实习指北针 | 精神科

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因词汇限制，本文部分专有名词经特殊处理

第一部分

初识精神科

精神科，您之前可能很少涉及，对它可能也不是很了解，若有一点认识可能是从电影或书上获得的，比如《飞越疯人院》、《美丽心灵》等电影里的一些情节仍历历在目。那么，这里将会有一个误区，是不是每一个精神病患者都有那么聪明？现实生活中的精神病患者到底是怎么样的？您对这类疾病是否真的了解？

首先，什么是精神病学？

精神病学（psychiatry），是临床医学的一个分支学科，是研究精神疾病病因、发病机制、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科。

从最早的希波克拉底提出精神病的体液病理学说，到弗洛伊德创立精神分析理论，再到如今更细致的分类，如社会精神病学、司法精神病学、精神病理学、生物精神病学、成瘾精神病学、儿童精神病学、老年精神病学、成人精神病学、会诊-联络精神病学等，另外还有一些相关学科，如心理学、行为医学、心身医学、神经科学、医学人类学和社会文化科学等。

那么，是什么导致了这类疾病的发生？

告诉大家：它的病因及发病机制至今未明。

目前已经找到的主要致病因素大致可以分为遗传、神经发育、感染、躯体疾病、创伤、营养不良、毒物等；与发病机制相关的脑内神经递质有两类：一类为小分子，如单胺类（DA、5-HT、NE、HA、ACh等）；另一类为大分子，如内源性阿片肽、P物质等。

可见精神科领域的不可知之地甚广，很期待您的加入！

另外，在这里实习,您不需要像其他临床科室一样值夜班、测血压、测毛糖，甚至一些基本的四大穿刺都不需要，反而您会觉得比较清闲。

相比其他科室，个人感觉精神科实习是一次相当轻松、刺激的体验，比如在这里您可以接触到“宇宙之神”、“xxx的儿子”等等很多有趣的事情。

那么我们实习到底需要做些什么？

小编的回答是一个字：听。

精神科的使命主要有3个：

1. 识别疾病（即作出诊断），对症治疗，临床治愈（指患者的症状通过治疗后完全缓解或大部分完全缓解，但未缓解的症状对患者的生活质量或方式不产生任何影响。）；

2. 减轻药物副反应，使患者尽可能早地回归社会，减少复发率等；

3. 减少社会对于精神科患者的歧视，让社会更多的了解这类疾病，更多的参与到该类疾病的预防、治疗及以后的社会支持等。

精神科医生的独特性：（话聊话疗）

1. 诊断是通过精神检查来确诊的

何谓“精神检查”（俗称话聊），就是通过与患者或者家属们之间的对话，以及观察患者的表情及行为表现。

2. 采用排除法来诊断

所有的实验室化验和检查均为排除躯体性疾病或者药物、精神活性物质导致的精神疾患，体现的正是一个原则“欲诊断精神科疾病，必先排除躯体疾病”，尤其是在老年人身上体现的淋漓尽致。

3. 治疗的“随意性”

所谓“随意”，指跟精神病性症状相关的，均可使用抗精神病药物；跟情绪相关的，可部分使用情绪稳定剂。

但千万注意，看似“随意”却隐含着不能“随意”的原则，就是症状及诊断的判定，决定了是否用药和治疗的时间，治疗药物的选择也有原则，比如不同种类药物的选择或合并用药、加药和减药的快慢均是根据这些药物的作用机理来决定的。

4. 治疗除了药物，还有这么一个“杀手锏”，叫做无抽搐电休克（MECT），这是在精神科常见的一种物理治疗手段。

在家属或者外人看来，也许觉得这是一种极其“残忍”的治疗方式。其实不然，在麻醉药物的帮助下，治疗时患者就像一次“午睡”，醒来也已经结束了，痛苦的体验还是极少发生的。

它的原理是模仿癫痫发作，具体可以看看课本（实习期间会安排去参观的，且还有老师详细讲解）。

5. 精神科疾病还包括心身疾病、人格障碍等等，这些疾病的治疗手段最主要的便是心理治疗（话疗），有催眠术（实习同学应该会比较感兴趣）、CBT、正念等等治疗手段，但心理治疗操作性太强且博大精深，虽说精神科医生也可以做，但这方面主要还是由心理咨询师来完成的。

第二部分

精神科疾病谱

（根据DSM-5的内容按主次顺序来编写）

以下为临床上常见的精神科疾病

！！！带下划线的疾病是临床上较多见的

精神分裂症谱系及其他精神病性障碍

1. 精神分裂症（schizophrenia,简称：S）

ICD-10中有具体的分类，病程要求1个月及以上；DSM-5没有具体的分类，病程要求6个月及以上；最新的ICD-11的病程要求是3个月（小编认为比较合理）

2. 急性短暂精神病性障碍

症状同精神分裂症，但病程达不到精神分裂症的标准，病程不超过3个月，但DSM-5要求不超过1个月

3. 妄想性障碍（delusional disorder）：症状同精神分裂症，但是内容比较系统，对象相对固定,病程3个月及以上

4. 分裂型（人格）障碍：注意重点在“人格”障碍

5. 精神分裂样障碍

6. 分裂情感性障碍（schizoaffective disorder,SAP）

7. 物质/药物所致的精神病性障碍

8. 还有其他一些极少见的分型（在此不一一列出）

双相（bipolar disorder,BPD）及相关障碍

1. 双相I型障碍（BP-I）：只有一次或多次躁狂发作或混合发作，又有重性抑郁发作，这是临床上最常见的情感障碍。

2. 双相II型障碍（BP-II）：指有明显的抑郁发作，同时有一次或多次轻躁狂发作，但无躁狂发作。

3. 环性心境障碍

4. 还有其他一些极少见的分型（在此不一一列出）

抑郁障碍(depressive disorder)

从未有过躁狂发作，只要有一次躁狂或者轻躁狂发作便要归于双相里。

1. 抑郁障碍（临床上较常见）

2. 心境恶劣

过去称抑郁性神经症，是一种以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂或轻躁狂发作。病程常持续2年以上，期间无长时间的完全缓解，一般不超过2个月。

3. 由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍

4. 物质/药物所致的抑郁障碍

5. 其他特定或者未特定的抑郁障碍

焦虑障碍

此类患者门诊常见

1. 广泛性焦虑障碍（GAD）（最常见）

2. 惊恐障碍（panic disorder,PD）：又称急性焦虑障碍

3. 特定恐怖症：顾名思义就是害怕一些特定的物品或者场所，如动物、血液、医疗服务等等

4. 社交焦虑障碍（social anxiety disorder,SAD）：又称社交恐怖症

5. 分离焦虑障碍

6. 广场恐惧症

7. 选择性缄默症

8. 物质/药物所致的焦虑障碍

9. 其他少见类型

创伤及应激相关障碍

1. 创伤后应激障碍(PTSD)：包括6岁或更小的儿童的PTSD，一些重大创伤如自然灾害、性侵、亲人的去世等等

2. 急性应激障碍

3. 适应障碍

4. 发生于儿童期的应激相关障碍：包括反应性依恋障碍和去抑制型社会参与障碍

5. 其他少见类型

神经发育障碍

1. 智力障碍(MR)

分级需要掌握，部分该类患者会伴有一过性精神病性症状，如幻听、被害妄想、关系妄想等）

2. 注意缺陷/多动障碍(ADHD)：以儿童多见

3. 交流障碍：语言障碍、语音障碍、社交（语用）交流障碍等等

4. 孤独症（自闭症）谱系障碍

5. 特定学习障碍

6. 运动障碍

7. 抽动障碍

8. 其他

物质相关及成瘾障碍

1. 阿片类物质相关障碍（包含吗啡、可待因，替代治疗：美沙酮）

2. 镇静剂、催眠药（包含巴比妥类和苯二氮卓类）或抗焦虑药相关障碍

3. 兴奋剂相关障碍（兴奋剂包括：可卡因、苯丙胺等）

4. 致幻剂相关障碍（致幻剂）

5. 大麻相关障碍

6. 酒精相关障碍（注意酒戒断反应，尤其老年人戒断反应发生时易发生谵妄）

7. 咖啡因相关障碍

8. 烟草相关障碍

9. 吸入剂相关障碍

10. 其他（或未知）物质或者非物质相关障碍

神经认知障碍（此类疾病主要见于老年人）

1. 谵妄（delirium,又称急性脑综合征）：由物质中毒、物质戒断、药物或者躯体疾病等所致的谵妄，原因有很多。

2. 由阿尔茨海默病（AD）所致的重度或轻度神经认知障碍：最常见，约占50%以上，呈慢性，病程通常为8-10年。

3. 重度或轻度血管性神经认知障碍（以VD为代表）

4. 由于创伤性脑损伤所致的重度或轻度神经认知障碍

5. 重度或轻度神经认知障碍伴路易体

6. 重度或轻度额颞叶神经认知障碍

7. 由于帕金森病所致的重度或轻度神经认知障碍

8. 物质/药物所致的重度或轻度神经认知障碍

9. 由于HIV感染所致的重度或轻度神经认知障碍

10. 由于朊病毒所致的重度或轻度神经认知障碍

11. 由于亨廷顿病所致的重度或轻度神经认知障碍

12. 由于其他躯体疾病所致的重度或轻度神经认知障碍

以下为临床比较少见的疾病类型

简而言之

强迫及相关障碍

1. 强迫症（注意强迫症和强迫人格的区别）

2. 另外还有囤积障碍、拔毛癖、抓痕障碍、物质/药物所致的强迫及相关障碍等等

人格障碍

小编有幸遇见一位双重人格的患者，真实感受到两个人格之间切换的奇幻

1. A类人格障碍：偏执型（容易发展成为偏执性精神障碍）、分裂样、分裂型

2. B类人格障碍：反社会型、边缘型、表演型、自恋型

3. C类人格障碍：回避型、依赖型、强迫型

4. 其他人格障碍

分离性障碍（dissociative disorders）

旧称“歇斯底里症/癔症（hysteria）”

1. 分离性身份障碍

2. 分离性遗忘症

3. 人格解体/现实解体障碍

4. 其他特定及未特定的分离障碍

喂食及进食障碍

多见于儿童

1. 异食癖：比如有些患者会吃玻璃或很脏东西等

2. 反刍障碍

3. 回避性/限制性摄食障碍

4. 神经性厌食/贪食

5. 暴食障碍

6. 其他

躯体症状及相关障碍

躯体症状障碍、疾病焦虑障碍、转换障碍（又称功能性神经症状障碍）、做作性障碍、其他

排泄障碍

遗尿症、遗粪症、其他

睡眠-觉醒障碍

失眠障碍、过度嗜睡障碍、非快速眼动睡眠唤醒障碍（包括：睡行型、夜惊型）、梦魇障碍、不安腿综合征、物质/药物所致的睡眠障碍、其他

破坏性、冲动控制及品行障碍

品行障碍、反社会型人格障碍、纵火狂、偷窃狂、对立违抗障碍、其他

性欲倒错障碍

Voyeur-ism、exhibition-istic disorder、sexual masoch-ism disorder、sexual sad-ism disorder、pedoph-ilic disorder、sexual fetish-ism、frotteur-istic disorder、transves-tic fetish-ism、others

其他

另外还有一些有关于其他精神障碍、药物所致的运动障碍及其他不良反应、可能成为临床关注的焦点的其他状况，在这里不一一详述（可查阅DSM-5）。

第三部分

临床思维目标

1. 识别并分辨出各种精神病性症状和情绪症状，以及该类症状常见于哪些疾病

2. 可独立完成精神检查（包括:时间、地点及人物的定向，细化问诊及剖析精神病性症状及情绪症状，智能粗测，自知力的评估）

3. 作出初步诊断，需鉴别的诊断，并选择合适的药物治疗

4. 若患者合并有躯体疾病，需行对症治疗及处理

第四部分

知识目标

以下归纳为常用知识点

症状学（！！！重重之重）

感知觉障碍

a. 感觉障碍：感觉过敏、感觉迟钝、内感性不适（具体部位讲不出来，而内脏幻觉可说出明确的部位）、感觉性质改变（如红视症、绿视症）

b. 知觉障碍：错觉；幻觉（按感觉器官不同的分类；按性质、结构不同分类；按产生条件分类）

c. 感知综合障碍（4种）：时间、空间、运动、体形知觉综合障碍

思维障碍

a. 思维形式障碍：思维散漫、思维贫乏、病理性象征性思维、语词新作、持续言语

b. 思维过程障碍：思维奔逸、迟缓、阻隔，赘述

c. 思维内容障碍：（妄想的定义）被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想、被控制感、钟情妄想（讲究一个“被”字）等等

d. 思维属性障碍：思维插入、抽去/被窃、播散，强迫思维

情感障碍

a. 情感性质的障碍：情感高涨、情感低落、焦虑、恐惧

b. 情感波动性障碍：易激惹性、情感不稳定、情感淡漠、病理性激情、情感麻木

c. 情感协调性的障碍：情感倒错、情感幼稚、情感矛盾

意志障碍

意志增强、减弱、缺乏，矛盾意向，易暗示性

注意障碍

注意增强、减退、迟钝，随境转移，注意范围缩小/狭窄

动作行为障碍

a. 精神运动性兴奋：协调性兴奋、不协调性兴奋

b. 精神运动性抑制：木僵、蜡样屈曲、缄默症、违拗症

c. 其他特殊症状：刻板言动、持续言动、模仿言动、作态、强迫动作、冲动行为

d. 本能行为：自杀、饮食障碍、睡眠障碍、性功能障碍

记忆障碍

记忆的四个过程：识记、保存、回忆、再认。（记忆的分类：按时间长短、按记忆内容）

a. 遗忘：心因性遗忘，器质性遗忘（逆行性遗忘、顺行性遗忘、近事和远事遗忘、遗忘综合征（又称科萨可夫综合征-Kosakoff syndrome））

b. 错误：错构、虚构、似曾相识或旧事如新感、妄想性记忆、记忆增强

意识障碍

嗜睡、昏睡、昏迷、意识混浊、谵妄、梦样状态、朦胧状态

自我意识障碍

人格解体、双重人格、自我界限障碍、自知力缺乏（如何评判患者是否有自知力？）

智能障碍

智商的分级，了解一下韦氏智力和记忆测验

精神分裂症的诊断标准

双相情感障碍和抑郁症的诊断标准

强迫症的诊断标准

分离性障碍的诊断标准

常见抗精神病药物

副反应（如EPS反应）和禁忌症，以及使用该药时需要随访的检查（如齐拉西酮使用时注意随访心电图；初次使用氯氮平时前3月需每周复查血常规，以防止粒细胞缺乏发生等等）

情绪稳定剂的常见副反应

尤其是使用锂盐治疗时，它的治疗浓度（0.6-1.2mmol/L）和中毒浓度（超过1.4mmol/L）极其相近，注意监测血锂浓度

抗抑郁药

分类、适应症及常见副反应，注意哪些药物有转躁的风险

镇静催眠药

分类（长效和短效），注意每个药物的禁忌症、与其他药物之间的相互作用

了解PANSS量表、躁狂量表的用途

测试人格的量表有哪些

如MMPI、EPQ、16PF等

进阶知识

1. 人格障碍的诊断与分类

2. 精神分裂症与妄想性障碍的鉴别要点

3. Schneider一级症状和“4A症状”

4. 常见综合征的掌握（如幻觉妄想综合征、Capgras综合征、Cotard综合征、Ganser综合征等等）

5. 妄想与偏见、迷信观念、幻想、超价观念等区别

6. 关系妄想与牵连观念的区别

7. 人格和个性、性格的区别

8. 各种心理应对机制与相关人格障碍（见精神病学八年制第2版-第221页）

9. 人格解体和多重人格的区别

第五部分

技能目标

基础技能

1. 首先体现爱伤观念和隐私的保护（拉近与患者的关系，提高信任感）

2. 了解患者的精神状况，目前都存在哪些精神症状以及这些症状的起因和演变。（注意以开放式交谈为主，从而达到启发患者自己谈出内心的体验）

3. 在精神检查的过程中，医生也需要关注患者的表情、情绪变化、以及相应出现的异常姿势、行为和意志要求等

4. 除了这些，也要有体格检查

进阶技能

1. 学会一些沟通的技巧：如肯定、代述、澄清、鼓励表达等

2. 学会如何去深度挖掘一些妄想症状，如多问一句“为什么”或者要这样做的目的是什么；如有物理影响妄想时，可深入到方式、患者的应对方式、是否还有其他方式或者其他人也会这样对待患者等

3. 如何去询问幻觉？（区分内容为议论性、评论性还是命令性的，人物是否为患者所熟悉或者长时间后人物会不会更换？幻觉出现的频率?至今为止多长时间？）

4. 如何去仔细区别精神分裂症和妄想性障碍的一些症状，比如听所述内容的结构、条理以及对象是否泛化

5. 如何去鉴别单纯的抑郁和双相，需要我们追加多少或者几个问题

6. 如何把抑郁和焦虑、抑郁情绪区别开来

7. 尝试去亲自评估一些常见的量表（如PANSS、躁狂量表等）

第六部分

医患沟通

1. 实习时接触最多的便是患者，很少会与家属沟通，首先要做的便是和患者建立信任的关系；

2. 充分了解患者的疾病行为和情绪反应，尊重患者的人格、信仰和文化；

3. 和患者不可发生超出医疗关系以外的人际关系。

第七部分

学习资源

1.精神障碍诊断与统计手册（第五版），简称DSM-5

2.ICD-10精神与行为障碍分类

3.ICD-11(即将出炉)

4.精神病学（八年制）第三版

5.精神病学第8版（主编：郝伟、陆林）

6.沈渔邨精神病学第6版（主编：陆林）

7.精神药理学精要：处方指南第2版（原著 Stephen M.Stahl,主译：于欣、司天梅）--主要写药物，对精神科目前已知的每一种药物的剖析

8.Stahl精神药理学精要：神经科学基础与临床应用第3版（原著 Stephen M.Stahl,主译：司天梅、黄继忠、于欣）--这本书讲的很好，但也讲的很深入

9.精神科评定量表手册（主编：张明园、何燕玲）

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