前交叉韧带单束重建股骨隧道定位技术的演变

在过去的几十年里，关节镜下前交叉韧带（ACL）重建已成为ACL损伤手术治疗的金标准，而ACL单束重建依然是主流的手术方式，其具有手术时间短、技术要求低、费用低、并发症少且易于翻修等优点。江苏省中医院骨伤科孙鲁宁

ACL重建成功的因素主要包括：1.股骨隧道的定位2.牢靠的固定3.良好的移植物4.充分的腱骨愈合5.合理的康复。研究发现^[1]，ACL重建时，胫骨隧道内口定位的轻度偏差对ACL伸缩特性的影响不大，但是股骨隧道定位的偏差对重建的ACL纤维伸缩特性的影响非常大。因此股骨隧道的定位是最具争议的，今天我们就来回顾一下ACL单束重建时股骨隧道定位技术的演变。

首先，在二十世纪八十年代，美国学者发现在股骨AM束位置建立股骨隧道，可以使移植物在膝关节屈曲和伸直过程中相对等长。到了二十世纪九十年代，为了使得移植物具有更好的等长性，过顶点（股骨髁间窝外侧壁和髁间窝顶部后方相交处，over the top）技术应运而生。研究发现^[2]经胫骨隧道建立过顶点的股骨隧道，移植物纤维可以获得更好等长性。等长重建技术可以最大限度地减少在膝关节屈伸过程中对重建韧带的牵拉，同时胫骨平台所受的压力较小，患者可早期进行膝关节功能锻炼，手术操作方面，骨隧道位置比较恒定，不依赖韧带周围特有解剖标志，可避免骨隧道过短或后壁爆裂的风险，还可以轻松地经胫骨隧道制作股骨隧道。因为以上诸多优点，等长重建至今仍是有些临床医生的常规选择。

过顶点的位置

等长重建的移植物相对胫骨平台较直立，与胫骨平台夹角约60°

随着时间推移，有学者研究发现^[3]，ACL过顶点技术重建后，虽然可获得较好的前后向稳定性，但旋转稳定性依然不够理想。同时，因为ACL并非等长结构，从理论上只有解剖重建才能恢复其功能，让韧带在适当的角度承受适当的、可能较大的张力，而不是在所有角度承受相同的张力，或者不承受张力。在这样的前提下，2006年，Freddie H. Fu^[4]等进一步研究揭示了ACL中AM束和PL束的解剖和生物力学作用，AM束和PL束在膝关节不同屈曲角度发挥作用，从而维持膝关节的前后向和旋转稳定性。AM束在膝关节整个伸屈过程中处于紧张状态，在45°~50°时张力最大，PL束主要在接近伸膝时紧张。

AM束和PL束在伸屈下的状态

解剖中心点的位置

解剖中心点的定位方法

解剖重建的移植物与胫骨平台约40°

对ACL解剖和生物力学的深入了解，让ACL解剖重建（central anatomical technique）成为二十一世纪初期新的流行趋势。在Jason^[5]等临床研究提示了解剖中心点单束重建技术与解剖双束重建技术具有相似的临床效果后，国内孙鲁宁等^[6]率先开始以股骨残端以及住院医师嵴、二分嵴作为参照，开展了双前内入路前交叉韧带自体腘绳肌腱解剖中心点单束重建技术以及双束重建技术。而赵金忠等^[7]建议的ACL解剖中心点重建，其股骨隧道的定位方法为：经前内入路，先确认髁间凹外侧壁的最低点，作为下参考点（LRP）；再确认过顶点为上参考点（HRP）。在髁间凹外侧壁，从下参考点向前侧走5mm，再向过顶点方向走5mm，即为ACL足印区中心点。解剖重建的优势在于它恢复了ACL的原始解剖位置，更符合其在体内的生物力学特性，从而最大限度发挥其功用。

随着解剖重建技术逐渐流行，部分不满意的随访结果随之出现，更高的移植物松弛率、更高的翻修率甚至部分患者术后膝关节活动度受限^[8]，让解剖中心点重建技术蒙上了阴影，人们开始寻找新的股骨隧道定位方法。而早在2005年就有研究发现^[9]，在footprint内的股骨隧道，位置越靠近AM束，在膝关节屈伸中移植物所受的张力越均衡。同时有力学研究^[10]显示，过低的股骨隧道导致0°位移植物张力过大，旋转稳定性也较差。股骨隧道位置偏前可导致膝关节屈曲受限和屈膝时移植物张力过高。2014年，Siebold等^[11]的解剖研究发现股骨footprint是带状的（the ribbonlike anatomy），其股骨解剖止点恰好就附着在在住院医师嵴上。这些研究都提示将股骨隧道定位在住院医师嵴也许更加符合解剖。2012年，日本Norihiro Sasaki教授组^[12]发现ACL股骨止点分为附着在在住院医师嵴上的直接纤维和其后下方的间接纤维，或者说是直接止点和间接止点，直接纤维对于胫骨前后和旋转稳定性起着主要作用，而间接止点作用较小。2015年，Andrew D.Pearle^[13]教授在以上研究结果的理论基础上，提出了I.D.E.A.L（Isometric、DirectInsertion、Eccentrically located、Anatomic、Low tension）技术，股骨隧道的定位比解剖中心点更后上方，重新回到了AM束止点上，且移植物隧道上界可以涉及到住院医师嵴。

I.D.E.A.L.理念的出现，从操作技术而言，似乎是由最初的等长到解剖，再次回到等长的历史重现，然而实际上I.D.E.A.L.技术的出现，更是理念的革新，它不仅仅是等长，还融入了直接止点、偏心定位、解剖、低张，集众家之所长，是运医人对前交叉韧带解剖和功能认识的不断深入，得到的全新理念。

直接止点和间接止点

棕色：I.D.E.A.L.点

I.D.E.A.L技术的移植物与胫骨平台夹角在45°~50°间

江苏省中医院运动医学中心孙鲁宁团队在开展前交叉韧带重建手术的十几年历程中，紧随国际上前交叉韧带重建技术的最新趋势，不断实践与观察，从最初的经胫骨隧道过顶点等长重建，到经前内侧入路的解剖中心点单束重建以及解剖双束重建，直到现今的I.D.E.A.L技术，目的是通过不断地总结与改进，提高手术疗效，帮助接受手术治疗的ACL损伤患者最大程度恢复的膝关节的稳定性和功能。

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