人身背为阳,腹为阴,二阳脏位于膈上,三阴脏均在腹内,故腹痛证多偏于寒。
从部位来分,上腹部即中脘属太阴,脐腹属少阴,左右为少腹属厥阴,脐下为小腹属冲任奇经。
脐腹虽属少阴,一般仍包括太阴及大、小肠。
痛时多在脐腹周围,喜手按或温罨,伴见肠鸣、自利、饮食少味、消化迟钝,舌苔白腻等。
这类腹痛,暴痛多由受寒或啖生冷引起,痛无休止;久痛则为脾肾虚寒,时轻时重。
前者宜散寒和中法,用排气饮(藿香、木香、乌药、厚朴、枳壳、香附、陈皮、泽泻),寒重加肉桂,亦可用天台乌药散(乌药、高良姜、小茴香、木香、青皮、槟榔、金铃子、巴豆),但巴豆当慎用;后者用理中汤(党参、白术、炮姜、甘草),寒重者加附子。
少腹属厥阴,病以肝气为多,痛时的特征均兼作胀,或牵及胁肋,得矢气轻减,治以疏肝理气法,用金铃子散(金铃子、延胡)加青皮、荔枝核等。肝寒气滞作痛者,兼有肢冷,脉细,或吐清水酸水,用当归四逆汤(当归、桂枝、白芍、细辛、通草、红枣)。若痛时下控睾丸亦痛,或多立即觉少腹胀痛,须防疝气,用济生橘核丸(橘核、金铃子、延胡、木香、厚朴、枳实、肉桂、海藻、昆布、海带、桃仁、木通)加减,散寒理气之中兼有软坚作用。
小腹属冲任二脉,小腹痛以妇科痛经病最为常见。
痛经可分三个类型:一为经前痛,经期三四日或七八日内,先觉少腹胀痛,重的胁部和乳房亦胀,经将来时,小腹亦痛剧,经行便逐渐消失;二为经行痛,经来时小腹急痛,经血涩少不利,逐渐量多,痛亦渐减,至经净痛始消失;三为经后痛,经前经行均无腹痛,经行二三日后量渐多,或七八天淋沥不断,开始小腹绵绵作痛,兼有下坠感及腰酸、疲乏等现象。
痛经的腹痛,主要部位都在小腹,前二种属气滞、寒阻,瘀血内结,治宜调经饮(当归、香附、青皮、山楂、牛膝、茯苓)和延胡索散(延胡、当归、川芎、乳香、没药、蒲黄、肉桂)加减,其他如柴胡、乌药、红花、桃仁、五灵脂等理气、散寒、活血、祛瘀药,均可适当加入。
后者属气血两亏,不能固摄,宜胶艾四物汤(阿胶、艾叶、熟地、白芍、当归、川芎、甘草)加黄芪、党参益气,亦可加龙骨、牡蛎、升麻等固涩升提。
腹痛治疗在上述基本方的基础上,还应考虑其他病因,适当结合。
如气痛有寒可加肉桂,经前痛可加茺蔚子;瘀痛挟寒可加艾叶,挟气可加香附;寒痛兼呃可加丁香,兼泄泻可加肉果等。
至于腹痛热证,多见于伤寒、温病邪传中焦,大便秘结,很少单独出现。
我尝治一中年患者,腹痛时缓时急,自觉内热甚重,但无烦渴现象,大便干燥,隔日一行,脉滑有力。因忆朱丹溪曾说:“腹中常觉有热而痛,此为积热,宜调胃承气汤。”即用炒大黄钱半,生甘草一钱,玄明粉一钱冲,加入木香八分,黄连五分调气清热。连服三剂,腑行甚畅,痛随消失。这种腹痛,实际上由大便不畅引起,不能作为热痛。
又治一患者腹痛绕脐,已近两年,检阅以前药方,多因病史较长,痛不剧烈,食少作胀,认为脾肾阳虚,投桂附八味和理中一类。
我诊其脉沉弦有力,舌苔白滑。询之无形寒怕冷,除大便窘迫,挟有黏沫,下时不爽外,亦无其他痛苦。因此诊断为小肠受寒,传化失职,当温通火腑。
处方:肉桂、川椒、干姜、枳实、山楂、木香、槟榔
两剂后腹痛反剧,肠鸣,泻下黏秽粪便甚多,遂获痊愈。
脐腹痛中有腹部凹凸有形,拒按手不能近,甚则踡卧汗出,手足厥冷,《金匮要略》称为“寒疝”,用大乌头煎(乌头、蜜)。乌头辛热有毒,多服能使如醉状。我用大建中汤(川椒、干姜、人参)和椒桂汤(川椒、桂枝、小茴香、高良姜、吴萸、柴胡、青陈皮)加减,效果亦佳。
一女性患者,三十八岁,每日早起面部浮肿,冬季更明显,月经后亦较甚。经来每月超前,色紫挟块,量或多或少,多时较为舒畅,少则反觉头晕,浑身不适。经行净后有四五天腹痛,兼有下坠感,腰连两下肢亦酸痛乏力,手足冰冷不温,脉象沉细。
患者就诊的目的主要为经后痛。据述痛时气力毫无,最为难受。
我从症状分析,肝肾虚寒,冲任亏损,中气亦不能提挈。虽然经来色紫挟块,亦由血海虚寒所致,不同于瘀热。
处方:熟地、附子、仙灵脾、艾叶、阿胶、藏红花、黄芪、白术、桂枝、白芍、茯苓
先服十剂,无不良反应;再服十剂,经行量多,色转红,净后腹痛轻减,仍有下坠感,原方去红花加升麻调养。
本文摘编自秦伯未《谦斋医学讲稿》,特表致谢!
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