【伤寒论精读】阳明篇条文206-209
【条文206】阳明病，面合色赤，不可攻之；（攻之）必发热，色黄者，小便不利也。
【伤寒发微】此节《太阳篇》二阳并病之证也。《太阳篇》云：汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒，若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此，可小发汗，设面色缘缘正赤者，阳气拂郁在表，当解之熏之。盖此证不惟表热无汗，两太阳穴必痛，或用麻杏石甘汤表里双解，或并用药汁烧沸取下，俯首药甑之上，蒙衣物而熏之，则表汗出而头痛愈矣。若阳郁于表而反攻其里，于是汗液欲从外泄者，反挟表阳内陷而成湿热。夫水，以清洁而流，流则小便利，小便利者，不能发黄。湿以胶黏而滞，滞则小便不利，小便不利者，故热郁而发黄。设因误攻而见此证，欲救其失，惟茵陈五苓散差为近之。若湿热太甚者，栀子柏皮汤亦当可用也。
小编解读：阳明病，面合色赤，是阳气怫郁在表，表证将罢，尚未全罢，古法常用熏法或者小发汗解其表，从疾病状态来推测应是太阳未罢阳明将来，这时候病家应该是里热为主，阳明燥实尚未形成，这时候治宜应清热解表，比如曹颖甫前辈主张的麻杏石甘汤便是也。若这时候误用攻下法，比损伤脾胃，脾虚则水湿运行不畅，热邪入里，与停湿相结，湿热郁蒸必发热，脾虚输布津液不畅，加上湿热粘滞之性必造成小便不利，湿热内蕴必发黄，加上小便不利则易导致发黄。万一误下，可用茵陈五苓散或者栀子柏皮汤治之。
【条文207】阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤
【伤寒发微】不吐不下，似胃气尚和。然不吐不下而见不恶寒反恶热，濈然汗出之阳明病，则胃中已燥。胃系上通于心，胃中燥热，故心烦，恶人多言，不耐久视书籍，不欲见生客，似愠非愠，似怒非怒。烦出于心，而所以致烦者，则本于胃中燥热。故见此证者，譬犹釜中沸水，釜底之薪不去，则沸必不停，此其所以宜调胃承气汤也。独怪近人遇此证，动称邪犯心包，犀角、羚羊角、至宝丹等任意杂投，卒至胃中燥热日甚一日，以至枯槁而死，可哀也已。
小编解读：阳明病，未经使用吐下之法，而产生心烦，叫做内实，内有邪热和燥结，胃络上通于心，所以胃中邪热能致心烦。这种心烦治疗的关键是清热泻实，治宜用调胃承气汤和胃泻热，心烦即愈。这种心烦常谓之实烦。阳明病图下后，有形实邪已去，而余热扰于胸隔，导致心烦懊憹者，名为虚烦，栀子豉汤主之。二者虽同有心烦，但一虚一实，临证注意鉴别。
【条文208】阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重、短气、腹满而喘、有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多、微发热恶寒者，外未解也，其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。
【伤寒发微】脉迟为胃中虚寒，前于“食难用饱”条内，已略言之，特其义尚有未尽，不得不更申前说。盖胃中谷气，实为生血之源。胃所以能消谷者，胆汁实为主要。胆火随卫气而动，卫气昼行于阳，自下而上，由三焦还入于胃，则能食；由心而入脑，则思虑强。夜则行于阴，自脑渐降，则思虑少；由胃而下入于肾，故不饥不渴；由肾而入膀胱，故小便多。黎明则达于宗筋，故宗筋张，浃晨而起，小便一泄其热，乃又随卫阳而上出。（少年多欲之人，往往饮食锐减，思虑恍惚者，皆由夜行于阴之时，伤其胆火故也。脉中营气，视血为强弱，胆火盛而纳谷多，富其生血之源，故脉数；胆火虚而纳谷少，生血之源不足，故脉迟。人之一身，血为最热，血分充，故里温迫水气外泄而其体轻；能食壮盛之少年，往往多汗，能日行数十里而无倦容）。血液虚，故里温不胜水气，水气留着肌理而其体重。（老年食少，肌肉枯燥无汗，故好眠睡；少年虚羸者，面无血色，皮毛不泽，故亦不能动作；垂死之人，分肉不温而生阳绝，故重如铁石）。故病者因胆汁不能消谷，损其生血之源，于是因血虚而脉迟。虽汗出不恶寒，病机渐入阳明，而汗出不彻，其身必重。此证若恶风而见浮脉，即为防己黄芪汤证。但见短气、腹满而喘、外有潮热，即阳气有外达之机，可用桂枝加厚朴杏仁以助之，所谓喘家用桂枝汤，加厚朴、杏子佳也。惟外已解者，乃可攻里。但令手足濈然汗出，则胃液悉化为汗，不复下行滋溉，肠中大便已燥，乃可以大承气汤攻之，若汗多而微见发热恶寒，其外未解，犹为麻杏石甘汤证，承气汤不中与也。若腹大满不通，不得已而用下法，亦不过用小承气汤而止。言外可见大便略通，并小承气汤亦可不用。近人于此证，不识为太阴阳明合病，名之曰湿温，舍苍术白虎汤（白虎汤加苍术）一方外，更无余事。曾亦知表气不达，湿留肌腠者，有时当从汗解乎？又其下者，反用生地、石斛等滋阴之品，锢其表汗，汗液结成细菌，名之曰白㾦，虽未必致人于死，亦太多事矣。予治病虽少，然二十余年，未见有发白㾦者，亦可信医家制造之别有专长也。
小编解读：这节主要是辨阳明病可攻与不可攻及大小承气汤的证治。汗出一证，多是肌肤表现未尽，但若与脉迟、不恶寒同见，则知表证已解而病已由表入里。里热炽盛，腑气壅滞，外则影响经脉气血受阻，则身重。内则气机升降不利，则短气，腹满而喘。有潮热者，是病将转为阳明，腑有燥热结实的证候。此时的证候说明疾病进程已经由表入里，可以攻里。更见手足濈然汗出，更进一步说明里实已成。身重、短气、腹满而喘、有潮热濈然汗出，均为大承气汤证，说明里热炽盛，腑气不通，燥屎已成，可用大承气汤攻下。证有发热恶寒，其热不潮，说明表证未解，同时腑实未成，不可用承气汤下之。就是表证已解，尽管有身重、短气、腹满而喘，有潮热者，只能说明热聚于胃但不能确定肠中已燥大便已硬，只有身重、短气、腹满而喘，有潮热而濈然汗出者方可用大承气汤攻下，若是仅有腹满不通，潮热等阳明实证，用小承气汤微和之即可。从整段论述我们可以看出仲圣在辨证方面非常注意细节的辨证的，值得我们后辈学习。
【条文209】阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤。汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。
【伤寒发微】俗语有之“肺腑而能语，医师面如土”，言内脏之未易臆断也。故近代医家，每有试药之法，审断不确，先用轻剂以尝之。辨证即精，然后改用重剂。虽未免徘徊观望，然亦慎重生命之道也。此节实即试药之法。盖阳明为病，惟热发而汗泄者，方可与论大便燥实与否，而后攻之以大承气。若但有潮热而大便不坚，未足言攻下也。不大便六七日，似可以攻下矣，然肠中燥实与否，尚未可定，而必先用小承气以尝之。服药后，肠中苟已燥结，大便当下不下，而但转矢气，则燥实显然，然后用大承气汤，可以一下而愈。若不转矢气，而大便初硬后溏，虽外见阳明之燥，中实含太阴之湿。以里湿之证，又经妄下，甚之以虚寒，则湿之所聚，腹必胀满，胃气虚寒，食入则吐，下湿上燥，渴欲饮冷，入咽即病哕逆，后文所谓胃中虚冷不能食者，饮水则哕，即此证也。得此证者，吴茱萸汤主之。用吴萸以温厥阴肝脏，即所以和渗入胃底之胆汁；兼用人参、姜、枣以救胃气虚寒，则胃寒去而哕逆平矣。设嗣后仍见潮热，必其大便当燥，仍宜用小承气汤试之，以观其转矢气与否。若转矢气，方可用大承气汤以攻之。否则胃寒哕逆之证，不免复作，此亦前车之覆、后车之鉴也。须知和之者，为小承气；攻之者，为大承气。张隐庵以慎不可攻，属小承气说，直谵语耳。
小编解读：俗语云：“下不宜早，汗不宜迟”，阳明病攻下，多适用于阳明腑实燥结，因肠中燥屎阻滞，故以不大便而腹部胀满硬痛、拒按等为特征。本条主要是何时用大承气汤攻下，曹颖甫前辈在上面的文字里已经有详细的论述，从这段条文可以看出仲圣在使用大承气汤大下时的谨慎再谨慎。
同时中医界又有“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”之说，该说出自戴北山，还说："伤寒在下其燥结，温病在下其郁热。伤寒里证当下，必等表证全罢；温病不论表证罢与不罢，但兼里证即下。伤寒上焦有邪不可下，必等结至中下二焦方可下；温病上焦有邪亦可下，若必等结至中下二焦始下，则有下之不通而死者。"此语在一定程渡上反映了伤寒与温病运用下法的不同规律，但必须全面理解。
1、伤寒之邪,由表传里,化热时间较长，表证未解，腑证不实，切不可下，必先表后里，先汗后下。待表证已罢，邪热结实而后攻之，使病当其药，诸证转愈，以防邪未去而阳先伤。此伤寒下不嫌迟之意。换言之，下不嫌迟是一个适应证问题，如《伤寒指掌》所说：“必腹中痞满实而胀痛者,方是承气的症。”戴氏以伤寒下不嫌迟的警语，以防止里热不实，免除下之过早伤阳之弊。体现了《伤寒论》保护正气的原则。
2、温疫为病，起病急，来势凶，传变快，宜及早逐邪外出，保其津液。此时伤寒先表后里的一般泛则已不适用。如戴北山所言：“不论表证罢与未罢,但兼里证即下。待痞满燥实俱全是为下之太迟。”温热之邪最易化燥伤津，这是病的总趋向，只因温病比伤寒更易化燥伤津，故 “留得一分阴液,保得一分生机”。此时急下存阴不是为了“夺实”,而是为了存阴。夺实之下尚可后，存阴之下不可迟。因此,里热盛是温病用下法的主要指征。当下即下，以防邪热久踞，消灼津液，以免迟下变生他证，故运用下法的时机较伤寒为早。
温病学我现在涉猎的还比较少，但温病学和伤寒学不同的发病特点和迥异的辨证论治方法还需要我们后学多加深入学习，让理论更好的服务于我们的临证，也欢迎同好们一起留言交流。
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有用就扩散
作者：张仲景，曹颖甫。编辑整理/刘继芳
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