激素敏感性咳嗽这一概念的提出，强调了糖皮质激素在慢性咳嗽治疗中的重要性，有助于临床医生在无法进行病因诊断的情况下，使慢性咳嗽患者得到较好的治疗。
作者丨大熊
来源丨医学界呼吸频道
患者提问：长期咳嗽，医生会开具激素处方治疗我的咳嗽，很担忧激素治疗会不会带来毒副反应？
咳嗽是患者就诊最重要的主诉之一，按照病程长短分成急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一症状，胸片检查无明显异常，咳嗽时间超过8周的患者。不管是在欧美国家，还是在中国，慢性咳嗽均是内科门诊最常见的疾病之一。
部分临床医师常常轻易将慢性咳嗽患者诊断为“慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎”等，据有关研究显示，约80%以上的慢性咳嗽患者都被诊断为气管炎、慢性支气管炎或咽炎，约69%的患者使用了抗生素治疗，其中相当部分的患者由于诊断不明，长期得不到有效的治疗，反复进行一系列检查，不仅给这部分患者的工作、生活乃至心理带来极大的困扰，也导致医疗资源的严重浪费，增加了患者的经济负担。
慢性咳嗽常见病因
慢性咳嗽的最常见病因包括咳嗽变应性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC），这些病因约占慢性咳嗽病因的70%-95%。
（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）：是一种特殊类型的哮喘，1/3慢性咳嗽患者由咳嗽变异性哮喘引起。咳嗽（主要是刺激性咳嗽）是其唯一或主要临床表现，一般没有胸闷气喘，患者有气道高反应性（所以支气管激发试验阳性），咳嗽比较剧烈，通常为夜间咳嗽，支气管舒张剂治疗有效。
（2）上气道咳嗽综合征（UACS）：又称鼻后滴漏综合征（PNDS），是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第2位主要病因。除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部疾病相关，比如变应性或非变应性咽炎、喉炎、慢性扁桃体炎等。除了有咳嗽、咳痰以外，患者还可能有鼻塞、鼻涕增加、鼻子瘙痒、眼痒、鼻后滴流感、频繁清喉、咽后壁粘液附着、咽痒、咽部异物感或烧灼高等，正因为 UACS 涉及多种疾病疾病，临床表现无特异性，单靠临床表现较难明确诊断。
（3）嗜酸性粒细胞性支气管炎（EB）：是一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性（这点与是CVA的主要区别），主要表现是慢性刺激性咳嗽，干咳，咳嗽无昼夜性区别。临床表现缺乏特异性，体格检查常无异常发现，诊断主要依靠诱导痰细胞学检查（痰细胞学检查嗜酸性细胞比例≥2.5%）。
（4）变应性咳嗽（AC）：目前尚无公认诊断标准，主要表现为慢性刺激性干咳，支气管激发试验阴性（这点是与CVA的主要区别），有过敏性疾病史，诱导痰细胞学检查达不到诊断EB的水平（这点是和EB的主要区别）。
（5）胃食管反流性咳嗽（GERC）：因为胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为主要临床表现的综合征，发病机制复杂。典型临床表现有烧心、反酸、嗳气，但不少患者仅表现为咳嗽，以白天咳嗽为主，进食酸性、油腻食物容易引起或加重咳嗽。胃食管反流性咳嗽还有一个突出特点是同体位有关。24h食管pH值监测是目前诊断GREC最为有效的方法。
我们可以看到，要彻底明确慢性咳嗽的病因需要进行大量的检查，包括胸部CT、肺通气功能及支气管激发试验、痰诱导检查、24h食道PH值监测、鼻窦CT及纤维支气管镜等，患者经济花费较大，很多基层医院甚至教学医院都不完全具备上述检查条件。许多患者也不愿意进行这么多检查。
慢性咳嗽的经验性治疗
2015年我国咳嗽诊断与治疗指南指出，当客观条件有限时，经验性治疗可以作为一种替代措施（2C）。慢性咳嗽的经验性治疗应遵循以下几条原则：
1、推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗，国内外研究结果显示，慢性咳嗽常见病因为CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC（1A）。
2、建议根据病史推测可能的慢性咳嗽病因并进行相应的治疗 (2C)。如患者的主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽，则可先按CVA进行治疗；咳嗽伴有明显反酸、暖气、胸骨后烧灼感者则考虑GERC的治疗；如感冒后继发咳嗽迁延不愈，则可按PIC进行处理。咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者，先按UACS／PNDS进行治疗。
3、建议根据临床特征将慢性咳嗽分为激素敏感性咳嗽(包括CVA、EB及AC)、UACS和GERC进行经验治疗，有利于减少经验治疗的盲目性，提高经验治疗的成功率(2C)。
以患病率为导向的阶梯性、序贯性治疗策略(2C)是一种优先考虑常见、治疗简单和见效快的病因，最后考虑少见、疗程长和起效慢的病因，边诊断边治疗的方案，适用于疾病特征不够典型或多种病因同时存在的情况(1C)。
建议将美敏伪麻溶液、复方甲氧那明用于UACS/PNDS、AC和PIC等经验治疗(2C)。
怀疑激素敏感性咳嗽者，可建议先口服小剂量激素治疗1周，症状缓解后改用ICS或联合β2受体激动剂治疗 (2C)。
4、咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕者建议用抗生素治疗(2D)。多数病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。
5、建议UACS/PNDS、CVA、EB的经验性治疗疗程为1-2周，GERC至少2-4周(2D)。口服糖皮质激素一般不超过1周。治疗有效者，继续按相应咳嗽病因的标准化治疗方案进行治疗。
6、经验治疗有一定的盲目性，应注意排除支气管恶性肿瘤、结核和其他肺部疾病。经验性治疗无效者，建议及时到有条件的医院进行相关检查明确病因(2D)。
激素敏感性咳嗽
由于咳嗽变异型哮喘（CVA），嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）及变应性咳嗽（AC）均对糖皮质激素敏感，称之为激素敏感性咳嗽。激素敏感性咳嗽这一概念的提出，强调了糖皮质激素在慢性咳嗽治疗中的重要性，有助于临床医生在无法进行病因诊断的情况下，使慢性咳嗽患者得到较好的治疗。
我国的一项多中心研究表明，在我国63%的慢性咳嗽患者属于激素敏感性咳嗽。因此，临床上刺激性干咳患者，如果没有明显的反流相关症状或鼻后滴流症状，首先考虑激素敏感性咳嗽的可能，进行经验性治疗。如果患者有变应性鼻炎病史，工作环境或生活环境有变应原接触史，或有过敏性疾病的家族史，则更要考虑激素敏感性咳嗽的可能。可先口服3-5天小剂量激素治疗。
最近的一项研究显示经验性治疗对于81.2%的慢性咳嗽患者有效。将经验性治疗在临床工作中与实验室检查相结合是一种比较理想的治疗慢性咳嗽的模式。所以当医生让长期咳嗽的您使用激素治疗时，不需要有心理负担，困扰您多日的咳嗽可能就此开始缓解。如果经验性治疗无效，则建议及时到有条件的医院进行相关检查明确病因后进行标准化治疗。
参考文献
[1]赖克方，刘宝娟.激素敏感性咳嗽的临床特征与治疗[J].中国临床医生，2014，42（7）：8-10.
[2]刘宝娟，赖克方，许丹媛，等.激素敏感性咳嗽和非激素敏感性咳嗽的临床特征分析[J].中华肺部疾病杂志（电子版），2014，7（5）：499-503.
[3]中华医学会呼吸病学分会哮喘组. 咳嗽的诊断与治疗指南（2015）[J]. 中华结核和呼吸杂志，2016,39（5）：323-339.
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