【中医】从“混沌汤”认识兼备法及大方复治法

摘要：从名老中医裘沛然提及的“混沌汤”探讨兼备法的机理和临床应用。兼备法即寒热药并用、攻补兼施，广集寒热温凉气血攻补之药于一方，对其研究有助于急重症、慢性疑难杂症的临床治疗。

关键词：治疗法 兼备法 大方复治法 裘沛然

《一剂混沌汤》是近代上海名老中医裘沛然老前辈的《幸中，藏拙——论兼备与和平的药方》中的一段，收录在《壶天散墨》书中。“混沌汤”运用的兼备法即寒热药并用、攻补兼施，广集寒热温凉气血攻补之药于一方。裘老总结的疑难病证治疗八法中的“大方复治法”，就是兼备法的延伸，对此法的研究探讨对解决急重症、慢性疑难杂症深有裨益。

1裘老对兼备法的思考

裘老[1]在文中先提到孙东宿氏治痢捷效，用石膏，知母彻热，桂附，炮姜散寒，人参，白术补气，滑石，甘草解暑，其汤名混沌，盖取凑集阴药阳药于一方之意，又言自己早年治疗一痢疾危症病人，用党参，黄芪，桂枝，附子，补骨脂，白术，甘草补气温肾，黄连，石膏，黄柏，白头翁，银花清热燥湿，阿胶，熟地，当归补血，大黄，枳实，川朴攻下，诃子石榴皮收涩，龟板，鳖甲滋阴竟是一张杂乱无章的兼备之方，可称混沌而又混沌.，仅二剂而病痊。寻思“这是否属于叶天士所斥责的“假兼备以幸中”之列，还是在孙思邈启迪下用“反，激，逆，从”而取得的效果?”此治痢两案共同点是多种病机夹杂，前案暑热和脏寒并存，只清热则脏寒更盛，只散寒则暑热更旺，又气虚阴伤，脾虚湿重。“混沌汤”集温辛药、寒凉药、补气健脾，祛暑利湿清热多法一起而效。裘老此汤补气健脾温肾，清热燥湿，滋阴补血，且攻下与收涩同用，比孙东宿氏之汤更加混杂，察病人病机，湿热邪气未除，久痢伤津，脾胃受损，四肢厥冷而阴阳两虚，单纯燥湿收涩止泻已不能，兼备各个病机才能达到捷效。用药皆看似繁杂，但非无章法可循，见症用药、胡乱堆砌，而是根据病人临床体征，辩证完备，灵活用药的兼备之方。裘老后来总结的疑难病证治疗八法中的“大方复治法”，就是起源于兼备法的思考。

2兼备法机理探讨

把握病机是大方复治法用药的根本，复杂疾病多种病机夹杂，决定了用药性质和治法多样。临床不可局限平常观念和成方，须量体化裁，紧守病机。《桂林伤寒杂病论》谈到：“病變百端，本原別之。欲知病源，當憑脈變。欲知病變，先揣其本。本之不齊，在人体躬。相体以診，病無遁情。”指明疾病深浅随人的体质而变化，处方用药要根据具体症状，提炼病机，才能切中病情。

有观点称“使用经方原方，不要随意加减”，经方有着还没研究透彻的魅力，但是仲景本身就在随证加减。伤寒杂病论中，大量方剂寒热夹杂、攻补兼施，并在方剂加减中可见兼备法基础。《金匮要略痰饮篇》用小青龙汤治咳逆倚息不得卧，以干姜、细辛、五味子为主药，根据兼证加减：平冲加桂枝，降饮呕逆加半夏，胃热面红用大黄。另有半夏泻心汤方中黄芩、黄连苦寒清热，半夏和胃降逆，干姜温中散寒，人参、甘草、大枣甘温补中;乌梅丸既有苦寒的黄连、黄柏清热，也有辛热的附子、细辛、桂枝、干姜、蜀椒温寒，乌梅、苦酒酸敛补肝阴，参、归补气血[2]。可见滋阴和祛湿不矛盾，清热和温寒不矛盾，相反作用药物共同使用却达到捷效，是病人具体病机决定的，随证加减才能做到辨证论治。遣方用药需建立在推求正确的病机之上，用药也不必拘于方书中最初描述适合的疾病，只要符合方药组方适合的病机即可使用。因而学习《伤寒杂病论》不仅仅是熟悉条文，方证对应，更重要的是了解方药对应的病机，以及病机变化时的药物加减。

《素问·标本病传论》云：“谨察问甚，以意调之，间者并行，甚者独行。”“无致邪，无失正”，兼备法正是秉承了内经所说间者并行，多种病机并存，便可共同用药，标本兼顾，祛邪不伤正，补正不留邪。甚者独行，对于某一病机占主要矛盾，则单独施治，用药少精力专。先后施治和共同施治尽管不同，原则按照疾病的轻重缓急，紧守病机。疑难复杂疾病大多病机复杂，兼种种症，如表里同病或上热下寒，脏寒兼郁热腑实，阴虚和湿热共存，肝肾阴虚并肝气郁滞，阴虚夹瘀夹湿等，难辨阴阳寒热，下手困难。此种病机复杂，主症兼症混杂难辨的情况下，我们就可以使用兼备法，共同击破。

3临床应用方法

3.1多个成方合用

成方针对一两个相对单纯的病机，当多个病机复合的情况下，可以合用对应的多个成方。何时希先生曾经取小青龙汤、百合固金汤、金匮肾气丸合方治疗慢性咳喘，何绍奇先生[3]评价说“病情复杂，用药也不得不复杂，虚不得不补，实也不得不泻，那么又何妨补泻同用甚至补泻寒热同用呢?”人体脏腑各有寒热虚实不同，所恶所喜，可分而治之，病者阴阳不调则此热彼寒，此实彼虚，如胃热脾虚腹胀呕吐，胃热肠寒泄泻等，古今大量的病案资料证明不同性质甚至相反性质药同用并不冲突，反能获得捷效。熊继柏[4]治疗肺肾气虚兼外寒束表，饮邪内停、虚实相杂之产后哮喘，取小青龙汤为主方，着重散寒化饮去，于方中重加一味西党参，用以固扶肺气，再配以黑锡丹固肾气，如此双管齐下，泄中寓补，散中兼摄，标本兼施以治之而愈。余国俊[5]用一贯煎合四逆散治疗肝肾阴虚合并肝气郁滞的肝病、更年期综合症，神经官能症，慢性附件炎等，疗效显著。其曰“虽然疾病类型不同，两个方子的功效和主治大相径庭，但只要这两种病机共存并列，且都是主要病机病证，不分孰主孰次，便可大胆合用，同时根据兼夹病机加减。”又曰：“由于个体的差异，临床上不仅可见阳虚湿阻证，亦可见阴虚寒湿证。甚至还可以见到更为复杂的证候，看似互不相关甚至互相矛盾的病机同时并存于一个病人的身上。若照常规思路治之，很难做到理法方药丝丝人扣，其疗效可想而知。此时就应当冲破樊禽，另辟撰径，大胆起用大方复治法。……问题的关键是准确辩证，而不是具体用什么药物”

3.2以专方为主，随证加减

以主要病机为主，根据兼证加减。熊老[4]治疗过阳明府实更兼热痰心包之急症，处以大承气汤再加清热祛痰开窍之药才效。李静[6]治疗阳虚夹湿热瘀浊之慢性腹泻，热毒结滞须加通泻之药，阳虚加助阳之品，脾胃虚弱又用健脾之药，处以半夏泻心汤加大黄、制黑附片后治愈。曹颖甫是民国经方大家，其虽擅长使用经方原方，但也开过不拘成方，临证加减寒热攻补兼施的“杂方”，强调：“大要随证酌加，初无成方之可据。……盖救逆之方治，原必视病体为进退也。”[7]

4总结

临床遇到方证对应却疗效不佳时，更要考虑是否遗漏了其它病机。兼备法困难之处其一是难以把握复杂病机;二是由于思维定势，怀疑混合用药，会不会互相牵制;三是如何把握多种病机用药的平衡。若病机抓不准，用药不精，则恐用药繁杂无序，分散药力，需要对病机把握准确，对中药性味熟悉才能对此法运用自如。

5参考文献

[1]裘沛然.壶天散墨[M].第一版,上海:上海科学技术出版社,1985.

[2]张成铭.论寒热并用法[J].南京中医药大学学报. 2011,27(1):7-9.

[3]蔡文通,等.何绍奇先生应用麻黄经验[J].中国实用医药,2009,4(19):236.

[4]熊继柏.熊继柏医论集[M]. 第一版, 北京:中国中医药出版社, 2009.

[5]余国俊.中医师承实录.我与先师的临证思辨[M]第一版,北京,中国中医药出版社,2006:20.

[6]李静.名医师承讲记—临床家是怎样炼成的[M]. 第一版,北京,中国中医药出版社,2007.

[7]曹颖甫. 经方实验录[M]. 第一版,北京:人民军医出版社,2010.

[8]王警吾. 方剂加减小议[J]. 辽宁中医杂志. 1980, 5:37-38.

[9]栗德林,朴胜华.寒热错杂探微[J].中医药学报.2003,31(6):15-16.