重新分类。一项IIb期随机对照试验的结果表明BDQ改善MDR-TB患者预后，几项观察性队列研究证实含BDQ的治疗方案的6个月痰培养阴转率高达90%。大样本的回顾性个体患者数据荟萃分析（25个国家的12 030例患者）显示：使用BDQ以及新一代氟喹诺酮（FQ）、LZD、CFZ和碳青霉烯类药物可显著治疗结果；当DST结果显示敏感时，PZA亦可改善治疗结果，而EMB的作用仍不明朗；在该荟萃分析中，链霉素和二线注射剂阿米卡星（AMK）获益不大，卡那霉素（KM）和卷曲霉素（CPM）使用者的预后较差。

基于上述证据，建议采用如下步骤设计初始MDR-TB治疗方案(表3)。即BDQ联合新一代FQ，适当选用LZD、CFZ和CS/TRD。本方案应始终以LPAs或WGS为指导，在基因型预测FQs耐药性的情况下，初始治疗可能还包括MEM/AMX-CLV以及二线注射剂(建议使用中央静脉置管)。鉴于MDR-TB菌株对PZA、EMB和PTH/ETH的耐药性很常见，且LPAs对其检测结果尚不可靠，在得到pDST结果之前，不应将上述药物纳入治疗方案。化疗方案经gDST和pDST证实至少含五种药物敏感（如BDQ、LFX、LZD、CFZ、CS/TRD），且要考虑潜在不良事件导致的停药，尽可能选用全口服药物。条件允许情况下，治疗方案应由传染病学、微生物学、药理学专家和肺科医生、胸外科医生等多学科专家联合讨论制定。

表3 MDR/XDR-TB联合化疗方案选药步骤*

* pDST之前，应全面开展不仅限于Xpert MTB/RIF检测的分子DST。一般来说，正式治疗之前应获得INH、RMP、FQs和SLID的分子DST结果；理想情况下，药物选择应以分子DST结果为指导，pDST结果为补充；逐步遴选药物，化疗方案应至少由五种有效或可能有效的药物组成。应密切监测二线抗结核药物的不良事件。

† 大多数MDR/XDR-TB患者可能对PZA和EMB耐药，除非经DST证实对PZA或EMB敏感，否则不应纳入治疗方案中。

‡ 分子DST显示inhA启动子[第8、15或16（fabG)位基因]发生突变，则不应将PTH/ETH纳入初始方案

药物剂量与血药浓度监测(TDM)

抗结核药物给药剂量包括基于体重剂量和固定剂量。TDM用于指导个体化给药，以确定增加剂量避免治疗失败和获得性耐药的产生，或降低剂量预防药物毒性。TDM研究药物的吸收、分布和代谢，建议用于合并症（如HIV感染）、糖尿病（DM）、复发结核病、延迟应答患者或用于研究药物间的交互作用（DDI）。研究证实，接受FQs标准剂量的患者中约10%的获得性耐药结果支持通过TDM优化给药剂量；中空纤维感染模型和动物研究显示药物暴露与效应间存在明确相关性，主要药代动力学参数有，如无蛋白质总暴露量 (AUC，受试者工作曲线下面积)、血浆峰浓度(Cmax)、高于MIC的时间（以谷浓度或游离最小浓度为参数）等。如果没有临床验证的PK/PD指标，则将群体（“正常”）PK指标作为最佳目标值。为了实现基于PK/PD的药物剂量优化，建议采用两个以上采样时间点策略，以更好地估计药物清除率和总暴露量（AUC）。WHO推荐的TDM目标见表4。 

表4 抗结核药物血药浓度监测(TDM)信息

* 部分药物需要改变剂量，部分药物不需要改变剂量。“—”无关于肾功能不全的给药数据。

† 正常值（总体平均值）。某些药物由于浓度效应关系（PK-PD），AUC _0-24或C_max值不相关。“—”可用数据不足。Cmax作为判定对敏感菌株具有疗效的指标有待商榷。

‡ 疗效的最佳预测指标。毒性可能有所不同。“—”数据不足以评估PK-PD参数。

§ 目标值基于现有文献和专家意见。“一”据现有证据没有明确目标值。在没有确定的PK/PD目标值前提下，次优策略是据群体药物暴露量，取AUC_0–24或C_max的平均值。

¶ 疗效包括对药物暴露有负面影响的所有潜在因素（如，可能的吸收不良、糖尿病、药物间交互作用）。

# BDQ给药方案：前2周，每日400 mg；后22周，200mg/次，每周3次。

* BDQ的正常（群体均值）AUC_0–24、 C_max和C_min的值取决于治疗开始后的一周。BDQ的TDM最好以C_min为参考。

†† 体重20-25公斤的儿童可采取隔日疗法，以维持近似2～5mg/kg/d剂量的血药浓度。

‡‡ PZA的AUC_0–24较为离散。群体均值AUC_0-24380h*mg/l 对应每日29mg/kg剂量。

§§ DLM给药方案：24周，每次100mg，每日2次。

¶¶ 部分国家已上市EMB、INH的肠外制剂。

## EMB的AUC0-24较为离散。群体均值AUC_0-24 24h*mg/l 对应日剂量为20mg/kg。

*** 由于自动诱导现象，高剂量RMP的AUC_0-24随采样时间而变化。群体均值AUC_0-24 235h*mg/l、C_max35mg/l 来自于第2周取样结果，第4周结果分别为70h*mg/l、27mg/l。

†††高剂量INH的C_max数据有限。

未完待续

支持单位：西安杨森