在研究肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis，ALS)的临床工作中，1998年Hu等发现在患者中有10%的患者，表现为严重的对称性以双上肢近端为主的肌无力和肌萎缩，但其他区域无或仅轻度受累，生存期相对较长。
由于该类患者三角肌、冈上下肌、胸锁乳突肌和小圆肌等明显萎缩，导致双侧上肢呈现特征性姿势，即肩部下沉、双上肢松弛垂放于躯干的两侧，而双下肢活动基本正常，将其命名为连枷臂综合征(flail arm syndrome，FAS)。
后期也发现有患者临床表现为非对称性的双下肢无力和萎缩、远端重于近端的患者，而双上肢、延髓不受累，其命名为连枷腿综合征(flail leg syndrome，FLS)。FLS比FAS更为少见，本文以论述FAS为主。
被报道，西方国家统计ALS发病率为1.89/10000/年，患病率为5.2/1 0 0 0 0/年，而FAS约占ALS的5%。我国尚缺乏FAS发病率和患病率的可靠统计资料。
国外大规模队列研究资料显示，FAS和FLS与经典ALS在发表年龄上无明显差异，而在性别构成上显著不同，FAS和FLS的男女比例为4~11︰1，远高于经典ALS的1.5︰1左右。
性别比例的差异往往提示可能与遗传背景有关，而最近报道的铜锌超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase)1的H46R基因突变可导致家族性进展缓慢的ALS，而且以下肢症状为主，类似于FLS，大多数报道为日本和中国病例。
但一般意义上的FLS应该是散发性的，使得基因突变在其发病中的意义尚有待进一步研究。
FAS和FLS约占ALS患者的10%。从ALS中将FAS和FLS中识别出来，一方面在制定治疗计划时可以告知患者疾病进展的相对缓慢性，有助于减轻其精神压力，另一方面可更积极的给予治疗，因为目前已完成的较大规模的ALS治疗研究均没有对FAS及FLS单独分层，某些药物，如力如太，抗氧化剂等可能对这种进展相对缓慢的ALS患者有更好的疗效。
此外，在经典ALS患者由于吞咽和呼吸功能易受累，经常需要进行经皮胃造瘘和双水平正压无创呼吸支持。这两种治疗措施在FAS和FLS患者中很少有必要应用。
德国学者Annemarie等总结了188例ALS患者(其中42例符合FAS诊断)的临床特点：
(1)男性常见，FAS患者男女比例约为4∶1；ALS患者男女比例1.9∶1；
(2)FAS发病年龄较ALS提前，FAS患者发病年龄在55岁，ALS患者发病年龄在59岁；
(3)FAS生存期较ALS更长，FAS患者生存时间中位数是53个月，ALS患者生存时间中位数是33个月，FAS患者比ALS患者平均多存活20个月左右；
(4)FAS患者最先受累的部位是优势侧远端肌肉。
Wijesekera等登记了1188例英国ALS患者(其中经典型ALS患者609例，FAS患者135例)和432例澳大利亚ALS患者(经典型ALS患者238例，FAS患者22例)，发现英国伦敦ALS人群中经典型ALS的发病年龄在55.3~57.2岁，平均56.3岁，FAS患者的发病年龄在55.2~59.3岁，平均57.3岁；而澳大利亚墨尔本地区ALS患者发病较英国伦敦ALS患者稍晚：经典型ALS患者平均发病年龄60.1岁，FAS患者平均发病年龄61.9岁。
国内大样本登记结果显示1624例ALS人群平均发病年龄49.8岁，发病年龄高峰在50~59岁，诊断延误平均时间是14个月，自发病后生存时间中位数是71个月。
其中1220例经典型ALS平均发病年龄为48.7岁；而126例FAS患者平均发病年龄为55.1岁。此结果提示，汉族人群ALS发病年龄可能较欧美人群ALS发病年龄提前，汉族人群中ALS患者与FAS患者发病年龄无明显差异。
另有一项来自中国大陆的多中心研究显示，455例ALS患者平均发病年龄为(52.4±12.1)岁，也早于欧美报道的ALS平均发病年龄。
推测汉族人群ALS发病年龄较欧美人群ALS发病提前可能与下列因素有关：
(1)汉族人群平均寿命74.8岁，短于欧美国家人群的平均寿命；
(2)不同生活方式和遗传基因的差异。
此外，研究显示，与起病年龄较小的ALS患者相比，高龄患者中球部起病者更常见，预后较差，生存时间短。
性别对ALS或FAS患者预后或生存时间是否有影响仍不明了，很多研究发现男性患者可能预后较差，而另一些研究认为性别对预后或生存时间没有影响。
Chen等发现，与男性患者相比，女性患者起病年龄较早，平均生存时间较长。
Chiò等和Nalini等研究结果显示性别对预后或生存时间没有明显的影响。此外，英国、澳大利亚和中国的研究显示FAS男性患者明显多于女性患者，男女比例大约为3.8~10∶1，推测男性激素或基因可能在FAS发病中起重要作用。
FAS首次发病时的临床表现差异较大，大部分进展缓慢，早期诊断及其困难。研究发现，46%的FAS患者首次发病时表现为右上肢无力或萎缩，30%患者首次表现为左上肢功能障碍，仅有25%患者在最初就表现为双侧同时受累。
此外，首次受累肌肉的部位不同，远端肌群最先受累的占40%，近、远端同时受累的36%，仅有24%的患者表现为单纯近端肌群功能障碍，但FAS在确诊时通常表现为近端对称性逐渐加重的肌无力和肌萎缩。
这些非特异性的临床表现及病情进展缓慢都有可能导致诊断延迟，进而增加诊断难度。
半数以上的FAS患者在首次就诊时常被误诊为脊髓型颈椎病、椎间盘脱出症、腕管综合症、副瘤性运动神经病等。
与ALS最易混淆的疾病是脊髓型颈椎病，确定特殊部位的神经功能缺损(如胸锁乳突肌神经源性损害)，将有助于鉴别颈髓疾病和FLS的鉴别。
按修订版1998年EI Escorial诊断标准，FAS满足临床确诊仅9/126例(7.1%)，满足临床可能FAS患者15/126例(11.9%)，不能满足FAS临床确诊及临床可能标准的患者占81.0%。FAS患者的5年生存率(58%)较肢体起病ALS患者(49%)和球部起病型ALS患者(37%)高。
FAS的病因及发病机制目前尚不明确。相关研究报道，FAS可能与运动神经元胞浆空泡形成有关。在1例病逝的FAS患者尸检中发现了大量的脑干、颈髓前角运动神经元丢失和上肢锥体束退化，且在遗留的腰椎前角细胞中发现有胞浆空泡形成，这与经典的ALS组织病理学变化一致。
在ALS的动物模型中，分别在C型病毒感染的小鼠、wobbler小鼠和植入突变的人类超氧化物歧化酶1基因的小鼠(mSOD1)身上发现有运动神经元胞浆空泡形成。前两种小鼠运动神经元形成胞浆空泡是因为内质网破坏所致，而mSOD1小鼠则是因为线粒体内膜发生损伤。然而，动物模型与人体有所差别，在ALS患者中却很少发现脊髓前角细胞胞浆空泡形成。
相关研究证实FAS存在大脑皮质过度兴奋，包括中枢神经元静息电位阈值的降低、不应期的缩短、运动电位波幅的增高、皮质刺激反应曲线梯度的升高，且伴随周围神经轴突兴奋性的异常(钠离子传导增加，钾离子传导减少)。
FAS中枢及周围神经的兴奋异常与ALS是一致的，提示FAS为ALS的一种变异型。
但也有一些研究表明，FAS并无明显的上运动神经元损伤征象，且无明显的静息电位阈值改变及中枢神经传导时间变化，这些提示FAS与ALS可能为两种疾病。
Sasaki等报道了8例FAS患者，2例尸检患者均显示脊髓节段出现了相同的运动神经元丢失，在残存的神经元中发现布纳小体、路易体样包涵体和Skein-like包涵体，这在典型的ALS患者中非常常见，提示FAS是ALS的一种非典型形式，即使二者在临床表现和神经电生理检查等方面有差别。
1例非SOD1基因相关的家族性、少见的婴儿期发病ALS患者的病理研究发现，残存的前角细胞胞质中可见多形状的晶体形空泡样改变，这与Hino等报道相似。
另有报道FAS合并干燥综合征及HIV的病例，提示其发病可能与免疫、感染因素等有关。
根据各研究报道总结FAS临床特征如下：
(1)FAS好发于50～60岁中老年男性，男女性比例约4～10∶1，明显高于ALS的1.5∶1。
(2)主要临床表现为进行性对称性双上肢的肌无力及萎缩，以冈上肌、冈下肌、三角肌等上肢近端肌肉为主，疾病早期相当长的时间内球部和下肢肌肉不受累或轻度受累；由于三角肌、冈上肌、冈下肌、胸锁乳突肌和小圆肌明显萎缩无力而出现肩部下垂，双上肢呈旋前位，松弛垂放于躯干的两侧，这种特殊姿势命名为“桶人综合征”。
(3)FAS患者首发症状多样，早期易被误诊。有研究提示76%患者以不对称的双上肢远端或远端及近端均受累起病，24%患者以近端肌无力起病(3%患者以双侧对称起病)。有研究表明以右上肢起病多见，原因可能与大多数人为右利手对无力症状相对敏感有关。
(4)FAS临床症状个体差异较大，上肢的下运动神经元体征多明显，下肢也可出现上运动神经元损害体征，但与经典肢体起病ALS同一节段上下运动神经元均受累的特点不同。
(5)FAS临床进展相对缓慢，临床表现局限在颈部的时间较长，从发病至第2个脊髓节段受累的平均时间(34.3个月)较ALS(12.3个月)长；从第2至第3个脊髓节段受累的平均时间为13.9个月，与ALS(10.6个月)比较差异无显著性；从发病至需要呼吸机辅助通气的时间，FAS患者(61.6个月)较以肢体起病ALS(26.7个月)明显延长，早期诊断困难。
图1 患者双上肢肱二头肌、肱三头肌、三角肌、冈上肌，冈下肌肌肉萎缩
国外一项研究显示(纳入42例FAS)，76%起病时仅累及远端肌肉或同时累及近端与远端肌肉，且呈非对称性分布。多数患者以右上肢运动障碍起病，提示优势侧肢体先受累及，但可能与其敏感、易受关注等因素有关。
FAS最显著的特点为双上肢近端肌群对称性出现严重的肌无力和肌萎缩，下肢、球部肌群早期不受累，上运动神经元的体征往往位于下运动神经元损害未侵犯区域。FAS区别于经典的ALS的另一特点在于其病程进展缓慢、呼吸障碍出现较晚。
研究发现，FAS首发症状多发生在右上肢，即多数人的优势侧肢体，可能是由于优势侧肢体出现异常时更容易被发现所致。
虽然颈髓运动神经元严重减少，高颈段脊髓却早期幸免，这也是FAS呼吸功能障碍较晚出现的原因所在。
神经电生理检查主要表现为右侧肌皮神经、右腋神经、右肩胛上神经MCV波幅降低，感觉神经传导速度及波幅均正常；EMG呈典型的失神经支配表现。
徐迎胜和樊东升总结56例连枷臂综合征患者的神经电生理学特征，不同区域肌电图出现急性或慢性神经源性损害，表现为静息状态下大量自发电位和小力收缩时运动单位动作电位波幅增高、时限延长，大力收缩呈单纯相；肌皮神经、腋神经、桡神经、正中神经、尺神经复合肌肉动作电位波幅下降。
FAS骨骼肌病理改变特点为小角化肌纤维、“靶纤维”、肌原纤维网紊乱等神经源性损害表现。血肌酸激酶可轻中度升高或正常，考虑与肌肉无力导致活动后过劳有关。
有报道称FAS患者的颈椎MRI中T2加权相可出现高信号病灶，在轴位上呈“蛇眼征”，但此征象并不特异，部分平山病、进行性脊肌萎缩患者的颈椎MRI也可有此改变，考虑是脊髓前角细胞的萎缩及神经胶质细胞增生所致。
图. 颈椎 MRI 片。图 A，B 为失状位 T2 加权像，提示 C2-C8 平面脊髓萎缩，表现为相应平面髓内高信号。C 图示水平位出现相应的猫头鹰眼征。
2015年最新修订的诊断标准将局限型ALS分为4种基本表型：(1)进行性球麻痹(PBP)；(2)连枷臂综合征(FAS)和连枷腿综合征(FLS)；(3)进行性肌萎缩(PMA)；(4)原发性侧索硬化(PLS)。
ALS的临床表型
以上表型中PBP、FAS、FLS和极大多数PLS患者会进展为经典型ALS，各种表型由于首次受累部位不同，以及从第一个功能障碍部位扩展到第二受累部位时间不同等，都会对疾病进展及预后产生至关重要的影响。
因此对局限性ALS进行分类至关重要，因为不同局限型患者的病程进展及预后存在较明显的差异，临床医生应提高对不同局限型ALS的认识，对病情给予准确评估进而指导治疗。
目前FAS尚无明确的金标准，诊断主要依据其临床表现。因FAS是ALS的变异型，故首先要符合ALS的诊断标准，ALS的EI-Escoria诊断标准：
(1)临床、神经病理学检查或肌电图有下运动神经元损害的证据；
(2)临床检查有上运动神经元损害的证据；
(3)症状或体征在同一个部位内进行性扩展，或扩展到其他部位。
同时需排除以下2点：
(1)有能解释上和(或)下运动神经元损害的其他疾病的电生理依据
(2)有能解释临床体征和电生理特点的其他疾病的神经影像学依据。
此外，迄今为止并没有公认的FAS诊断标准。2009年Wijesekera等提出的FAS诊断标准为：
(1)双上肢出现下运动神经元受累的症状、体征，主要表现为近端无力和萎缩，症状进行性发展；
(2)病程中可以出现上肢的病理反射阳性(如Hoffmann征)或病理性深反射；
(3)症状局限在上肢12个月以上。
排除标准包括：
(1)发病12个月内出现下肢和球部肌肉明显无力和萎缩；
(2)上肢肌张力增高；
(3)表现为双上肢远端无力或萎缩而近端不受累。
须排除其他类ALS疾病，如双侧臂丛神经损害，脊髓型颈椎病，肯尼迪病、多灶性运动神经病、副肿瘤综合征等。
虽然臂丛神经损害会有其特定支配区域无力、感觉受损及肌电图表现，但其他部位不会出现神经源性损害；典型的脊髓型颈椎病(CSM)引起脊髓受压出现运动障碍时，通常伴有感觉障碍症状与体征，颈椎MRI、肌电图结果可基本排除CSM。
研究显示：少数CSM患者可无感觉障碍，电生理检查中亦可表现为肢体广泛神经源性损害，若CSM与FAS同时存在，二者相互影响导致了临床症状的复杂多样，给该病的早期鉴别诊断带来困难。
FAS以下运动神经元性损害为主还需与Kennedy病、下脊髓肌萎缩症和多灶性运动神经病等相鉴别，根据FAS特殊的肌肉萎缩部位以及神经肌肉活检的病理检查结果，与线粒体肌病和包涵体肌炎等特殊类型肌病相鉴别。
除根据有无并发上运动神经元损害鉴别外，还可针对上述疾病特异检测手段如SMN基因检测、雄激素受体基因CAG重复序列及神经运动传导Inching法进一步明确诊断。
在FAS和多灶性运动神经病早期，肌无力、肌萎缩都可局限于单侧肢体远端，而此时后者多灶性传导阻滞、神经脱髓鞘可能尚未显现，故此两者不易区分，但血清肌酸激酶升高、抗神经节苷脂抗体(GM1)阳性有助于诊断多灶性运动神经病。
另外，FAS仍需与进行性脊肌萎缩及ALS相鉴别，三者均属于运动神经元病，但预后却不同，FAS预后相对较好。FAS局限在双上肢的症状大于12m是与其他两种疾病的一个重要鉴别点，除此之外，ALS的上、下运动神经元损伤体征均较明显，进展较FAS快，呼吸障碍出现较早，生存期较FAS短，有研究称ALS从发病到需要辅助通气约22 m，而FAS约为51 m。有报道称ALS患者可见分裂手现象，即拇短展肌和第一骨间背侧肌更早出现肌萎缩无力且受累程度更重，而小指展肌相对保留，但FAS患者无此现象。
近年来，研究发现血清中神经丝蛋白浓度在ALS患者及健康人中有差异，其敏感性和特异性高达90%，脑脊液中的神经丝蛋白浓度可区分ALS及与其症状相似的其他疾病，敏感性达77%，特异性达88%，其浓度可能与疾病严重程度相关。
Yang等发现ALS和FAS在神经电生理的某些方面存在差异：FAS患者没有明显的上运动神经元受累症状、体征及手指分开现象，休息运动阈值和中枢运动传导时间也没有明显的变化；而ALS患者休息运动阈值和手指分开指数有明显改变。不同的临床表现和神经电生理结果提示，二者可能是两种单独的疾病实体。
目前有关生物学标志物的研究仍在进行，如能够发现ALS及FAS的生物学标志物，则可使诊断更为便捷，在一定程度上可减少误诊及漏诊。
迄今为止，利鲁唑是目前唯一批准的可延长ALS生存期的药物，但利鲁唑价格昂贵，治疗周期长达18月，效果有限，临床应用受限。
应用神经生长因子、调控轴突钠、钾离子通道、诱导体内多能干细胞向运动神经元分化等方法尚在研究中。
由于不同类型的ALS具有异质性，药物对特定亚型的作用可能会被掩盖，有必要设计针对FAS的药物临床试验。
FAS的治疗仍以对症治疗为主，还可以给予神经保护、抗自由基药物，同时辅以中医药治疗，或可能延缓疾病病情的进展，但无法从根本上阻止疾病的进展。
在疾病晚期，仍会出现肌肉萎缩、肌无力、球麻痹等症状。一般认为FAS患者有相对于ALS较长的生存期，呼吸功能衰竭多出现在病程晚期，自病程起始到使用呼吸机的平均时间为51个月，而ALS患者最小生存期则为20个月。
综上所述，FAS是ALS的变异型，临床特点为双上肢近端肌群进行性、对称性肌无力及萎缩，男性多见，病程进展缓慢。目前，缺乏统一的FAS诊断标准，主要依赖症状、体征及神经电生理检查，以及排除其他类似疾病，尚无特效的FAS治疗措施。
基于FAS相对于经典ALS而言，拥有相对较好的预后，若早期能明确诊断，更利于患者建立自信。
因此，当临床上遇到以双上肢近端肌无力及肌萎缩为主要临床表现、且EMG提示神经源性改变的患者，排除其他疾病后，应考虑FAS的可能。
病例1：连枷臂和连枷腿综合征：临床特征与病程特点
于2002年11月1日~2007年11月1日于诊断为ALS的患者358例，均符合1998年修订的El-EscorialALS诊断标准中确诊(Definite)或很可能(Probable)级别，其中经典型ALS325例，FAS26例，FLS7例。对于经典型ALS，按照肢体起病和球部疾病分组与FAS和FLS进行比较。
FAS和FAL的判断标准：首先FAS和FAL患者均先要满足确诊或很可能级别的ALS诊断。然后按照国际大规模研究资料的操作方法进行判断。
FAS的诊断要点：临床上显著的上肢下运动神经元体征，这种体征符合进行性发展的趋势，并且以上肢近端的肌无力和肌肉萎缩为特征；在病程中允许出现上肢的病理反射或深反射活跃，但不能有上肢的肌张力增高或者肌阵挛；在上肢下运动神经元体征出现12个月以内不能出现临床上明显的下肢或者球部的下运动神经元体征；仅有上肢远端的无力或肌萎缩而不具备上肢近端受累的病例不能诊断为FAS。
FLS的诊断要点：临床上显著的下肢下运动神经元体征，这种体征有进行性发展的趋势，并以下肢远端的肌无力和肌肉萎缩为特征；在病程中允许出现下肢的病理反射或深反射活跃，但不能有下肢的肌张力增高或者肌阵挛；在下肢下运动神经元体征出现12个月以内不能出现临床上明显的上肢或者球部的下运动神经元体征；仅有下肢近端的无力或肌萎缩而不具备下肢远端受累的病例不能诊断为FLS。
本研究中FAS(7.3%)和FLS(2.0%)共占所有ALS患者的9.3%。在男女比例方面，FAS(P﹤0.05)及FAL(P﹤0.05)与经典ALS(男女比例1.5︰1)存在显著不同，差异有统计学意义。而平均发病年龄方面，FAS(P≥0.05)及FLS(P≥0.05)与经典ALS(平均发病年龄58.7±3.8)差异无统计学意义。见表1。
症状从发病节段向第二个节段发展的时间指从临床表现可明确确定的受累节段，而不是电生理提示的受累节段。
例如最先出现上肢的受累代表颈段脊髓受累，而随后出现的吞咽困难表示球部受累，这两者之间的时间间隔即为症状向第二个节段发展的时间。
生存时间指从患者出现临床症状到临床死亡或持续使用有创呼吸支持的时间间隔。
由于FAS和FAL中一些患者到本文发表时仍然生存且不使用有创呼吸支持，其平均生存时间可能被有所低估。
截止至2011年1月31日，所有病例的随访至其初始症状出现时间均达到5年或更长，因此5年生存率的计算使用了所有病例。
在症状由一个脊髓节段扩展为第二个脊髓节段的时间方面，FAS(P=0.0043，P﹤0.05)及FAL(P=0.0022，P﹤0.05)均明显长于肢体发病的ALS(最常见的ALS类型，用于代表经典ALS)。
在平均生存时间方面，即使在有可能低估的情况下，FAS(P=0.0052，P﹤0.05)及FLS(P=0.0039，P﹤0.05)都明显比肢体发病的ALS更长。在5年生存率的比较中，FAS(χ2=18.91，P﹤0.001)和FLS(χ2=25.24，P﹤0.001)均比肢体发病的ALS明显更高。
由于以上比较的为病程进展速度和生存状况，可以看出FAS和FAL的病情发展明显慢于经典ALS，临床预后相对好。见表2。
FAS和FAL区别于经典ALS的最大特点是病程进展较慢，从研究可以看出，FAS和FAL的平均生存时间分别达到67和66个月，明显高于球部起病ALS的35个月和肢体起病ALS的47个月。
FAS和FLS是发展缓慢，生存期更长的ALS变异型，本研究的重要目的之一就是要更好的将其识别出来。
概况来讲，诊断这两种ALS变异型的步骤是先根据临床特征将其纳入ALS的诊断流程，通过临床定位诊断、电生理检查和实验室证据(包括基因检测)以及病理结果来排除非ALS疾患，重点包括脊髓型颈椎病、脊肌萎缩症成人型、多灶性运动神经病、Kennedy病、单克隆丙种球蛋白血症、线粒体病和包涵体肌炎等。
诊断达到El-Escoria标准的很可能或更高级别时，要结合体征分布特点和病程进展速度来考虑是否能诊断FAS或FLS。
需要强调的是，诊断的核心是临床体征局限在一个区域的时间一定要大于12个月，根据本研究显示，FAS和FLS症状平均扩展时间间隔达到48个月以上，国外研究也提示这一时间间隔一般要超过36个月。
因此我们建议为提高FAS和FLS诊断的可靠性，在没有更好的生物学标记物之前，临床体征有首发区域发展至第2个脊髓节段支配区域所要求的时间间隔最好大于24个月。
病例2：连枷臂综合征临床特点分析
我院收治的3例FAS皆因“双上肢无力”入院。FAS临床诊断根据1998年修订的El-Escoria诊断标准，入选病例均有完整的临床诊断资料，并根据临床表现、实验室检验结果及电生理检查结果排除其他类似疾病。
3例FAS患者的临床资料如表1所示。3例均为男性，湖南籍，年龄37~64岁，起病隐匿，进展缓慢，病程8月~14月，平均12月。3例均有双上肢对称性无力合并近端肌群萎缩，1例有肌束震颤，2例无肌束震颤。2例上肢肌张力低，1例正常，3例下肢肌力肌张力均正常。上肢腱反射1例减弱，2例消失，下肢腱反射2例活跃，1例亢进。3例患者病理征均为阴性。头颅MRI结果2例表现为腔隙性梗死，1例无明显异常。3例患者电生理检查均呈现广泛的神经源性损害。
表1：3例连枷臂综合征患者的临床资料
本组3例患者均以对称性双上肢无力起病，合并双上肢近端肌如三角肌、冈上肌、冈下肌的萎缩，且下运动神经元体征如肌无力、肌萎缩、腱反射减弱或消失均出现在上肢，而上运动神经元体征如腱反射的活跃或亢进出现在下肢。
3例患者就诊时病程为8~14个月，仅表现为颈髓临床受累，至出院时均无需通气支持，符合上述特点。
除需具备上述临床特点之外，FAS的诊断需满足确诊或很可能级别的ALS诊断，即神经电生理检查在球部、颈、胸、腰骶段4个区域中至少3个区域检测到正在进行的失神经现象和慢性神经再生现象。
急性失神经改变如纤颤电位、正锐波并非ALS特异性表现，在皮肌炎、周围神经病也可出现，然而与上运动神经元病变体征并慢性神经源性改变出现时，纤颤电位、正锐波对ALS具有重要的诊断价值。
慢性神经源性改变包括时限延长、波幅增宽的UMP，干扰性减少，运动单位招募减少。
其次须排除其他类ALS疾病，如肯尼迪病、多灶性运动神经病、副肿瘤综合征等。
本组3例患者均表现为缓慢进展的双上肢近端肌无力和肌萎缩，无男性乳房女性化，阳痿、肌痛等表现，电生理检查符合3个区域以上的慢性神经源性改变，未出现传导阻滞现象，且3例患者肿瘤全套、甲功5项、腰穿脑脊液检查、脊髓磁共振、胸部CT、腹部彩超、生殖系统彩超及常规的血液学检查均未见明显异常，基本可除外类ALS疾病。
本组患者在住院期间均有不同时程地服用利鲁唑，1例患者自觉上肢无力症状较前改善，3例患者均未规范治疗达18个月。
病例3：连枷臂综合征3例病案报告
对我院神经内科于2010—2016年收治的3例连枷臂综合征患者进行病例报告，并总结其临床资料，对其临床特点、影像及神经电生理检查进行分析。
例1，男，59岁，2a前无明显诱因出现双上肢无力，不影响日常生活、工作，1a半前无力加重，提重物费力，以右侧为重，无晨轻暮重，无肢体麻木、言语不清，于当地医院按“颈椎病”给予牵引治疗，效差。
1a前无力明显加重，双上肢抬举困难，穿衣系扣费力。自发病来情绪焦虑，睡眠障碍，食欲差，体质量减轻约4kg。否认家族类似疾病史。
神经系统检查：一般情况与高级智能活动正常，神清语利，体检合作。双侧三角肌、小圆肌、冈上肌、冈下肌萎缩。双上肢肌张力减低。双上肢近端肌力3级，远端肌力4级，下肢肌力5级。深浅感觉正常，双上肢腱反射(+)，双下肢膝腱反射(+++)，双侧病理征未引出。
实验室检查：颈椎MRI矢状面T2加权像显示C4~6内片状高信号，相应轴状面显示猫头鹰眼征(图1)，提示脊髓萎缩。
神经肌电图示：广泛神经源性双肢电图，颈、胸、腰骶3节段肌肉失神经及再支配表现，运动传导无阻滞及脱髓鞘改变。
诊断：FAS。
例2，男，42岁，1a半前感双肩酸沉，双上肢无力，症状进行性加重，1a前双上肢抬举困难，持物不稳，后出现渐进性肌肉萎缩，肌肉跳动感，2月前出现言语不利，饮水呛咳。否认家族类似疾病史。
神经系统检查：神志清，言语含糊不清，咽反射迟钝，软腭上抬受限，饮水呛咳，双手大小鱼际肌、双侧肩胛肌、双三角肌、左侧面部肌肉萎缩，双上肢近端肌力2级，远端肌力4级，双下肢肌力5级，双上肢腱反射(+)，双下肢膝腱反射(+++)，双下肢病理征阴性，深浅感觉未见异常。
实验室检查：头颅MRI平扫与增强示双侧额顶叶轻度白质脱髓鞘。脑功能成像示：DTI提示双侧皮质脊髓束纤细，双侧皮质脊髓束额叶层面显示明显稀疏，部分中断。
颈椎MRI示C5/6椎间盘轻度突出(中央型)。
神经肌电图示：颈、延髓、腰骶3节段肌肉呈失神经表现，双第一骨间肌、双三角肌、左拇对掌肌呈神经源性改变。双上肢被检神经周围运动传导速度正常，波幅降低，提示脊髓前角病变。
诊断：FAS。
例3，男，55岁，2a半前无明确诱因出现右手拇、食、中指发麻感，不伴肢体无力。
2a前出现右上肢无力，抬臂困难，近端重，随后出现左上肢无力，1a半前双上肢无力明显加重，表现为上臂上抬不全，穿衣困难，伴肩背部发紧、肩背部肌肉萎缩，双上肢屈曲不能。否认家族类似疾病史。
神经系统检查：神清语利，体检合作，高级智能活动正常，冈上、下肌、上臂肌群、骨间肌可见肌萎缩，双上肢肌张力低，双上肢近端肌力2级，远端肌力4级，双下肢肌张力正常，肌力5级，双上肢腱反射未引出，双下肢腱反射(++)，双侧病理征阴性。
实验室检查：颈椎MRI：(1)颈2/3、3/4、4/5、5/6、6/7椎间盘突出；(2)颈椎管狭窄；(3)颈椎退行性变。神经肌电图示：颈、胸、腰骶3节段肌肉失神经及再支配表现，双上肢被检肌呈广泛神经源性改变。
诊断：FAS。
3例患者均为男性，发病年龄分别为59岁、42岁、55岁，病程1.5~2.5a，隐匿起病，临床进展相对缓慢，主要表现为双上肢明显无力，上肢近端、远端及肩部广泛分布的肌肉萎缩，伴上肢肌张力下降和腱反射减退，例2累及延髓肌。例3起病时以手指麻木为突出表现，可能与颈椎病变有关。例1患者三角肌、冈上下肌、胸锁乳突肌和小圆肌发生明显萎缩，以致于双上肢表现出特殊性的姿势，即肩部向下沉，上臂、前臂和手向前旋转(图1A、B)。
例2头颅MRI示额顶叶轻度白质脱髓鞘，与肢体无力无相关性。3例患者颈椎MRI均提示有颈椎间盘突出。例1颈椎MRI矢状切面T2加权像显示C4~6内片状高信号，相应轴状面显示猫头鹰眼征(Owl’seyesign)(图1C、D)，提示颈髓萎缩，与颈髓前角细胞大量丢失有关。
3例患者均行神经电生理检测。肌电图均存在延髓、颈、胸、腰骶4个区域中3个及其以上区域出现肌肉神经源性改变。神经传导速度提示运动传导无阻滞及脱髓鞘改变，感觉神经正常。
图A：患者三角肌、冈上下肌明显萎缩；B：患者肩部下沉，手臂旋前；C：颈椎MRIT2矢状面示C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈髓变细，未见明显脊髓压迫，C4~6髓内可见条索状T2高信号；D：相应轴状面显示猫头鹰眼征，脊髓双侧前角高信号，提示前角细胞的萎缩及增生
病例4：颈椎MRI表现为“蛇眼征”的连枷臂综合征1例报告
男，20岁，因“右上肢无力3年，加重伴左上肢无力10个月”于2015年10月19日入院。
患者于2012年夏天发现右上肢举重物时费力，不举重物时无力不明显，同时家属发现其双上肢较细，右上肢明显，余肢体活动无障碍，遂于当地中医门诊针灸治疗1月余，症状无明显缓解或加重。
2013年6月就诊于宁夏某医院，头颅MRI未见明显异常，颈椎MRI示颈椎反曲，脊髓内信号未见明显异常(图1)，未作特殊处理。
2014年1月复查EMG示：右侧肌皮神经、右腋神经MCV波幅降低，双肱二头肌EMG可见纤颤电位，运动单位(MU)平均时限增宽，可见巨大电位，最大用力呈单纯相，提示神经源性损害；3月再次复查示左、右侧肌皮神经、右腋神经MCV波幅降低，左腋神经波幅可疑降低。
查体：双侧软腭上抬对称无力，悬雍垂居中，双侧咽反射迟钝，余颅神经检查未见异常。左上肢远端肌力Ⅴ级，近端肌力Ⅳ+级，右上肢远端肌力Ⅳ+级，近端肌力Ⅳ级，四肢肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、双侧大小鱼际肌、双手骨间肌、三角肌、大圆肌、冈上肌、冈下肌均有萎缩，右侧明显，双下肢肌肉无萎缩。共济检查正常。双侧深浅感觉对称正常。双侧肱二头肌反射(-)，双侧肱三头肌反射及桡骨膜反射(+)，双侧膝反射()，髌阵挛及踝阵挛阴性。病理征及脑膜刺激征阴性。步态正常。
实验室检查：EMG(2015-8-31)示右腋神经、右肩胛上神经MCV波幅均明显降低，感觉神经传导速度及波幅均正常；右三角肌及右肱二头肌静息时可见大量自发电位，轻用力MU平均时限增宽分别为42%、39%，电压增高1倍，右三角肌最大用力无力，右肱二头肌最大用力呈混合相；左肱二头肌、左三角肌及左冈下肌静息时可见较多的自发电位，轻用力MU平均时限增宽分别为39%、36%、35%，电压正常，最大用力呈单纯相或混合相；右冈下肌静息时可见较多自发电位，轻用力MU平均时限及电压均正常，最大用力呈单纯相。
神经电生理检查神经MCV传导速度均正常。
头颅MRI增强、胸椎及腰椎MRI增强未见明显异常；颈椎MRI增强示T2加权相矢状位显示C3-6椎体水平髓内条索状高信号病灶，在轴位上呈现“蛇眼征”(图2)。
诊断：FAS。
入院后给予改善循环及营养神经治疗，10月14日复查EMG示双侧椎旁肌(T9)静息时可见大量自发电位，双趾短伸肌插入电位延长，最大用力呈混合相。治疗1个月后电话随访，患者症状无明显缓解或加重。
图1：患者颈椎MRI(2013-7)检查脊髓矢状位(A)及轴状位(B)均未见明显异常
图2：患者颈椎MRI(2015-9)检查T2加权相矢状位C3-6椎体水平髓内条索状高信号病灶(A)，轴状位呈“蛇眼征”(B)
病例5：连枷臂综合征一例
患者男性，41岁，因进行性四肢无力4年，于2013年7月15日入院。
患者于4年前(2009年初)无明显诱因出现右上肢无力伴肌肉跳动，近端明显，但不影响日常生活。当地医院诊断为腕管综合征，行神经减压松解术，术后症状无明显缓解。
遂至上一级医院就诊，肌电图检查(2009年2月25日)显示，双侧斜方肌、双侧胸锁乳突肌、双侧胫前肌、右侧腹直肌、右侧脊旁肌T12水平神经源性损害；未予特殊处理，建议随访。
患者1年余前(2012年初)出现左上肢无力伴肌肉跳动，进行性加重，逐渐出现双侧肩部肌萎缩，并进展至双下肢无力伴饮水呛咳。
患者既往从事镀锌工作4年、铝焊接工作4年，余无特殊。
入院后体格检查：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸16次/min，血压130/85mmHg；神志清楚，语言欠清晰，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，鼻唇沟对称，伸舌居中，无口角歪斜，舌肌萎缩和震颤；双上肢近端肌力1级、远端3+级，肌张力降低，广泛肌萎缩，尤以近端肌群(双侧三角肌、冈上肌、冈下肌)明显，腱反射减弱；右下肢近端肌力4-级、远端2+级，左下肢近端肌力4级、远端2+级，双下肢肌张力增高，腱反射活跃，Babinski征阳性；双侧指鼻试验、快复轮替动作、跟-膝-胫试验不能完成。
实验室检查：血清ALT32U/L(0~37U/L)，LDH165U/L(109~245U/L)，乳酸脱氢酶同工酶37U/L(15~65U/L)，CK386U/L(24~195U/L)；血液毒物检测未见明显异常；腰椎穿刺脑脊液检查均于正常值范围。
影像学检查：头部MRI检查未见明显异常。颈椎MRI显示，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘后凸，相应硬脊膜囊轻度受压，脊髓形态正常，髓内未见异常信号(图1)。
神经电生理学检查：肌电图(2013年7月19日)显示，延髓(双侧胸锁乳突肌)、颈髓(右侧第一骨间肌、右侧三角肌)、胸髓(左侧脊旁肌)、腰骶髓(双侧胫前肌)广泛神经源性损害，可见纤颤电位、正锐波等异常自发电位(图2a)；运动单位动作电位(MUAP)时限增宽、波幅增高(图2b)；大力收缩时募集电位多呈高波幅单纯相或混合相(图2c)，右侧三角肌轻收缩和大力收缩时因无主动肌收缩而未记录到运动单位动作电位。
临床诊断：连枷臂综合征(FAS)。
予利鲁唑50mg/次、2次/d，丁苯酞0.20g/次、3次/d，维生素B110mg/次、3次/d和腺苷钴胺1.50mg/次、3次/d口服。患者共住院14d，出院时临床症状无明显改善。
电话随访29个月，患者四肢无力、肌萎缩进行性加重并出现吞咽困难、饮水呛咳和言语模糊等症状，无明显呼吸困难。
图1：颈椎矢状位T2WI显示，C3-4、C4-5、C5-6、C6-7椎间盘后凸，相应硬脊膜囊轻微受压，脊髓形态正常，髓内未见异常信号图2右侧胫前肌肌电图所见2a可见纤颤电位(粗箭头所示)和正锐波(细箭头所示)2b运动单位动作电位时限增宽(28%)、波幅增高(101.20%)2c大力收缩时募集电位呈单纯相。
病例6：连枷臂综合征(附1例报告及文献复习)
患者男性，55岁。因“进行性双上肢无力及萎缩2年”为主诉入院。
患者2年前无明显诱因出现左上肢无力，表现为左上肢上抬无力伴有不自主抖动，逐渐累及右上肢，出现抬举受限、持物不稳，且伴有双上肢局部肌肉跳动。
2年来上述症状进行性加重，病程中无四肢麻木及双下肢无力，无延髓麻痹、椎体外系表现，伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤，无大小便失禁。
体格检查：体温36.5℃，脉搏71次/分，呼吸18次/分，血压119/72mmHg。神清，全身皮肤无黄染及皮疹。未扪及淋巴结肿大。气管居中，甲状腺未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律齐，未闻及心脏杂音。腹部平坦，肝、脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。脊柱及关节无畸形，双下肢无水肿。
神经系统检查：神清，语利。双侧嗅觉正常，视力粗侧正常，双侧视野无缺损，双侧瞳孔等大正圆，直径约3mm，直接间接对光反射灵敏，双侧眼球各向活动自如，无复视及眼震。双侧面部触觉及针刺觉灵敏对称。双侧额纹及鼻唇沟对称，示齿口角无歪斜。双侧听力粗测正常。双侧软腭抬举力正常对称，悬雍垂居中，双侧咽反射灵敏。双侧转颈、耸肩有力。舌肌无震颤及萎缩，伸舌居中。
双侧胸锁乳突肌、冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌、肱三头肌明显萎缩，双侧大、小鱼际肌及骨间肌轻度萎缩。双上肢肌张力减低，双下肢肌张力可。左上肢近端肌力3-级，远端肌力4级；右上肢近端肌力3级，远端肌力4级；双下肢肌力5级。
四肢粗触觉、针刺觉、音叉振动觉、位置觉、运动觉对称灵敏。双上肢肱二头肌反射(-)、肱三头肌反射(-)，双下肢膝反射(++)、踝反射(++)，双侧Hoffmann征(+)；双侧Chaddock征(+)，双侧Babinski征(-)。脑膜刺激征：颈软，Kenig征(-)，Brudzinski(-)。
辅助检查神经电生理检查：(1)双侧正中神经、胫后神经：皮质体感诱发电位(SEP)正常；(2)双侧正中神经、尺神经、桡神经：运动神经传导速度(MCV)和感觉神经传导速度(SCV)均正常，且未见神经传导阻滞。
肌电图(EMG)：(1)左侧胸锁乳突肌、左侧腓肠肌：正常范围；(2)左侧三角肌：为极重度神经源性改变(无运动单位电位)；(3)左侧肱二头肌、第一骨间肌、大鱼际肌：呈重度神经源性改变(肌肉放松时可见纤颤电位、正相电位；肌肉轻用力时平均时限增宽，平均电压增高，多相波增多；肌肉重用力时呈单纯相，峰值电压增高)；(4)右侧三角肌、肱二头肌、大鱼际肌：EMG呈神经源性改变(肌肉放松时可见纤颤电位、正相电位；肌肉轻用力时平均时限增宽，平均电压增高，多相波增多；肌肉重用力时呈单混相)。EMG检查结果见表1，图1、2。
表1：针极EMG检查结果
图1：EMG表现(1)
图2：EMG表现(2)
影像学检查脊柱MRI：颈4/5～5/6椎间盘突出；腰4/5～腰5/骶1椎间盘变性突出。
头颅MRI：多发腔隙性脑梗死。
诊治过程临床诊断考虑为FAS，给予营养神经等对症治疗，患者症状无明显好转。
病例7：连枷腿综合征的临床特点
患者，男，51岁。因“双下肢乏力9个月余”于2015年3月30日入院。
患者2014年7月自觉双下肢乏力，行走后明显，休息可缓解，无麻木疼痛感，日常活动不受限。
当地医院查肌电图示神经源性损害(双下肢及胸段脊旁肌)，头颅、胸腰椎MRI及腰穿未见异常。考虑“周围神经病”，给予营养神经及对症处理，症状未见好转出院。
同年8月至上海某医院，考虑“下运动神经元综合征”，予营养神经、对症处理后，症状改善不明显出院。
同年12月渐见抬腿困难、腰部乏力，双侧大腿部时有“肉跳感”，遂就诊于北京某医院，考虑“下运动神经元综合征”，予力鲁肽口服及对症处理，效果不佳出院。2015年3月出现行走困难，搀扶可行走十余米，双侧大腿部时有“肉跳感”，无麻木疼痛等，至我院就诊。
既往史、个人史、家族史无特殊。
心肺腹部查体未见异常。
神经系统：高级神经活动及颅神经查体未见异常。运动系统：四肢肌肉未见萎缩或假性肥大，双下肢肌张力减低，右侧髂腰肌、股四头肌肌力4级，足趾背屈、伸肌肌力3级；左侧髂腰肌、股四头肌肌力3级，足趾背屈、伸肌肌力3-级；双上肢肌力肌张力未见异常。闭目难立试验(+)，双侧指鼻试验、跟膝胫试验(-)。深浅感觉、复合觉检查未见异常。双侧膝腱反射、跟腱反射未引出，余生理反射未见异常，病理反射未引出。脑膜刺激征、植物神经系统检查未见异常。
头MRI未见异常，腰椎MRI提示腰椎退行性变。
脑脊液检查:压力170mmH2O，常规、生化、寡克隆带、液基细胞学、病原学培养、脑脊液IgG及IgM均未见异常。
神经电生理提示：双下肢运动纤维轴索损害，肌电图示延髓、颈、胸、腰骶段4个区域均存在神经源性损害(前角细胞损害可能性大)。
左侧腓肠肌活检：符合神经源性损害病理改变。
考虑“运动神经元病”，给予营养神经及对症治疗，症状未见改善出院。电话随访至今，2016年3月患者不能下地行走；4月不能站立，出现双下肢肌肉萎缩，均匀变细。7月出现双上肢无力，持筷欠稳，能自主进食，上肢肌肉变硬无萎缩，被动屈肘阻力较大且肘关节活动范围减小。发病以来无饮水呛咳、构音障碍、二便障碍等。
诊断：FLS。
查阅文献发现国内外详细报道的FLS患者5例，与本例见表1。
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