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王庆国教授临床用方150首——桂枝汤

群方之魁——桂枝汤

1、方剂总览


来源《伤寒论》

【原文】太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(《伤寒论》)

【组成】桂枝三两(去皮)  芍药三两  甘草二两(炙)  生姜三两(切)  大枣十二枚(擘)

用法上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若不汗出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

功效解肌发表,调和营卫。

主治】外感风寒,营卫不和证。头痛发热,汗出恶风,鼻鸣干呕,苔白不渴,脉浮缓或浮弱者。

本方现代常用于治疗感冒、流行性感冒、原因不明的低热、产后及病后的发热、出汗异常 (盗汗、自汗、黄汗)、风湿性关节炎、颈椎病、心律失常、妊娠呕吐、遗精、过敏性鼻炎、多形红斑、冻疮、荨麻疹等辨证属于营卫不和的多种疾病。

方解桂枝汤药仅五味,但配伍严谨,散中有补,发中有收,为仲景群方之冠,乃解肌发汗、调和营卫之第一方也。究其病机,为外感风寒,卫强营弱,即《伤寒论》所言:“以卫气不共营气谐和故尔。”方中桂枝辛甘温,温经通阳,解肌发表,以调卫散邪为君药。白芍酸苦微寒,收敛阴气,补养营阴,以和营益阴为臣药。二药相伍,辛散而不伤阴、酸敛而不碍邪,于解表中寓敛汗养阴之意,和营中有调卫散邪之功,使营卫调和,表邪得解,里气以和,是相须为用。

2、临床心得


桂枝汤在《伤寒论》中为治疗太阳病中风证的主方。方中桂枝辛温,解肌祛风,温通卫阳,以散卫分之邪。芍药酸苦微寒,敛阴而和营。桂枝配芍药,一散一收,一开一阖,于发汗之中寓有敛汗之意,于和营之中又有调卫之功。生姜辛散止呕,佐桂枝发散风寒以解肌。大枣甘平补中,助芍药益阴而和营。桂芍相配,姜枣相得,顾及表里阴阳,和调卫气营血。炙甘草甘平,不唯调和诸药,且配桂、姜辛甘化阳以助卫气,伍芍、枣酸甘化阴以滋营阴。五药相合,共奏解肌祛风、调和营卫、敛阴和阳之效。本方用药精当,配伍严谨,发汗而不伤正,止汗而不留邪,故为治疗太阳中风证的主方。因为桂枝汤配合得宜,功用广泛,故既可用于太阳中风证,又可化裁施治于因误治、失治的各种变证及杂病,所以后世尊为“群方之魁”。

王教授指出:从桂枝汤可以看出,《伤寒论》对所载方剂从药物配伍、剂量、煎服法、起效反应到调护、忌口等均有较详细的论述,充分体现了该书的系统性与完整性。95条则将仲景临证辨治思维展露无遗,其中“发热汗出”为临床主症,“荣弱卫强”言其病机,“欲救邪风者”点明治法,桂枝汤则为方治,其辨症定证、法随证立、方从法出,一线贯穿,堪为经典。

本方还可温通降逆,对寒性腹痛、少腹寒气上冲、心下动悸疼痛者有效。本方加重桂枝用量,名为桂枝加桂汤,治疗奔豚气从小腹上冲至心下疼痛堵闷,发作欲死。另有一方为桂枝汤加紫肉桂,亦名桂枝加桂汤,治症相同。本方加附子,名桂枝加附子汤,原用以治疗太阳病发汗、遂漏不止、其人恶风、小便难、四肢微急、难以屈伸者。王教授常以此方随证加减,用于治疗卫阳不固、漏汗不止之证,每获良效。本方加煅龙骨、煅牡蛎,名桂枝加龙骨牡蛎汤,此为《金匮要略》治疗男子失精,女子梦交的方剂。王教授常以此方随证加减,治疗遗精、阳痿,症见腰膝痠软、遗精、阳痿早泄、自汗盗汗、精神倦怠,以本方合方加减,共进月余,诸证痊愈。

王教授继承刘渡舟先生的学术经验,其认为:桂枝汤的主要治疗作用是调和营卫,既可以用来治疗外感风寒所引起的营卫不和,也可以用来治疗内伤杂病中的营卫不和。对于更年期综合症患者而言,由于天癸已竭阴气偏弱,使得阴阳二气不相谐和,所以出现阵发性的烘热汗出。桂枝汤调和营卫实际上也就是调和阴阳,则是本方取效的关键。此外,荨麻疹以皮肤瘙痒为主要临床表现,因为其发病部位在于皮肤腠理之间,大多属于阳证,《灵枢·终始篇》:“痒者,阳也”。本证虽然多见于血热受风,但也有不少是由于外感风邪,邪气稽留于肌表营卫失和所致因此,对于外感风邪引起的荨麻疹,遇风则发,证属营卫失调、气血不和者用桂枝汤加减治疗有效。王教授还指出:凡汗出偏于肢体一侧,或左或右,浸润不止者,都是由于营卫气血有所偏伤,阴阳失于和调所引起。这种“汗出偏沮”如果不及时的治疗,久而久之,卫气不能固护于外,营气不能守护于内,就有可能导致半身不遂的“偏枯”证。《素问·生气通天论》:“汗出偏沮,使人偏枯”。本病往往由于外感风邪引起,所以用桂枝汤解肌发汗以祛风邪,调营卫,和气血以顾正气,乃是一种正治的方法。

此外,本方的主要药物是桂枝,长期应用桂枝汤者要注意患者的体质状态,黄煌在《张仲景50味药证》中指出:“适用桂枝汤的患者大多体质柔弱、体形消瘦,肤白而缺乏红光,湿润而瞧悴,腹部平,腹肌较硬而缺乏底力,如同鼓皮,严重者腹部扁平而两腹直肌拘急,如同纸糊灯笼状。其人脉缓易得,或有结代。舌质淡红或暗淡,舌体较柔软,舌面湿润,苔多薄白。其人常常易于惊恐、动悸、失眠、多梦,易于出汗、自觉发热而恶风,对寒冷敏感,对疼痛敏感,常表现为关节痛、头痛、腹痛或少腹拘急,并易有脱发、昏眩、失血、咳喘等。这种体质与《金匮要略》“失精家”相似,可视之为“桂枝(汤)体质”。足资临床借鉴。

3、验案举例








案一:桂枝汤合麻黄附子细辛汤、玉屏风散加减治疗过敏性鼻炎案

高某,女,45岁,2012 年8 月9 日初诊。患者患过敏性鼻炎多年,刻下恶风,稍遇风寒则喷嚏频作,流清涕不止,阵发鼻塞,面色少华,饮食二便尚可,舌胖大,苔薄白,脉弦。方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤、玉屏风散加减。

处方:炙麻黄10g,制附子10g,细辛5g,桂枝10g,白芍10g,炙甘草10g,黄芪20g,防风15g,炒白术15g,党参15g,辛夷10g(包),川芎10g,白芷10g。

服用10 剂后,恶风、喷嚏、流涕大减,效不更方,王教授嘱继续服用原方14 剂,避免受风,注意养护,以求长效。

按语:王教授根据临床上过敏性鼻炎患者一旦患病、极易迁延不愈等特点,对该病的病机本质进行了深入的研求。结合“三因致病学说”,认为该病外因为气候突变、外感风寒、异气侵肺等因素,内因当为肺、脾、肾等脏腑功能失调,不能固护、温煦肌表。而临床患者多是内外因相合为病,正如《素问》所云:“邪之所凑,其气必虚”,脏腑功能失调是导致卫外功能不足、寒邪袭表,进而出现过敏性鼻炎的诸多症候。因此鼻痒、喷嚏、流清涕为寒邪束肺之象,然迁延不愈、反复发作则应责之于脏腑功能失调,故王教授认为其本在脾肾不足,而标在肺寒,当属本虚标实之证,治宜内外同治,表里兼顾。

本案患者恶风、稍遇风寒则喷嚏频作、流清涕不止,此为肺卫不固、风寒袭表所致;寒邪束表,鼻络不痛故鼻塞;患者迁延不愈、反复发作,表明患者必有卫气不足、难以固表之病机,故治以玉屏风散合麻黄附子细辛汤、桂枝汤加减,以麻黄附子细辛汤温肺散寒,桂枝汤增强温经散寒之效,玉屏风散益气固表,辛夷、白芷散风通窍,党参既能顾护脾肺之气,又助川芎活血通脉、助阳气通达,诸药合用,共奏固表祛邪、温肺散寒之功。







案二:桂枝汤合麻黄附子细辛汤、玉屏风散加补肾填精之品治疗过敏性鼻炎

池某,男,35岁,2011 9 23 日初诊。过敏性鼻炎5年余,每于季节交替时则鼻痒,喷嚏不休。刻下表现为喷嚏流涕,乏力,自汗,恶寒,伴肠鸣,腰背酸楚不适,性功能低下。纳可眠安,大便日4  5 次不成形,舌暗苔白,脉沉微涩。方用麻黄附子细辛汤合桂枝汤、玉屏风散加益肾填精之品。

处方麻黄10g,制附子15g,细辛5g,桂枝10g,白芍20g,生黄芪20g,防风15g,炒白术30g,枸杞子30g,菟丝子20g,淫羊藿10g,当归20g,煅牡蛎12g,干姜10g,蜈蚣2 条,姜7 片,大枣4 枚。

7 剂后喷嚏、乏力好转,自汗止,性功能提升。效不更方,予原方加仙茅10g,以助药力。服用14 剂后喷嚏症状消失,乏力等症状进一步改善。王教授嘱继续服用二诊方药,巩固疗效。随诊4 个月,鼻炎未复发。

按语:本案患者患病日久,迁延不愈,肺脾肾阳气俱虚,在外则表现为卫外不固而恶寒,且不耐气候的寒热变化,驱邪无力,故鼻痒、喷嚏流涕;阳气虚弱不能充养形体,则乏力;阳不敛阴,阴津外泄则自汗;在内则为火不暖土,运化无力,水谷不分,故多肠鸣泄泻;腰背酸楚、性功能低下俱为肾精亏损之象。患病日久,久病入络,故精亏血瘀,故舌暗苔白,脉沉微涩,正如郑钦安《医法圆通》所述:“肾络通于肺,肾阳衰而阴寒内生,不能收束津液,而清涕亦出……法宜扶阳,如麻黄附子细辛汤之类”。治当温阳固表,益气养血,补肾填精。麻黄附子细辛汤温阳散寒、表里兼顾,重用附子以助肾阳温煦之力,桂枝汤调和气血、温经散寒,玉屏风散益气固表,枸杞子、菟丝子、淫羊藿、当归补肾助阳、益精养血,干姜温补脾阳,煅牡蛎涩肠固脱止汗,蜈蚣辛温通络助阳,诸药合用则有温肾助阳、益气固表、养血填精、祛风散寒之功效。

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