Lancet：药物治疗和 131 碘治疗，到底应该怎么选？

Graves' 病是临床上最常见的甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）病因，总体发病率大约在 0.5~1.0%。它的发病机理主要是 TSH 受体抗体（TRAb）对 TSH 受体的持续刺激，模拟了 TSH 的作用，导致甲状腺激素（T3、T4）合成不受控制地增加，导致了怕热、多汗、体重下降等一系列临床症状。

Graves' 病的治疗方案主要有抗甲亢药物、放射碘治疗、手术三种。临床上应用较广泛的是抗甲亢药物和放射碘治疗。

对于这两种治疗方案优劣，始终存在争议，而且具有明显的地区差异。北美地区倾向将放射碘治疗作为首选，而欧洲和亚洲多数在服用硫脲类药物 12~18 个月后才选择放射碘治疗。

ATA（美国甲状腺协会）和ETA（欧洲甲状腺协会）对甲亢的治疗方案推荐存在差异

图 | 官网截图

缺乏不同治疗方案全因死亡率差异的大规模证据，是造成 Graves' 病治疗方案不统一的原因之一。

抗甲亢药物和放射碘治疗，哪一种方案能够降低患者的全因死亡率和心脑血管风险，是很多内分泌医生关注和困扰的问题。最近著名的医学期刊《lancet》旗下子期刊《The Lancet Diabetes &Endocrinology》，发表了一项关于 Graves' 病的研究结果，可以给临床医师一些启发和参考。

图|《The Lancet Diabetes & Endocrinology》官网截图

在这项回顾性队列研究中，研究人选取了 1998 年 1 月 1 日至 2013 年 12 月 31 日在英国南威尔士的 TRAB 阳性的甲亢患者 4189 名作为试验组，并通过全威尔士安全匿名信息链接（SAIL）数据库获得他们的临床数据。

根据试验组的年龄和性别，在数据库中按 1:4 的比例选取对照组 16756 人。试验组在诊断后 1 年后，根据主要的治疗方案和治疗结果分为：抗甲状腺药物组，放射性碘治疗甲亢已控制组（放射性治疗组 A）和放射性碘治疗后甲亢未控制组（放射性治疗组 B）。

研究的统计方法：使用具有里程碑意义的 Kaplan-Meier 和 Cox 回归模型来分析治疗与全因死亡率的主要结果和主要不良心血管事件（心肌梗死，心力衰竭，缺血性卒中或死亡）的次要结果之间的关联。

试验组与对照组全因死亡率和心脑血管事件风险比图 | 文献截图

研究结果表明，相对于对照组，Graves' 病组增加了 23% 的全因死亡率和 147% 的心脑血管疾病事件，这一研究结果也符合 Graves' 病的临床表现及病理特点。

不同治疗方案全因死亡率和心脑血管事件的风险比图 | 文献截图

在全因死亡率方面，早期和有效的放射治疗，相比药物治疗降低了 50% 的死亡率；但在放射治疗后甲亢未控制的患者中则相反，增加 51% 的死亡率；在主要心脑血管事件发生率方面的统计，也得到了类似的结果。

治疗 1 年后TSH水平相关的全因死亡率和心脑血管事件风险比 图 | 文献截图

根据基于 TSH 水平的统计结果显示，治疗 1 年后 TSH 水平仍低于正常值的 Graves' 病患者，死亡率和心脑血管事件分别增加了 55% 和 54% ；细分到药物治疗组和放射碘治疗组，治疗 1 年后 TSH 水平低于正常的患者，死亡率和心脑血管事件同样有不同程度地增加。

对于内分泌科医生而言，面对一个初发的 Graves' 病患者，到底应该首选药物治疗还是放射碘治疗，是一个十分纠结的问题。国际权威指南推荐治疗方案不统一、缺乏高质量的循证医学证据、患者的依从性不佳等因素，造成了临床医生在选择治疗方案时的犹豫不决。

本研究通过对多达 4189 名患者的随访统计，给 Graves' 病的治疗预后提供了高质量的循证医学证据。研究结果表明，决定 Graves' 病治疗结果的主要因素并不是治疗方案，而是治疗结果——若是药物治疗和碘 131 治疗均能控制甲亢，放射治疗更适合 Graves' 病的患者；但若放射治疗并不能控制甲亢，则不论药物治疗能否控制，均应选择药物治疗。

也就是说，不管是选择药物疗法还是放射碘治疗，能够在短时间内迅速缓解甲亢，才是有效降低 Graves' 病死亡率和心脑血管事件的治疗方案。

该研究结论也给临床工作带来了一些启发，对于存在肝功能不全、白细胞减少、合并严重疾病等抗甲亢药物禁忌症，或者 TRAb 起始水平较高，药物治疗预期较差的初发 Graves' 病患者，应该首选放射碘治疗，尽快缓解甲亢状态，降低死亡率及心脑血管疾病风险。

参考文献：

Okosieme OE.et al.Primary therapyof Graves’ disease and cardiovascular morbidity and mortality: a linked-recordcohort study.Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Apr;7(4):278-287. doi:10.1016/S2213-8587(19)30059-2.