​ 15条目健康问卷(PHQ-15)

亲爱的朋友您好：
    

在过去的四周内，您是否有以下情况以及影响的程度如何？

请根据问题自行评分。谢谢。

1. 胃痛或肚痛

2. 背痛

3. 手臂、腿、或关节（膝盖、部等）的疼痛

4. 月经痛或其他与月经有关的问题（仅供女士作答）

5. 头痛

6. 胸痛

7. 晕眩

8. 短时间晕倒

9. 感到心脏砰砰跳动或跳得很快

10. 透不过气来

11. 性行为时的疼痛或问题

12. 便秘、稀便或腹泻

13. 恶心、胀气或消化不良

14. 感到疲劳或无精打采

15. 睡眠问题或烦恼

16. 您或家人的电话是多少？

17. 您的年龄是多少岁？

18. 您的贵姓是？

19. 您的性别是？

20. 请问您是第几次就诊

21. 是否服用下列药物

22. 请问您是在住院期间还是看门诊期间做的问卷？

23. 要求您填表的医务人员是哪位？