POEMS综合征是一类临床上少见的多系统损害疾病，是由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征，主要表现为：多发性神经病 (polyneuropathy) 、脏器肿大 (organomegaly) 、内分泌病 (endocrinopathy) 、M-蛋白 (M-protein) 、皮肤改变 (skin-change) 。
1956年由Crow首先描述本病，1968年Fukase将此病作为一个独立的综合征提出。1980年Bardwick根据该综合征的临床表现，将其英文首字母排列而正式命名为POEMS综合征，1984年日本学者Nakanishi等对资料完整的102例患者作了详细分析，称该病为Crow-Fukase综合症。
本病病因及发病机制不清，临床发现POEMS综合征常与多种浆细胞瘤伴发，因此，有学者认为本病可能也是一种浆细胞瘤，因浆细胞异常增生产生异常球蛋白血症致多系统损害。
临床实验发现，与其他浆细胞疾病所造成的不同是，POEMS综合征患者M蛋白中的轻链几乎完全λ轻链，k轻链极为罕见。
另外，针对免疫球蛋白λ轻链可变区（免疫球蛋白LV）基因的限制性表达研究发现，POEMS综合征中的Ig的LV基因均为30多种Ig的LV种系基因中的两种种系基因（Ig LV 1-40和1-44）。
目前，针对浆细胞的并发症治疗在临床上均取得了一定的疗效，这些均提示浆细胞引起的可能是该病的致病因子之一。
有研究认为，POEMS综合征可能与克隆性浆细胞分泌的可溶性因子复合物有关，主要包括前炎性细胞因子 (和血管内皮生长因子 ( EGF) 两类，这些因子的过度生成和表达，可导致神经系统损害、胰岛素分泌减少、脏器肿大、皮肤损害和水肿等表现。
近年也有研究认为，此病多伴有促血管生成因子及促炎性因子水平升高，血清中VEGF的增加与该病的发生、发展关系密切。
病发病年龄26～80岁，以45岁左右多见，男性多于女性，呈慢性病程，常累及全身多系统，临床表现多种多样。
周围神经损害：
几乎所有POEMS综合征患者在病程不同阶段出现多发性周围神经病变，表现为四肢对称性感觉障碍和肌无力，由远端逐渐向近端发展，下肢重于上肢，伴腱反射减弱或消失、肌萎缩、关节僵直畸形活动受限，呈慢性进行性发展。运动神经较感觉神经受累较明显，脑神经很少受累。其肌电图表现为周围神经源性损害。
国内报道神经活检病理显示，轴索变性、脱髓鞘改变、薄髓纤维。神经活检有助于排除淀粉样变性、血管炎等病因。
Dispenzieri等研究发现所有该综合征患者颅内压增高、脑脊液细胞数正常、蛋白增多。29%~55%的患者有视乳头水肿。
M-蛋白：
M蛋白是POEMS综合征诊断的两个主要特征之一。常规采用血清蛋白电泳法检测M蛋白，而采用免疫固定法可提高M蛋白阳性率，目前常采用游离轻链定量的方法来检测。
M蛋白以IgA型最多(42.4%~59.3%)，其次IgG型(18.5%~30.8%)，IgM型较少，IgD型未见；并且M蛋白轻链大多是λ型。
POEMS综合征患者骨髓中浆细胞约50%为轻度增生，少部分为中度或重度增生。
骨髓活检及免疫组化染色可提高浆细胞的检出率。
脏器肿大：
主要表现为肝、脾和淋巴结肿大。肝、脾及淋巴结肿大的患者比例分别占24%~82%、21%~37%和42%~65%。淋巴结病理有明显的淋巴滤泡、组织细胞、浆细胞及血管不同程度增生，可表现为慢性淋巴结炎、Castleman病。
众多文献表明11%~30%的POEMS综合征患者合并Castleman病，故淋巴结病理表现为Castleman病可作为POEMS综合征诊断的重要依据。
内分泌障碍：
包括性腺、甲状腺、肾上腺皮质、垂体和胰岛功能减退。最为常见是性功能障碍(55%)，表现为如阳痿(71%~82%)、男性乳腺增生(18%~63%)、闭经或月经紊乱；其次为甲状腺功能减退(14%~36%)、糖耐量异常或糖尿病(3%~36%)。
皮肤改变：
在50%以上的POEMS综合征患者，常表现为多处皮肤色素沉着、皮肤粗糙增厚、多毛、多汗、杵状指、雷诺现象、血管瘤及白甲等。
血管瘤被认为是最具特征性的皮肤改变之一。
有患者以皮肤多发毛细血管瘤为首发症状，其皮肤活检病理示为毛细血管。
其他表现：
POEMS综合征患者常有水肿和多浆膜腔积液，以下肢凹陷性水肿(24%~89%)最为多见，其次为腹腔积液、胸腔积液、全身性水肿，心包积液少见。
该综合征患者还可表现有视乳头水肿(55%)、血小板增多症(50%)、轻度红细胞增多(20%)、肺动脉高压、限制性肺通气功能障碍和弥散障碍、肾功能损害、心肌缺血或心肌梗死、动脉闭塞等。
约95%的患者出现骨质硬化，该病的骨骼影像学改变，可表现为单一部位或多部位骨质硬化，骨质硬化常伴溶骨性改变。
刘广民等报道的5例POEMS综合征患者的骨骼改变以骨硬化为主，或骨质硬化伴溶骨性改变，单纯性溶骨性改变罕见。该病的特征性骨改变为细针状或绒毛状的增殖性骨病变。
早期诊断对于POEMS患者降低发病率以及提高生存率是及其重要的。
2003年Dispenzieri等中心收治的99种POEMS患者进行了回顾性分析，率先提出了全面的诊断标准（表1 ）。
2007年，在发现VEGF在该病中的重要作用之后，Dispenzieri等提出了新的诊断标准（表2）。
但由于VEGF的测定在国内尚未实现开来，目前尚无标准化的指标，各个实验室的VEGF测定值差异很大，正常值也不统一，因此现阶段还是推荐以2003年标准为主。
但是需要在2003年标准的基础上重点突出上述几条补充特征性临床表现对于早期诊断的价值。
一般认为甲状腺功能减退和 (或)糖尿病单独存在时，不能作为诊断POEMS综合征的内分泌依据。
表1：2003年诊断标准
注：由于糖尿病和甲状腺疾病的发病率比较高，故此两种疾病单独存在时不能作为次要标准。
表2：2007年新诊断标准
注：诊断需要满足2条强制性主要标准，至少1条主要标准，以及至少1条次要标准。
鉴别诊断：
POEMS综合征的临床表现错综复杂，病程长，误诊率高，容易被误诊为慢性格林巴利综合征、结核性多浆膜腔积液、肝硬化合并腹腔积液、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退、红斑狼疮、皮肌炎、肾炎等。
我们需重视与其他疾病如慢性格林巴利综合征、多发性骨髓瘤、结缔组织病相鉴别。
临床上有POEMS综合征与系统性红斑狼疮或干燥综合征或类风湿关节炎同时存在的报道。
1.支持治疗
POEMS综合征有多发性周围神经病并发症，脏器肿大，内分泌并发症和皮肤损害等，因此可以给予患者相对应的支持治疗，减轻患者的临床症状。运动来缓解患者的症状，使患者尽快减轻痛苦。
输注白蛋白及积极利尿减轻浮肿，输注免疫球蛋白及营养支持，对出现甲状腺功能及皮质功能低下者给予激素替代治疗，控制血糖，血浆置换，出现呼吸衰竭者给予无创通气，物理治疗包括康复锻炼针对肌萎缩肌无力患者。
2. 免疫调节剂
第一代免疫调节剂沙利度胺在治疗POEMS综合征中显示出有效的反应，沙利度胺治疗后患者血清VEGF浓度降低，运动功能和周围神经症状改善，但患者对于沙利度胺的耐受性差，并且存在诱导周围神经病变的潜在的不良反应。因此，沙利度胺不能作为POEMS综合征患者的一线治疗。
Lestang等行了一项将第二代免疫调节剂来那度胺作为一线治疗方案的系统回顾性分析，结果肯定了那度胺对于POEMS综合征的治疗效果。
另一项研究评估了来那度胺加地塞米松对于复发难治的POEMS综合征的有效性和安全性。该实验采用小剂量来那度胺（10 mg / d）和地塞米松（40 mg，每周1次）方案治疗：12例复发难治的POEMS综合征患者，中位随访时间为20个月，总反应率（ORR）为77％，CR升高44％，估计2年的总生存率和无进展生存率92％。
该试验证明了来那度胺在治疗POEMS综合中的良好的患者耐受性和安全性，并且血液学不良反应与非血液学不良反应发生率8％。
二代免疫调节剂较一代免疫调节剂效果更佳，可以作为治疗POEMS综合征患者的选择，尤其是难治复性POEMS综合征。
3. 烷化剂
基于烷化剂的化疗方案，对单用糖皮质激素治疗无效者可联合免疫抑制剂治疗，如长春新碱、表阿霉素、左旋苯丙氨酸氮芥(即马法兰或美法仑)、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环胞霉素A、痛可宁。
美法仑联合糖皮质激素是临床上目前最常用且疗效较为明显的治疗方案，40%的POEMS综合征患者得到明显的临床缓解 。有文献报道使用他莫昔芬来治疗雌激素水平增高者。
4. 细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）
Ma 等使用CIK细胞免疫治疗联合环磷酰胺治疗了5例POEMS综合征患者。结果显示，该治疗方案的神经反应治愈100％，自体CIK细胞联合环磷酰胺治疗可缓解POEMS综合征患者的症状，改善其生活质量，降低其血清VEGF水平，是POEMS患者的安全有效的治疗方法。
5. 自体造血干细胞移植（auto-HSCT）
近年来国内外有报道应用大剂量化疗联合ASCT对POEMS综合征治疗效果显著 ，血液学异常、外周神经病变、脏器肿大均有不同程度改善，血清VEGF水平明显下降。
部分学者推荐ASCT可作为无严重脏器功能障碍的POEMS综合征患者的一线选择。
6. 其他治疗
对于孤立性病灶（硬化性骨病）患者，放疗是一个潜在的治疗手段，还可以用于治疗auto-PBSCT后残留的高代谢骨病。
Dispenzieri提出只要在病人的髂骨活检中发现植入浆细胞，则考虑该患者存在弥漫性浆细胞浸润性突变，反之亦然。
因为POEMS综合征患者在疾病的初期症状与慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根相似，而大多数患者接受了静脉注射丙种球蛋白，血浆置换，干扰素α等治疗。但目前仅有单一的病例报道证实有效，缺乏临床依据的支持。
目前缺少随机对照试验来评估疗效，POEMS综合征的中位生存期中位生存期5~7年，最长为13.8年。
自体干细胞移植1年总生存期为98%，5年总生存期为94%。
该病为慢性病程，经治疗后缓解的患者仍有可能复发。死因多为呼吸衰竭、心力衰竭、恶液质等，另外，长期使用糖皮质激素和免疫抑制剂引起的严重感染、肾功能衰竭、小动脉血栓形成、弥漫性血管内凝血等都可能导致死亡 。
POEMS综合征是一类临床表现复杂的多种疾病，临床医生在遇到周围神经损伤合并多系统损害表现时，需要考虑此病可能。
由于该病的进展性及慢性病程，所以能尽早的在疾病的早期诊断该病对临床医生是一个重大巨人的挑战，本病目前尚无理想的特效标准化治疗方法，但早期诊断，早期治疗对改善预后有一定影响。
病例分享
研究对象：12例患者 (5名男性, 7名女性, 收集自2001年～2009年) 。发病年龄19～63岁, 平均45.7岁。从发病到确诊历时5～53个月不等。
检查：所有患者都进行肌电图、眼底检查和腰椎穿刺术, 1例行腓肠肌活检, 1例行腓肠神经活检。
实验室检查包括血、尿、生化、心肌酶谱、D-二聚体、肿瘤标志物、血沉、血清蛋白电泳、免疫固定电泳、尿本-周氏蛋白和骨骼X片等。
诊断标准：多发性神经病的诊断依据临床症状、体征和电生理表现。
患者的残疾程度用改良的Hughes功能评定量表来评定。即：0, 健康；1, 轻度的症状和体征, 但能跑；2, 能独自行走5米, 但是不能跑；3, 能在单人搀扶下扶拐行走5米；4, 坐轮椅, 不能在单人搀扶下扶拐那样行走；5, 四肢瘫痪卧床不起；6, 死亡。
治疗方法：5例单用糖皮质激素治疗；3例糖皮质激素、免疫抑制剂 (环磷酰胺或硫唑嘌呤) 和三苯氧胺；3例MP方案化疗 (苯丙氨酸氮芥和强的松) ；1例放疗、MP和VAD方案 (长春新碱、阿霉素和地塞米松) 化疗。
由于最初多诊断为慢性炎症性脱髓鞘性周围神经病, 患者还接受免疫调节治疗, 如免疫球蛋白或血浆置换等。
肌电图特征：被检查的32块肌肉均有异常, 包括24块远端肌和8块近端肌。7例有插入电位延长, 9例有远端纤颤电位和正锐波。轻收缩时8例运动单位动作电位时限增宽, 9例波幅增高、多相波百分比增高。重收缩时所有患者都可见混合相或单纯相。
被检查的42对运动神经和31对感觉神经中,16.7%的运动神经 (7/42) 和12.9%的感觉神经 (4/31) 传导功能丧失, 其中9对下肢神经和2对上肢神经。
复合肌肉动作电位 (CMAP) 和感觉神经动作电位 (SNAP) 波幅显著降低见于78.6%的运动神经 (33/42) 和80.6%的感觉神经 (25/31) 。93.1% (68/73) 的周围神经传导速度显著减慢, 远端潜伏期延长, 诱发电位波幅降低,下肢重于上肢。
所有患者脑脊液蛋白均升高 (0.5g/L～3.58g/L) , 细胞数保持正常。
2例脑脊液压力增高, 最高达350mmH2O。7例患者双侧视乳头水肿, 仅2例伴有颅高压。
1例腓肠神经活检显示轴突变性和原发性脱髓鞘, 未发现免疫球蛋白的沉积。1例腓肠肌活检显示肌纤维簇状萎缩, 间质内淋巴细胞、浆细胞浸润。
12例患者治疗后, 4例全身症状改善, 改良Hughes功能评分改善1～2级, 5例尽管接受了联合治疗仍持续恶化, 3例死亡 (1例死于肺栓塞, 1例死于膈神经瘫痪所致的呼吸衰竭, 1例死于感染和呼吸衰竭) 。
结论：由于发病机制不明, 迄今仍缺乏标准化的治疗方案。
在本研究中, 糖皮质激素最常用并且对部分患者有效, 但单用糖皮质激素易复发。
对于弥漫性骨髓浸润或多灶性病变者常推荐化疗, 然而临床症状很难达到完全缓解, 患者的生活质量往往因为神经病变的进展而恶化。
与慢性炎症性脱髓鞘性周围神经病相比, 血浆置换和免疫球蛋白治疗在POEMS综合征中疗效不确切。
大剂量化疗后自体外周血造血干细胞移植是近年来国外用于难治性患者的一种极具潜力的治疗方案, 患者全身症状缓解, 神经功能明显改善,VEGF水平显著下降, 但远期疗效不明。
总之,POEMS综合征仍然是一种难治性疾病, 传统的治疗方案很难达到完全缓解, 神经系统病变的进展是其恶化的主要原因。进一步探索病理机制有助于早期诊断和改善预后。
患者,男, 40岁, 2008-07因“右侧肢体无力10 d, 加重3 d”入院。
患者7月14日早晨起床时感右侧肢体乏力, 右手持物费力, 右足行走稍有拖步, 17日症状加重,右手持物不稳, 行走右足拖步, 感左侧头部胀痛, 无恶心、呕吐。
既往否认“高血压”及“糖尿病”史, 有“青霉素”过敏史, 家族中无类似疾病史。
体格检查：BP130/90 mm Hg, 神清, 双侧锁骨上窝、颈部、腋窝、腹股沟多发淋巴结肿大, 直径1～2 mm, 无融合, 无压痛。心肺 (-) , 肝、脾肋下未及, 腹部毛发增多, 乳头及四肢末端色素沉着, 双手、双足皮肤粗糙, 颜面部、双下肢水肿；
神经系统检查：脑神经 (-) , 左侧肢体肌力4°, 肌张力正常, 腱反射 (+) , 痛觉正常, 左侧巴宾斯基征 (+) 。
实验室检查：血常规：RBC 6.01×1012 个/L, Hb 163 g/L, WBC 7.6×109 个/L, PLT209×109 个/L。尿常规：尿蛋白 (+) 。血纤维蛋白原浓度 (FIB) ：6.32 g/L。肝功能：白蛋白39.7 g/L, 球蛋白33.1 g/L。血液黏滞度：全血黏度：低切12.23 mPa/s, 中切7.13 mPa/s, 高切6.10 mPa/s, 血浆黏度1.65 mPa/s。血小板活化因子 (PAF) ：PAC-1：2.65%,CD62p：6.46%。
影像学检查：头颅MRI：左侧额颞顶叶, 左放射冠区多发急性梗死灶 (图1) 。
诊断：左侧脑梗死。
治疗：予抗血小板聚集, 改善脑供血, 清除氧自由基等治疗, 经治疗半个月后患者完全恢复出院, 未遗留后遗症。
第二次住院2008-12患者再次因“发作性左侧肢体无力4 d”入院。
患者12月20日中午打电话时突然左侧上肢无力, 活动不灵活, 但尚能持物, 3～5 min后自行缓解, 感左下肢乏力, 但能正常行走。
患者连续4每日中午、下午均有类似发作。24日发作时出现左侧肢体无力, 言语欠流利, 持续3～5 min后缓解。追问病史, 患者近几年来皮肤明显变黑、粗糙, 腹部毛发增多, 消瘦, 性功能下降, 双手遇冷变紫变白。
体格检查同上；
神经系统检查未见阳性体征。
实验室检查：血常规：RBC 5.42×1012个 /L, Hb 149 g/L, WBC 4.5×109个 /L, PLT 186×109 个/L。红细胞沉降率25 mm/hr。尿常规：尿蛋白 (+) 。24 h尿蛋白定量：0.12 g/L, 尿蛋白电泳：κ-轻链114.00 mg/L, λ-轻链53.90 mg/L, κ/λ比值2.12。
血清免疫球蛋白电泳：M带IgG18.70 g/L, κ-轻链2.57g/L, λ-轻链4.06 g/L, κ/λ比值0.63。FIB：5.57 g/L。肝功能：白蛋白：34.6 g/L, 球蛋白27.9 g/L。
血液黏滞度：正常。血糖：正常。肿瘤标记物：正常。
自身抗体系列：阴性。血皮质醇、ACTH：正常。
影像学检查：
肾上腺CT：两侧肾周筋膜增厚。
胸部CT：纵隔及两侧腋下多发淋巴结肿大, 两侧胸腔积液。
B超：双腋下、双锁骨上、双腹股沟多发肿大淋巴结。
头颅MRI：右侧放射冠及基底节区急性梗死, 两侧额颞叶皮层下白质、半卵圆中心、放射冠、基底节区多发缺血及腔梗灶 (图2) 。
头颅CTA：左侧大脑中动脉主干显示欠佳, 分支疏松。
颈部CTA：右侧椎动脉较左侧变细, 左侧椎动脉优势, 左侧扁桃体明显增大,两侧颈部多发淋巴结肿大。
DSA：左侧大脑中动脉闭塞, 后交通动脉部分代偿, 余血管各级分支分布均匀, 左侧椎动脉比右侧椎动脉稍粗 (图3)。
心电图：窦性心动过速。
肌电图：双下肢胫神经、腓神经 MCV速度下降。病理学检查：骨髓：支持感染性骨髓象。
淋巴结活检：反应性增生。
诊断：右侧脑梗死, POEMS综合征。
治疗：予抗血小板聚集、改善脑供血、清除氧自由基及激素等治疗, 患者病情好转后出院。
讨论：POEMS综合征与脑梗死发生的相关机制仍有待进一步研究, 我们推测其可能通过血液流变学改变及血管损害, 从而引起血管狭窄、闭塞, 最终导致脑梗死的发生。
(1) PLT及PAF增多：
Lesprit等报道了4例POEMS综合征合并急性大动脉闭塞,这些病例都没有找到引起动脉硬化的危险因素, 但PLT均有不同程度的增高 (400～2000) ×109个/L。本例患者虽然PLT正常, 但PAF明显增高, 可引起PLT聚集, 中性粒细胞聚集和释放, 产生大量活性氧、白三烯等炎性介质, 这在缺血性脑血管事件的发生起着一定作用。
(2) FIB水平增高：
FIB是脑血管疾病的独立危险因素, Kang K等发现3例POEMS综合征合并急性脑梗死的FIB明显增高, 而本病例两次测FIB均明显增高, 从而使脑梗死发生的风险大大增加。
(3) 浆细胞异常增生产生大量的球蛋白：
本例POEMS综合征患者有M蛋白血症, 故考虑浆细胞的异常增生可导致大量具备抗体作用的球蛋白产生, 在体内产生交叉免疫反应, 引起广泛血管病变, 造成血管内皮的损伤。
另外,血浆中大量的单克隆或多克隆球蛋白形成的大分子成分势必可能造成血液黏稠度的明显增高, 这种血液动力学变化, 也可能是导致血管病变乃至动脉闭塞的原因之一。
(4) 血管内皮生长因子 (VEGF) 及前炎性细胞因子水平升高：
许多研究表明POEMS综合征患者的VEGF、前炎性细胞因子水平升高, VEGF是引起POEMS综合征血管病变的主要生物活性物质, 而前炎性细胞因子如IL-6等与FIB密切相关。
病例3：以脑梗死为首发表现的POEMS综合征
患者男, 33岁, 农民。因头疼及右侧肢体轻度活动障碍及感觉异常, 于2015年1月在当地医院就诊。
无烟酒史, 无高血压、糖尿病、血脂异常病史。
颅脑CT检查：提示为左侧基底节区多发性脑梗死。临床诊断为脑梗死, 予以抗血小板聚集、清除自由基、改善微循环等治疗, 肢体活动基本恢复。
其后逐渐出现双下肢乏力、疼痛、麻木不适, 活动后感气促。
于2015年5月再次在当地医院就诊。颅脑CT提示陈旧性脑梗死。
肌电图检查提示：神经源性损害, 双下肢为重。
胸部CT：双侧胸腔积液, 脾大, 少量心包积液。
PET-CT检查：脊柱多发、骨盆多处、胸骨、双侧肋骨多发高密度结节, 右侧第九后肋骨FDG代谢异常增高。
腹部B超提示：脾脏肿大、腹腔积液。予以营养神经、改善微循环等治疗, 效果不佳。于2015年5月20日转入经内科治疗。
入院体检：生命体征平稳, 皮肤色素沉着, 指甲苍白 (图1) 。腹部膨隆, 巨脾, 移动性浊音 (+) 。右侧腕伸肌肌力4级、手指握力肌力5级, 右侧近端肌力5级, 胫前肌肌力3级。四肢肌张力正常。右侧指鼻欠稳准, 右侧跟膝胫试验欠稳准。右下肢深浅感觉减退。
入院后辅助检查：胸部及全腹CT提示多发肋骨, 诸胸、腰椎椎体及构成骨盆诸骨均可见多发斑点状、斑片状高密度影, 边界模糊；双侧胸腔积液并双肺下叶膨胀不全；脾大、腹水；纵隔内、腹膜后多发肿大淋巴结。
血常规：WBC 5.8×109 L-1、RBC 3.88×1012 L-1、Hb 122g·L-1, PLT 240×109 L-1, 白细胞分类无异常；红细胞沉降率、CRP在正常范围；血生化未见异常；粪便、尿常规未见异常。
肿瘤相关抗原筛查：CEA、FERR、FPSA、TPSA、HGH、CA-242、CA-199、CA-153、CA-125、AFP均阴性。抗环瓜氨酸抗体、肌钙蛋白定量、甲状腺功能、免疫抗体谱无异常。
为明确诊断行胸壁病变肋骨切除术, 术后病理及免疫组织化学提示CD20 (-) 、CD3 (-) 、CD138 (+) 、CD38(±) 、CK (-) 、K (-) 、λ () , 诊断为肋骨浆细胞瘤 (图2)。
多部位骨髓穿刺未见异常浆细胞；流式细胞术检测未见克隆性浆细胞等异常；染色体核型分析为正常核型；血清蛋白电泳无异常；免疫固定电泳提示微量λ轻链。
结合患者临床表现及实验室检查，诊断为POEMS综合征。
转入本院血液科治疗。予以硼替佐米为基础的联合治疗方案3个疗程后, 患者脾脏明显缩小, 腹水消失, 肢体异常感觉明显好转。目前仍在持续治疗随访中。
图1：POEMS综合征患者无贫血指甲苍白
图2：肋骨浆细胞瘤组织病理 (HE)
讨论：POEMS综合征在一定程度上影响全身血管, 血栓性疾病多见, 但多累及冠状动脉、下肢动脉血管, 脑血管受累少有报道。
POEMS综合征患者5年内发生脑梗死的概率约为13.45%, 发生梗死的危险因素与骨髓中浆细胞及PLT增多有关。
此外脑梗死的发生还与纤维蛋白原、VEGF及其他前炎性细胞因子水平升高有关。
本例患者PLT水平、纤维蛋白原、骨髓浆细胞均无异常, 提示POEMS综合征合并脑梗死的发病机制还需进一步研究。
病例4：POEMS综合征合并Castleman病和脑梗死1例报告
患者男, 45岁, 因“四肢麻木无力、低热伴皮肤变黑4个月”于2017年8月29日入院。
患者于2017年4月无明显诱因出现双足麻木伴针刺感, 伴行走无力；6月时症状加重。
于外院行超声检查提示双侧颈部、腋下、腹股沟多发淋巴结肿大；
胸部CT示：双侧胸腔及心包积液；
肌电图检查显示：双侧腓总神经、左侧腓肠神经损害；
实验室检查示：C反应蛋白、血小板升高, 布氏杆菌凝集试验、自身抗体谱、肿瘤标记物等未见异常；
住院期间患者持续低热, 抗感染治疗体温控制不佳, 出院时诊断不明。7月初双下肢踝关节以下出现水肿, 双小腿持续疼痛。
7月19日再次就诊于外院, B超检查示肝大、脾大, 骨髓穿刺示三系增生, 淋巴结活检示反应性增生, 血沉、降钙素原升高；住院期间仍有发热, 最高达39℃, 出院时诊断仍不明确。
此后病情进行性加重, 伴双上肢麻木无力, 下颌麻木, 皮肤变黑、指甲发白。
为求进一步诊治收入我院神经内科。既往史：2型糖尿病8个月, 体质量下降20 kg。
1.2 体格检查
生命体征平稳；全身皮肤黑色素沉着, 双手指甲变白, 全身散在皮疹瘢痕；双侧颌下、颈前三角区、腋窝及腹股沟区均可扪及肿大淋巴结, 无触痛, 质韧；双侧下肢中度可凹性水肿；心、肺、腹未见明显异常。
神经系统查体显示：四肢肌肉轻度萎缩, 肌力、肌张力减低；双侧肱二头肌腱反射、膝腱反射未引出, 双侧肱三头肌腱反射、桡骨膜反射及跟腱反射均减弱；双上肢腕关节、双下肢膝关节以下针刺痛觉过敏, 四肢音叉振动觉消失, 双下肢位置觉、运动觉减退；双侧病理征阴性；双侧指鼻试验不稳准, 双侧跟膝胫试验无法检查；无颈抵抗, 直腿抬高试验阴性。
1.3 实验室检查：
(1) 常规化验指标检测：
血常规检查显示Hb 127 g/L, PLT 400×109/L, 余正常；尿常规检查显示尿比重1.023,葡萄糖阴性, 蛋白阳性, 红细胞17个/μL, 细菌63个/μL；血生化检查显示白蛋白23.8 g/L, 肌酐126μmol/L, 尿酸464μmol/L, 钙1.52 mmol/L, 无机磷酸盐1.78 mmol/L。
免疫相关指标检测：血清游离轻链检查显示κ轻链890 mg/dL, λ轻链828mg/d L, β2微球蛋白>8.00 mg/L, κ轻链/λ轻链比值1.07；尿游离轻链检查显示κ轻链26.90 mg/dL, λ轻链21.00 mg/d L。
内分泌指标检测：卵泡刺激素1.17 IU/L, 雌二醇103.90 pg/m L, 泌乳素45.28 ng/m L, 睾酮0.74nmol/L；甲状旁腺素5.57 pg/m L；促肾上腺皮质激素102.8 pg/m L (检测时间0：00) , 147.0 pg/m L (检测时间8：00) , 115.3 pg/m L (检测时间16：00) 。
细胞因子检测：血清血管内皮生长因子 (VEGF) >800 pg/m L, 白细胞介素620.5 pg/m L。
红细胞沉降率：25 mm/h。
(7) 其他：二便常规、感染四项、糖化血红蛋白、自身抗体谱、真菌 (1, 3) -β-D葡聚糖试验、血清皮质醇、血清蛋白电泳、血尿M蛋白均未见异常。
1.4 骨髓及淋巴结活检
骨髓活检未见明显异常。
骨髓细胞免疫组化检测显示, CD38st阳性CD138阳性浆细胞占0.35%；其中88.85%的细胞cκ阳性/cλ阳性比值正常, 为正常浆细胞；11.92%的细胞表达CD45、CD38、cκ、CD138, 不表达CD7、CD19、CD34、CD33、CD117、cλ、CD276、CD56、CXCR4、CD28、CD22、CD20、CD200、CD9, 似为克隆浆细胞, 可疑异常；CD20阳性B细胞占0.30%, κ阳性/λ阳性比值正常, 表型正常。
取左侧腋窝淋巴结进行活检：可见淋巴组织增生, 滤泡增生, 部分滤泡周围淋巴细胞呈同心圆状排列, 滤泡间小血管增生, 可见灶状浆细胞。免疫组化染色：CD20、PAX5、CD5、CD3部分阳性, 滤泡树突状细胞CD23阳性, CD10阳性细胞呈灶状分布, 滤泡的Bcl-2阴性, CyclinD-1阴性, CD138阳性细胞呈灶状分布, κ、λ散在阳性, IgG阳性细胞呈灶状分布, IgG4少数阳性, Ki-67阳性细胞10%。
病理报告结论：Castleman病, 玻璃样血管型。
1.5 辅助检查
(1) 神经传导速度检查显示, 双上肢运动、感觉纤维均受累, 运动纤维脱髓鞘明显；双下肢运动、感觉纤维完全受累。
(2) 胸腹部CT增强扫描显示, 肝脏形态饱满, 脾大；腹腔及腹膜后多发稍大淋巴结, 腹腔及盆腔少量积液；双肺渗出性改变；双侧胸腔、心包少量积液；纵膈及腋窝多发淋巴结肿大。
(3) 心电图显示窦性心动过速。
1.6 诊断结果
根据肌电图检查显示：四肢运动、感觉纤维受累, 诊断为多发性周围神经病。
(2) 根据血、尿κ轻链和λ轻链升高, 以λ轻链升高为主, 诊断为单克隆浆细胞增生性疾病。
(3) 根据腋窝淋巴结活检的病理报告, 可确诊Castleman病。
(4) 血常规示血小板显著增多。
(5) 患者外院就诊时多次发现血糖升高, 2型糖尿病诊断明确。
(6) 根据雌二醇和泌乳素明显升高、睾酮明显下降, 诊断为性腺分泌功能紊乱。
综上,该患者诊断为：POEMS综合征；Castleman病；2型糖尿病。
1.7 治疗经过
诊断明确后予甲强龙40 mg每日清晨1次口服、沙利度胺200mg每晚1次口服。随后转入血液科, 改为甲强龙500 mg每日1次静脉输注2 d, 患者四肢麻木疼痛症状有所缓解。2017年10月4日起采用MD方案联合化疗, 马法兰16 mg、地塞米松40 mg每日1次口服, 4 d为一疗程。
第1个化疗疗程结束后17 d, 患者突然出现意识不清、言语不利伴右上肢瘫痪。头颅CT检查显示左侧额叶、顶叶多发片状密度减低区。
考虑为急性脑梗死, 予改善脑循环、营养神经等对症治疗后好转。此后患者每个月进行1个疗程的化疗, 7个疗程结束后四肢麻木无力症状改善。
目前该患者仍在随访中。
出院诊断：POEMS综合征；Castleman病；2型糖尿病；脑梗死。
讨论：Castleman病是一种原因不明的淋巴结反应性增生, 又称巨大淋巴结病或血管滤泡性淋巴结增生。本病的发病机制尚不明确, 可能与感染人类免疫缺陷病毒、人类疱疹病毒8等有关。
临床表现为无痛性的淋巴结肿大, 根据肿大淋巴结的分布情况分为单中心型和多中心型, 按组织学特点可分为透明血管型、浆细胞型及混合型。综合文献报道, 11%～30%的POEMS综合征患者合并Castleman病。
国内学者总结99例POEMS综合征, 其中43例行淋巴结活检的患者被诊断为Castleman病。
目前认为, Castleman病与细胞因子IL-6、VEGF等过度表达相关。而在POEMS综合征中, 也可发现IL-1β、IL-6、VEGF等细胞因子显著升高。
目前认为Castleman病中IL-6、VEGF等细胞因子的过度表达引起浆细胞异常增殖, 从而导致POEMS综合征的发生。
POEMS综合征患者发生动脉或静脉血栓的风险显著增加, 其血管病变为系统性病变, 全身血管均可受累, 约20%的患者会出现相关的并发症。POEMS综合征可以出现冠状动脉、肠系膜上动脉、肾动脉等全身多处血管闭塞, 甚至出现肺动脉栓塞。而脑血管事件在POEMS综合征中并不常见, 大多数为缺血性脑卒中。
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