沈丕安教授诊治类风湿关节炎经验

 沈丕安，上海市中医医院主任医师、教授，上海中医药大学研究生导师。荣获国务院特殊津贴。风湿病分会副主任委员、上海市中医药学会风湿病分会主任委员，上海市食疗协作中心主任等。

沈丕安教授诊治类风湿关节炎经验

姚重华，沈丕安

      沈丕安教授是上海市名老中医，从医50余年，对风湿病诊治有着丰富的经验。类风湿关节炎（RA）作为常见的风湿病，沈丕安教授对其诊治有其独到的见解和方法，临床疗效颇佳。笔者有幸成为沈丕安名老中医学术经验传承人之一。兹将临床随师诊治RA之经验加以归纳整理，介绍于下。

1　辨治要点

　　沈丕安教授认为，《素问·痹论》篇中提出RA的病因病机由风寒湿三气所致是正确的，但并不局限于三气，热邪也是很重要的致痹因素。瘀血和痰饮是病理性的，加重了病情。风寒湿热为外邪，痰瘀为内邪，六邪均可化为毒邪，成为七邪。七邪为外邪实邪，而其本为虚证，肾阴不足，久则真阴衰弱，精血亏损，筋骨损伤。因此，RA的病机为“风寒湿热痰瘀毒+肾虚”，即“7+1”发病机制。

　　沈丕安教授根据RA“7+1”发病机制，提出治疗应以祛邪为主，包括祛风化湿、清热解毒、温寒化饮、化瘀通络，并结合养阴益肾。由此拟定了治疗该病的有效方剂—羌活地黄汤。药物组成：羌活、生地黄、黄芩、苦参、金雀根、制川乌、白附子、姜黄、白芥子。方中羌活解表寒，祛风湿，利关节，生地黄补肾滋阴、清热生津；黄芩清热燥湿。解毒，苦参清热燥湿，金雀根补气活血止痛，制川乌祛风除湿、温经止痛，白附子燥湿化痰、祛风止痉、解毒散结止痛，姜黄破血行气，通经止痛，白芥子温肺豁痰利气、散结通络止痛。诸药合用，补虚泻实，标本兼顾，共奏养阴祛邪、化瘀解毒之效。

2　卫气留滞而致痹的观点

　　沈丕安教授认为，RA的发病为卫气留滞、卫气内伐所致。《内经》提出风湿痹病的发生，并非卫气虚弱，而是卫气稽留，卫气实滞，脉道不通，从而发病致痹。《灵枢·口问》曰：“脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉空虚，血气不次，乃失其常。”《内经》尚有“卫气内伐”的观点（《灵枢·营卫生会》）卫气内伐的意思就是卫气能在体内戕伐自身而致病。至今，这种观点对于风湿病的治疗仍有指导意义。

　　沈丕安教授认为，RA的辨证主要是实证，而不是虚证，治疗不是增强卫气功能，不宜使用玉屏风散、补中益气汤等增强卫气的方剂来防治。临床观察长期服用人参或重用黄芪都能促使RA肿痛病情加重，后又观察到黄芪能促使抗CCP抗体滴度上升。这也证实了《临证指南医案·痹》提出的“人参及温补之药者”“恐有留邪之患”的观点。因此，对RA的治疗，沈丕安教授很少使用人参、黄芪等补气益气类药物。

　　沈丕安教授根据RA“卫气留滞、卫气内伐”的致病理论，以及“7+1”的发病机制，提出治疗应以祛除外邪、疏通经脉为主，包括祛风化湿、清热解毒、温寒化饮、化瘀通络，并结合养阴益肾。经过多年临床实践，筛选出治疗RA的有效中药，如祛风者，首选羌活；祛寒者，选用制川乌、片姜黄、桂枝；祛湿毒者，用苦参；清热者，选忍冬藤、黄芩、黄连、生石膏；祛痰者，首选葶苈子、白芥子；化瘀者，用莪术、牡丹皮、赤芍；补肾者，用生地黄、熟地黄、鹿角片等。

3　不同类型的诊治特点

　　由于本病病程迁延，病势缠绵，临床表现复杂多变，沈丕安教授对不同类型的RA均有较深的临床体会，临床诊治有鲜明的特点。按病程分，早中期以关节肿胀疼痛为主，常伴发热，无关节畸形，很少累及内脏损害，治疗以羌活地黄汤为基础祛邪为主；晚期以关节肿胀为主，疼痛较轻，少见发热，常见关节畸形，可累及内脏（肺、心、肾），中医证候常有肾虚表现，治疗以羌活地黄汤为基础兼顾补肾壮骨。按病情属性分，急性期以四肢关节肿痛为主，少有虚损证候，如乏力、消瘦、关节筋骨破坏等，临床表现与奇经八脉更为密切，治疗上不需要考虑内脏之虚损，将七邪消除后，疾病逐渐控制而缓解；慢性期关节肿痛反复发作，关节畸形，肌肉萎缩，久病成虚，累及阴阳气血，脏腑虚损，以肾虚骨损为重。治疗以补肾壮骨为主，同时兼顾温阳祛寒与养阴清热，常用补肾壮骨药有生地黄、熟地黄、川续断、杜仲、骨碎补、接骨木、淫羊藿、肉苁蓉、炙龟甲、鹿角片等。按年龄分，幼儿RA发病时间短，关节肿痛反复发作，常伴发热，实验室检查如RF、抗CCP抗体均阴性，治疗上既要温阳祛寒，又要养阴清热；因常伴发热，需加用清热解毒泻火之品，如金银花、生石膏、青蒿、黄芩等，并加用鸡内金、香橼皮、藿香、白豆蔻等消食和胃之品；老年RA关节肿痛反复发作，关节畸形，肌肉萎缩，以肾虚骨损为重，虚瘀为主，治疗上既要温阳祛寒，又要养阴清热，阴阳寒热，内外虚实同治。

4　用药原则

　　沈丕安教授认为，RA具有免疫紊乱、变态反应、炎性肿痛及血管炎性病变的特点，因此临床所用中药需同时具备免疫调节、抗变态反应、抗炎解痛及抗血管炎的作用。根据这一思路，结合多年临床经验，沈丕安教授筛选出一系列有效中药，如具备免疫调节作用的中药有金雀根、虎杖根、五加皮、徐长卿、苦参等；抗变态反应的中药有忍冬藤、黄芩、黄连、制乌头、白附子、细辛、当归、姜黄等；抗炎解痛的中药有羌活、制川乌、白附子、姜黄等；抗血管炎的中药有生地黄、郁金、牡丹皮、莪术、川芎等。此外，沈丕安教授还精选出具有抑制血管通透性的中草药，如葶苈子、白芥子、桂枝、桑白皮等。

　　羌活地黄汤就是根据RA“风寒湿热痰瘀毒+肾虚”，即“7+1”发病机制，结合上述用药思路，参考治疗外感风寒湿邪之九味羌活汤，治疗历节病的乌头汤，以及治疗狐惑病的苦参汤等，创制而成新的方剂。由于生地黄滑肠易泻，部分患者应减少用量，或加用生、熟地黄等量同用，或加用炮姜炭、芡实；对于膝关节滑囊积液较多的患者，加用葶苈子、桂枝、莪术；由于羌活地黄汤太苦，长期服用容易损伤脾胃，因此常加用中成药藿香正气胶囊、左金丸等，或者在汤剂中加入陈皮、佛手、白豆蔻、甘草、大枣等，保护脾胃，改善口味，以使患者能够坚持长期服用中药。

5　常见兼证的治疗

　　RA常并发多种症状，消除兼证，患者治愈疾病的信心也就增强了，因此对兼证的治疗亦显得颇为重要。对于RA临床兼证的治疗，沈丕安教授也有独到的经验。发热者，加用水牛角、金银花、青蒿；咳嗽咯痰者，加用炙麻黄、苦杏仁、紫菀、浙贝母；胃脘疼痛者，加用黄连、吴茱萸、陈皮、佛手、白豆蔻；纳差者，加用鸡内金、麦芽；寐差者，加用夜交藤、石菖蒲、酸枣仁；口腔溃疡者，加用土茯苓、黄连、蒲黄；头晕者，加用天麻、钩藤、葛根；头痛者，加用白蒺藜、蔓荆子；咽痛者，加用玄参、射干；眼蒙者，加用青葙子、密蒙花、秦皮；腰痛者，加用杜仲、川续断；上肢酸痛者，加用桂枝、桑枝；下肢酸痛者，加用独活、川牛膝；胁肋疼痛者，加用郁金、柴胡；口干者，加用生地黄、乌梅、芦根；大便干者，加用生大黄、虎杖；腹泻者，加用石榴皮、芡实；胸闷心慌者，加用鬼箭羽、石菖蒲；脱发者，加用制首乌、墨旱莲；皮疹瘙痒者，加用白鲜皮、地肤子、苦参。

6　微观辨证用药

　　沈丕安教授根据多年的临床经验，总结出不少微观辨“症”的用药经验，疗效显著。肺间质改变者，加用莪术、牡丹皮、赤芍；心包积液、胸水者，加用葶苈子、白芥子、桑白皮；腹水、下肢浮肿者，加用玉米须、冬瓜皮、车前草；转氨酶升高者，加用垂盆草、鸡骨草、连翘；骨髓抑制（白细胞、血小板减少）者，加用熟地黄、鹿角片、山茱萸；尿蛋白升高者，加用山豆根、接骨木、金雀根、制南星、制半夏。

7　小　结

　　RA作为一种慢性反复发作的疾病，中医药治疗既可控制病情，又能缓解症状，并对兼证的治疗具有显著效果。此外，中药复方的多靶点作用，对于RA多系统受损的治疗，具有可行性和可预见性。

　　中药是慢性的，用慢性药治疗慢性病，是相应的。中药治疗需要有一个过程，约2～3个月才能开始起效，6个月以后才能明显有效。如果同时服用西药，待中药取得明显疗效后，再将西药逐渐减量，直至停用，以后单用中药治疗。这个过程大约2～3年，甚至更长，在漫长的治疗过程中，病情还会受到各种因素的影响，容易出现反复。一种慢性终身性疾病，要观察的是远期疗效，3年、5年或更长远时间的疗效会更显著。

       中医药有许多具有免疫抑制作用的药物，虽然比较弱，不及免疫抑制剂，但不良反应少，适合长期使用，日积月累，就能逐渐地取得疗效。此外，中医除了寻找消炎镇痛药以外，寻找抑制抗体，消除肿胀积液的药物，可能更为重要。

本文摘自：姚重华,沈丕安.沈丕安教授诊治类风湿关节炎经验.风湿病与关节炎,2013,2（9）:66-68.