巨幼贫

​今天的病例讨论结果是，巨幼红细胞性贫血，根据简要病史和细胞形态诊断并不困难。

我想告诉各位的是:

1.巨幼贫常由叶酸引起，维生素B12引起的少，但往往是联合缺乏。

2.引起神经症状的是维生素B12，不是叶酸。

3.巨幼贫常三系减低伴有MCV 和MCH增高，注意与恶性血液系统疾病鉴别。

4.巨幼贫常有轻度溶血，属骨髓原位溶血，因此可有总胆增高和间胆增高。

5.巨幼贫就诊时到神经内科、消化科和胃肠外科等其他科室的多，直接到血液科的较少，因维生素B12引起神经症状。

6.巨幼贫三大临床表现是，贫血的临床表现，消化系统的临床表现和神经系统的临床表现。

7.维生素B12必须与胃壁细胞分泌的内因子结合，才能被吸收入血。

8.什么是恶性贫血？胃壁细胞产生的内因子缺乏或活性减低，或血中有内因子抗体引起的巨幼红细胞性贫血称恶性贫血。

8.什么叫双向性贫血，患者既有缺铁性贫血，又有叶酸和维生素B12缺乏的巨幼贫，称双向性贫血。

9.巨幼贫患者不仅是造血细胞的巨幼变，其他体细胞也有巨幼变，这就是患者消化系统和其他脏器功能减低低注意原因。

10.贫血患者，如果是巨幼贫。若用叶酸和维生素B12治疗后，6～24小时，骨髓中巨幼变细胞开始消失，72小时全部消失。因此，巨幼贫患者用药治疗后，有时见不到巨幼变细胞，完全可以。

11.恶性贫血，如果胃壁细胞分泌内因子功能衰竭，即不产生内因字，口服维生素B12无效。

12.如果是双向性贫血，必须叶酸、维生素B12和铁联合治疗。

13.要积极寻找引起巨幼红细胞性贫血的病因。

细胞形态学之家特邀点评专家黄兴琴老师、刘苏皖老师和王哲老师给出了明确诊断和非常详细的点评，谢谢！

以下为镇江市第一人民医院刘苏皖老师巨幼贫的相关知识链接:

【巨幼贫相关知识链接】

一．叶酸、Vit B12代谢

（一）叶酸代谢：

1. 来源：叶酸是人体不能合成，必需从食物中获得。体内储存仅能够4个月，所以引起巨幼贫常见的是产生叶酸。

2. 吸收和转运：叶酸在小肠被分解，在空肠近端被吸收。

3. 生化作用：

叶酸通过一碳基团参与体内氨基酸、嘧啶和嘌呤的代谢，在其中发挥辅酶的作用。

4. 排泄：叶酸及其代谢产物主要由肾脏排泄。

（二）维生素B12代谢：

1. 来源：又称钴胺，人类获得途径主要来自动物制品。一般人类体内的B12含量大约可供3~5年之用，所以一般不会出现B12的缺乏，除长期素食者。

2. 吸收和转运：进入胃内被分解，与胃内R蛋白结合，到达十二指肠，与胃壁细胞分泌的内因子（IF）结合形成复合物，复合体在回肠末端与受体结合后进入肠上皮细胞。

3. 生化作用：

①腺苷钴胺：参与分子间氢离子转移，促进血红素合成原料的转换；

②甲基钴胺：参与四氢叶酸的再利用；

③氰钴胺：参与体内氰化物的代谢。

4. 排泄：主要由尿液排出，少部分通过唾液、泪液排出。

 

二．病因：巨幼贫发病主要是由于叶酸及VB12的缺乏

（一）叶酸缺乏的原因：

1. 摄入不足：营养不良、酗酒等

2. 需要增加：婴幼儿及青少年生长发育期、妊娠期、哺乳期、甲亢、肿瘤等

3. 吸收利用障碍：空肠手术、药物影响、慢性肠炎、腹泻、先天性酶缺乏等。

4. 丢失或排泄过多：血液透析、肝脏疾病

（二）VB12缺乏的原因：

1. 摄入不足：膳食不足和胃酸减少会导致VB12摄入不足

2. 内因子缺乏：主要见于全胃切除、萎缩性胃炎、恶性贫血患者，常有内因子抗体的存在。

3. 慢性胰腺疾病及回肠疾病也会引起VB12的吸收利用障碍

4. 其他：先天性疾病等

 

三．发病机制：

主要发病机制是细胞内DNA合成障碍。

（1）叶酸缺乏：导致dUMP转变为dTMP生化反应受阻，导致DNA合成的必需物质dTTP被dUTP代替，合成异常DNA，这种异常合成的DNA导致细胞只有复制能力，失去了分裂能力，从而出现体积增大的“核幼浆老”的巨幼细胞。

（2）维生素B12缺乏：导致甲基四氢叶酸不能形成四氢叶酸，间接导致巨幼贫的发生。同时，VB12缺乏阻碍了丙酰辅酶A转变为琥珀酰辅酶A的反应，使前者大量堆积形成非生理性单链脂肪酸，影响神经鞘磷脂形成，出现各种神经系统的症状。

（3）巨幼细胞内合成DNA减慢，停留在有丝分裂前期的细胞增多，许多幼红细胞在骨髓内未到成熟阶段即被破坏从而引起贫血。

（4）DNA和合成障碍引起造血组织的细胞核更新快的细胞（如胃肠道上皮细胞）出现异常改变，所以在临床上可表现为胃肠道症状。

以下为西南医院黄兴琴老师的巨幼贫相关知识链接:

四、临床表现

1.贫血的临床表现，比如头昏、乏力、心悸等贫血的临床表现。

2.消化系统：纳差、舌表面光滑（又称镜面舌）、味蕾消失，有时可舌肥厚，呈牛肉舌。

3.神经系统：巨幼贫患者，轻者双上肢和双下肢麻木，仅有此症状患者往往到神经内科就诊。重者可有位置障碍，更有甚者性格变态，神经系统出现问题者是VitB12引起的，与叶酸无关。

4、可有轻度溶血表现，比如皮肤和巩膜黄染，为原位溶血

五、实验室检查

1、大细胞贫血，MCV＞100fl,多数红细胞呈大卵圆形。

2、血常规白细胞及血小板常减少，常三系减低，外周血细胞分析，分类中性粒细胞偏低，易见中性粒细胞分叶过多现象。淋巴细胞比例增高，成熟红细胞大小不等，可见大红细胞及巨红细胞。

3、有溶血表现，是骨髓原位溶血，可总胆红素增高，间胆偏高，网织红偏高。

4、骨髓增生明显活跃，巨幼红≥10%（巨早+巨中+巨晚红）。成熟红细胞同外周血。粒系及巨系亦有巨幼变，特别是晚幼及杆状阶段巨幼样变，巨核可见多分叶巨核细胞，血小板生成障碍。

5、细胞化学染色，Fe染色，外铁阳性，内铁增高，不见环形铁粒幼红。PAS染色，有核红阴性。

6、血清叶酸测定减低＜4ng/ml,红细胞叶酸测定＜100ng/ml，或维生素B12测定减低＜180pg/ml。

7、血浆同型半胱氨酸（HYC）水平增高

8、血清甲基丙二酸（MMA）水平增高

六、诊断

1、临床表现符合至少一条

2、实验室检查符合1、4及6条即可诊断。

四、鉴别诊断

1、与MDS鉴别：MDS血细胞减少，出现除巨幼变外，三系至少一系病态现象，如粒系的假P-H样畸形，环状核，浆中颗粒减少等，红系巨幼变，双核，多核，奇数核，花瓣核，母子核，畸形核幼红，核/浆间桥等，铁染色MDS可见或多见环形铁粒幼红，PAS染色有核红阳性，巨系见小巨核，单圆核及多圆核等。≥该系10%。用叶酸及维B12治疗无效。可做MDS相关遗传学检查及骨髓活检及分子生物学检查鉴别。

2、与纯红细胞白血病鉴别，骨髓红系≥80%，其中原始红细胞≥30%，PAS染色有核红阳性。可做免疫分型等检测鉴别。

3、与AL鉴别：白血病初诊时和化疗获得缓解而造血恢复时，因为肿瘤细胞过度增生和造血恢复时所需叶酸量增加。可致骨髓伴红系类巨幼变，但，白血病是白血病细胞增高或有明确的治疗史，可以鉴别。

4、恶性贫血 （PA）：曾是维生素B12缺乏症的同义名，是一个自身免疫性疾病。我国少见。可以内因子测定来鉴别。

5、溶血性贫血：慢性溶血性贫血由于溶血和造血亢进，造血细胞更新加速对叶酸的消耗和需要量激增可以致使叶酸相对不足，可以伴发骨髓细胞增大，但不及MA增大明显，可以结合溶血性指标鉴别是否AIHA及PNH等。

6、粒细胞缺乏症恢复期以及其他原因引起粒细胞明显增生时也可见轻中度的粒细胞巨变。给予粒细胞集落刺激因子后的一部分患者中，也可见粒系细胞的巨变。需要结合临床来鉴别。