作者：张磊，西安交通大学第二附属医院（西北医院）
西北抗栓记 第一期
急性早幼粒细胞白血病（APL）并发DIC后
新凝血指标变化给临床带来的个体化诊疗帮助
前
情
提
要
急性早幼粒细胞白血病（APL）是导致DIC的代表性基础疾病之一。
患者常以广泛皮肤粘膜出血，严重者甚至颅内出血而导致死亡。APL患者出血的原因除了血小板减少和功能异常外，主要是其易并发弥散性血管内凝血（DIC），亦可发生原发性纤溶亢进。通过此案例分析在APL患者的诊疗思路中诊断及治疗过程中新凝血指标变化给临床带来的个体化诊疗帮助。
01
一、患者信息
姓名:马某 性别：男 年龄：46岁
现病史：
1周前无明显诱因间断发热伴乏力，3天前牙龈自发性少量渗血，右肢膝盖出现大小约5*5cm瘀斑，自服“利君沙、阿莫西林”无缓解，当地县级医院静滴“左氧氟沙星、哌拉西林钠他唑巴坦、利巴韦林、维C、维B6”拔针后出现局部瘀斑。查体见胸腹部皮肤散在出血点。
入院检查：
血常规：WBC11.76×10⁹/L、RBC2.93×10¹²/L、HGB92g/L、PLT10×10⁹/L
凝血结果：PT13.9s、APTT21.2s、FIB0.53 g/L、TT22.6s、D-Dimer7.41mg/L、FDP35.13 mg/L
肝肾功、输血前四项、新冠抗体未见异常。
触碰推片复检规则后显微镜检结果如下图：
可见异常早幼粒细胞占66%，具有典型形态特点：胞浆含多量大小不等的嗜苯胺蓝颗粒；胞质含短而粗的Auer小体多条呈束状交叉排列似柴捆；可见核扭曲折叠。
骨髓穿刺：初步报告骨髓增生活跃，可见大量早幼粒细胞。
入院诊断：
急性早幼粒细胞白血病；DIC
入院治疗：
头孢他啶+氟康唑预防感染；低分子肝素（依诺肝素钠）抗凝纠正凝血异常；维甲酸+砷剂诱导分化；并羟基脲降白细胞负荷；碱化、水化、护胃、保肝等对症治疗。
02
实验室检查
03
结果分析与治疗过程
日期：4月14日-5月11日
WBC：
白细胞持续上升，为减轻白细胞负荷4月19日加用小剂量吡柔比星化疗，4月28日白细胞降至正常范围后停用吡柔比星。
常规四项：
TT整个病程基本正常；FIB于患者入院初期由于DIC过程中大量消耗而导致低于正常， 随着抗凝治疗后便逐渐恢复正常；PT及APTT初期虽变化不大但几乎一直缩短，提示患者机体可能处高凝状态。
DD&FDP：
4月22日突然急剧升高，APTT同时缩短，提示患者处高凝状态且机体已存在血栓，在常规剂量的低分子肝素基础上临时加用12500IU依诺肝素钠。立即加查血栓四项（TAT、PIC、TM、tPAI·C）及Anti-Xa，以便及时调整低分子肝素用量。
血栓四项：
4月23日加查血栓四项结果提示体内凝血和纤溶系统同时处于激活状态，并且凝血激活强度大于纤溶激活强度。建议继续使用低分子肝素，DD在4月27日再次升高，加查血栓四项，TAT结果高于参考范围17倍，持续监测第二日TAT值降低，表明体内凝血系统激活减弱。随着TAT及PIC逐步降低，同时Anti-Xa结果在合理范围内，证明抗凝治疗有效，凝血途径有效阻断，将低分子肝素减量至4000IU/日皮下注射。
抗Xa：
4月23日至30日Anti-Xa水平保持合理剂量范围（0.5-1IU/ml）。
04
案例小结
壹
DIC共同病理状态都是全身性持续性显著的凝血激活状态（通过TAT增高反映），但是纤溶激活程度（通过PIC增高反映）则因基础疾病不同而差异显著。
APL呈现纤溶亢进型DIC，因为不仅纤维蛋白进行分解，纤维蛋白原也进行分解，从而导致FDP的增高远大于D-Dimer增高，表现为FDP和D-Dimer的（D/F=1:3）比例偏离现象，如同该患者4月14日至4月21日的FDP和D-Dimer结果。
通过血栓四项的结果更加肯定的这一结论，4月23日相对TAT和PIC结果来说，纤溶的增强更为明显，这与临床表现一致，皮肤黏膜出血的部位多了几处。
贰
通过此病例强调血涂片复检的重要性，对于APL患者来说外周血涂片可达到快速初步诊断的目的，为患者尽早治疗争取黄金时间。
特别是低白细胞计数时的此类APL时，更应该加强复检镜检。
同时监测血栓四项联合FDP、D-Dimer可评价DIC中机体的凝血/纤溶平衡，从而建议临床制定抗凝治疗方案，判断治疗疗效。
叁
关于APL抗凝治疗，目前普遍血液内科医生按照白血病的指南进行预防或治疗剂量抗凝，何时抗凝？多大剂量抗凝？如何监测？都没有相关指南进行描述。
笔者经过近期几例APL患者的抢救治疗总结，发现不是所有患者在标准剂量抗凝过程中都能获益。
APL患者由于原发疾病白血病细胞的特殊性，在诱导分化及小剂量减低WBC负载治疗过程中，凝血系统、抗凝系统以及纤溶系统均表现的异于常人的紊乱，且较为脆弱。
那么在经验抗凝的治疗过程中，更加需要实验室基于事实反映机体各个系统的强度，进行有效的评估出血和血栓的平衡，同时对抗凝药物的用药进行实时的全程监测才能使患者在各系统紊乱中慢慢的寻找出平衡，减少疾病与治疗的副作用。
抗Xa活性监测对低分子肝素的药效检测必不可少，可保证临床应用中充分发挥药物抗凝效果，同时避免出血问题。
讨
论
问
题
1.如前文所述，患者查体见胸腹部皮肤散在出血点，而此时DD值一直处于高值状态，高于参考范围，为何在入院治疗初期要使用低分子肝素抗凝处理而不做出血问题处理？
2.在整个治疗过程中观察TAT和PIC值，纤溶增长程度明显大于凝血增长程度，临床却一直未作抗纤溶治疗的原因是什么？
3.患者TM一直偏高，而tPAI·C在参考范围内，同为内皮细胞标志物，为何变化不一致？
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