基于真实世界的高血压住院患者临床特征及中药处方用药分析

摘 要：目的  研究真实世界中高血压病住院患者的临床特征以及各中医证型分布特点及中药处方用药规律。方法  基于回顾性研究的方法，选择本院2018年1月—2019年12月信息系统（hospital information systerm，HIS）中主诊断为高血压的住院患者，采集其入院及治疗过程中的信息，使用频数分析和关联规则分析方法进行分析。结果  共纳入2064例高血压患者，其中男性1007人（49%），女性1057人（51%）；以3级高血压最多见（54%）；证型分布上以痰瘀互结最多见（47%）；各证型发病的平均年龄以肝火亢盛年龄最低（58岁），肾气虚证型最高（68岁）。高血压第2诊断常见合并病/症以冠心病为主（40%），其次为脑梗死（20%）；住院时间的节气分布方面，总体上看以小满发病人数最多，其次是立夏、处暑、芒种、小暑等，各证型又不相同。中药使用方面：处方中共包括了235种中药材，各个证型高频用药以川芎使用的频次最高，其他使用频次较多的包括天麻、当归、半夏、丹参等。5个证型共计产生核心药对44对，肝火亢盛证以天麻配伍川牛膝、杜仲置信度最高；肾气虚证以川芎配伍山药、当归置信度最高；痰瘀互结证以川芎配伍当归、地龙置信度最高；阴虚阳亢证以川芎配伍半夏、酸枣仁置信度最高。结论  基于临床特征及处方用药分析，高血压的基本病理因素以瘀、痰、虚为主，用药主要为活血通络、平肝补肾之品，常用核心药物为川芎，根据不同证型常以天麻、山药、当归、半夏等与之相配伍应用。

过去的十几年间，高血压已经成为全球疾病负担的首位疾病^[1]。《中国心血管病报告2018》^[2]显示，中国心血管病（cardiovascular disease，CVD）防治工作在取得初步成效的同时，又面临新的严峻挑战。总体上看，中国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段。推算心血管病现患人数2.9亿，其中高血压现患人数2.45亿，是最常见慢性病之一，也是威胁人们生命的主要疾病之一。为了解高血压在真实世界的发病情况、中医临床证候特征和中药用药规律，对2018年1月—2019年12月本院信息系统（hospital information systerm，HIS）中高血压住院患者的诊疗数据进行了回顾性分析，以期为高血压的中医临床诊疗提供参考。

1  材料与方法

1.1  数据来源

本研究数据基于山东中医药大学附属医院HIS系统中2018年1月—2019年12月的高血压住院患者诊疗信息。

1.2  纳入和排除标准

1.2.1  纳入标准  （1）西医主诊断为高血压；（2）基本信息和中药使用信息。

1.2.2  排除标准  （1）年龄小于18岁患者；（2）疾病第2诊断为肾病尿毒症、恶性肿瘤终末期、多器官衰竭、多器官功能障碍等疾病终末期状态以及外科脓肿、骨折、创伤、手术等急性病、应激状态。

1.3  文本数据的预处理和加工

1.3.1  中药名称的规范  根据《中国药典》2020年版^[3]对数据库中的中药名称统一命名，如“三七粉”统一命名为“三七”以及“盐杜仲”统一命名为“杜仲”；而中药材提取物则以该中药材名称录入，如“水牛角浓缩粉”统一为“水牛角”。

1.3.3  对患者主症诊断进行归类  病例信息中高血压病中医辨证分型较多，为了便于数据分析，参照眩晕病（原发性高血压）在《中医内科临床诊疗指南》^[4]中对证型的分类，把100余种辨证分型归类到4个主要的分型包括肝火亢盛证、痰瘀互结证、阴虚阳亢证和肾气亏虚证，不能归入上面4类的归入其他类。

1.4 统计软件与方法

首先将HIS系统中的住院患者信息导入Excel，采用SPSS Statistics 25.0对住院患者的基本信息进行描述性分析和基线分析，在符合应用条件的前提下计量资料采用t检验和方差分析，方差分析的多重比较采用最小显著差别（least significant difference，LSD）法；计数资料采用χ²检验，计数资料的多重比较采用基于χ²分割法的Z检验，否则使用秩和检验。调用Python中的pandas模块把Excel导出的中草药处方信息整理为共词矩阵的格式，用IBM SPSSModeler14.1对该数据采用基于Apriori算法的关联规则分析和网络图分析；画图采用Excel 2010和SPSS25.0。

2  结果

2.1  高血压患者的一般信息

采集2018年1月—2019年12月本院的HIS数据，入院科室主要有心内科、脑病科、保健科、综合内科和康复科。共纳入2064例高血压住院患者病例，其中男性1007人（49%），女性1057人（51%）；最大年龄患者98岁，最小18岁，平均年龄63岁；职业以退休和在职职员为主（90%），工人和农民较少（10%）；住院次数的分布方面，最多的住51次，最少1次，中位数2次；住院天数最多的是85 d，最少1 d，平均13 d。

2.2  高血压的分级与危险分层

高血压分级与危险分层标准参照《中国高血压防治指南》（2018年修订版）^[5]。高血压定义：在未使用降压药物的情况下，诊室收缩压（systolicblood pressure，SBP）≥140 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 90 mm Hg。根据血压升高水平将高血压分为1级、2级和3级。根据分级标准，住院患者有分级记录的1774人中，3级高血压占比55.41%，2级高血压和1级高血压分别占比27.85%和16.85%。

根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症和糖尿病进行心血管风险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次。住院患者中有危险分层记录的1418人中，很高危占比最高为70.03%，高危占比25.88%，中危和低危分别占比3.03%和1.06%。见图1。

2.3  各年龄段高血压住院患者的性别分布

对患者发病年龄按性别进行以年龄段分组的分层分析，发现各年龄段之间的分布有统计学差异（P＜0.001），见表1。

由图2可见，男性的发病住院高峰（41～50岁）组、41～50岁组男性的发病率明显高于女性，51～60岁男女发病率趋于相等并出现交叉。61岁以后，女性发病率又明显高于男性，80岁以后两组人数均下降并趋于接近。

2.4  高血压住院患者中医证候的分布

2.4.1  证型的归类  总结数据库中的病例信息发现，高血压病中医辨证分型较杂，接近100种。根据《中医内科临床诊疗指南》^[4]中对高血压证型的归类，基本上归类为4个主要分型：肝火亢盛证、痰瘀互结证、阴虚阳亢证、肾气亏虚证。如风痰上扰、风阳上扰、肝火亢盛、肝火上亢、肝火上炎、肝火旺盛均归类为肝火亢盛证；肝肾阴虚、阴虚肝旺、阴虚火旺、阴虚风动等归于阴虚阳亢证；瘀血阻络、瘀血阻窍、瘀血痹阻、痰阻血瘀、痰浊阻络、痰浊中阻、痰瘀互阻、痰湿中阻、痰湿壅盛、痰热内蕴等归入痰瘀互结证；肾阳虚衰、肾虚精亏、肾阴亏虚、肾精不足等归入肾气虚证。另外，还有部分不便归于这4类的证型，如肝郁脾虚证、肝气郁结、肝郁气滞、寒凝血瘀、脾虚湿热、脾肾阳虚、湿热内蕴、湿热阻络、心胆气虚、心脾两虚、气血虚类证、气阴虚、气虚痰浊等统归入其他类。

2064例患者中，证型分布方面以痰瘀互结证最多见937例，接近病例的半数（45.40%），其次是肝火亢盛证（485例，23.50%），再次是阴虚阳亢证（283例，13.71%）和肾气虚证（277例，13.42%)，其他证型82例（3.97%）。

2.4.2  对证型按性别分层分析  首先进行性别在总的证型分布上的比较，发现有统计学差异，进一步做性别在证型方面分布的的多重比较，为保证检验假设中I型错误α的概率不变，须重新规定检验水准，采用χ²分割法，Bonferroni校正Z检验。结果显示，肝火亢盛和肾气虚2个组的性别间比较有差别，肝火亢盛证型男性明显高于女性，而肾气虚证型女性发病明显高于男性。见表2。

2.4.3  对证型按年龄分层分析  对患者的不同证型进行年龄比较，首先进行多组比较的方差齐性检验，发现Levene检验的F值为4.471，P＝0.001＜0.05，结果显示方差不齐，只能做非参检验多组比较的Kruskal-Wallis检验，结果显示各证型间总的年龄分布有统计学差异（P＜0.001），见表3。

为了更直观地了解各年龄段中各证型的发病住院情况，对各证型的年龄段进行分层分析，见图3和表4。

进一步做独立样本Kruskal-Wallis检验组间的多重比较，针对多项检验通过Bonferroni校正法调整P值。结果显示，肝火亢盛和其他4个证型的年龄分布比较均有统计学差异；痰瘀互结和肾气虚比较有统计学差异；阴虚阳亢和肾气虚比较有统计学差异，其余成对比较无差异。见表4。

进一步作图进行组内成对比较的可视化，可以直观地看出组间两两比较，每个节点均显示组别的样本平均秩；组别比较共10次，粗连线表示成对比较无差别，细连线表示成对比较差别有统计学意义，见图4。

2.5  高血压各证型常见的合并疾病/合并症

的78.25%。前5位以冠心病为主，有764人（37.02%）；其次为脑梗死358人（17.34%），高血压性脑出血291人（14.10），2型糖尿病132人（6.40%），高脂血症70人（3.39%）。进一步进行证型间的合并疾病/合并症的分布比较，发现各证型间的合并症或合并疾病的构成比有统计学差异。进一步采用χ²分割法进行任意两组间的构成比比较，发现肝火亢盛、痰瘀互结和其他类型3组的任意两组的构成比无差别；阴虚阳亢和肾气虚2组间构成比无差别；但上述3组和后面2组的任意2组比较差别有统计学意义。从表5中可以看出差异主要表现在冠心病的分布上；另外，合并脑出血方面，肝火亢盛和痰瘀互结证型要明显高于另外3个证型；高脂血症方面，肾气虚证型明显低于肝火亢盛证型。见表5。

2.6  高血压发病与节气的关系

从总的高血压患者发病入院时的节气来看，小满发病人数最多，其次是立夏、处暑、芒种、小暑、寒露、立秋、春分、夏至、大暑、立冬、霜降等。见图5。

进一步根据证型分层分析发现，肝火亢盛证型以寒露节气最为多见；阴虚阳亢以芒种节气发病最多；痰瘀互结以小满发病最多；肾气虚以春分发病最多。见图6。

2.7  高血压各证型中药处方的用药特征和规律

对所有高血压患者中药用药处方汇总分析发现，中药处方总计用到235种中药，用药总频次25 885；用药频次最高的是川芎（1152次），其余依次为当归、天麻、半夏、丹参、白芍、白术、泽泻、甘草、酸枣仁、地黄、柴胡、川牛膝、桂枝、党参、槲寄生、炙甘草、玄参、厚朴、杜仲等；以上20种中药累计频次占到了总频次的50.2%。高血压4个证型的前20名高频次用药特征分析见表6。

通过对原始数据进行清洗之后，选择、过滤、筛选需要的数据，利用Modeler中的Modeling模块中的Association组件，其中的Apriori算法用来进行关联规则挖掘与分析。进一步对汇总数据进行关联规则分析和绘制可视化网络图（关联规则分析模型设置最大前项数5，最低条件支持度10，最小规则置信度80%），得出7个规则药物组合，有效事务数2053；支持度表示在所有中药中前后项同时出现的概率；置信度表示有前项出现的方剂中，同时会出现后项的可能性，如有天麻出现的方剂中，同时出现石决明的可能性占96.75%（表7），余此类推。提升度＞1且越高表明正相关性越高，表示在统计学上有意义^[6]。见表7和图7。网络节点显示2个或更多字段值之间关系的紧密程度。其图形使用不同类型的线条显示链接，说明链接强度。

一步对高血压各证型的中药处方用药汇总分析发现，各证型用药最多的前20种中药的累计频次均占到了该类型总频次的50%以上。高血压肝火亢盛证型使用中药199种，总频次6478次。关联规则分析模型设置最大前项数5，最低条件支持度25，最小规则置信度80%，结果显示有9个规则药物组合，有效事务数482，见表8和图8。

2.7.4  阴虚阳亢型高血压中药处方关联规则分析  阴虚阳亢型使用中药162种，总频次3225次；关联规则分析模型设置最大前项数5，最低条件支持度15，最小规则置信度80%，结果显示有10个关联药物组合，有效事务数282，见表11和图11。

2.7.5  其他证型高血压中药处方关联规则分析  其他证型使用中药134种，总频次963次。关联规则分析模型设置最大前项数5，最低条件支持度25，最小规则置信度80%，结果显示有5个关联药物组合，有效事务数84，见表12和图12。

3  讨论

3.1  高血压住院患者中医证候的的分布

高血压属于中医的“眩晕”“中风”的范畴。汉代张仲景指出“心下有支饮，其人苦冒眩”，认为痰饮是眩晕的重要致病因素。《景岳全书》云：“无虚不作眩”，认为眩晕病机以“虚”为主，《素问·至真要大论》载：“诸风掉眩，皆属于肝”。高血压的虚实病机主要归为“痰”“瘀”“虚”等因素^[7]。其病位主要在肝、肾、脾。其病机主要为肝脾肾亏虚、肝阳上亢，日久肝肾阴阳两虚，痰湿瘀血互结，证属虚实夹杂，以“虚”为主。本研究结果显示，2064例患者的中医证型以痰瘀互结为最多，其次为肝火亢盛，再次为阴虚阳亢、肾气虚证。将其按虚实归类统计（其他证型除外），痰瘀互结、肝火亢盛为实，占比68.9%；阴虚阳亢、肾气虚证为虚，占比27.13%。通过分析比较发现，高血压住院患者以实性证型为主。研究表明，“痰”和“瘀”为高血压病的常见证素^[8]，本研究结果与高血压证候研究的结果整体一致^[9]。

3.2  性别、年龄与高血压中医证候的关系

男性肝火亢盛型高血压明显高于女性，肾气虚型高血压明显低于女性。推测与男女之间体质相关，男性多禀阳刚体质，而女性体质以其独特的生理特点，故常出现气阴两虚的病理状态。

《素问·阴阳应象大论》载：“年四十而阴气自病机。从统计结果可以看出，肝火亢盛证、痰瘀互

3.3  高血压常见合并症/病与中医证候的关系

通过研究发现，高血压常合并其他疾病（症），合并病/症前5位分别为冠心病、脑梗死、高血压性脑出血、2型糖尿病、高脂血症。《中国高血压防治指南》（2018年修订版）^[5]指出糖尿病、血脂异常为高血压发病的危险因素。同时，血压水平与心血管风险成连续、独立、直接的正向相关关系，脑卒中、冠心病等为常见并发疾病。

冠心病在高血压各证型间占比均为最高，在肾气虚证和阴虚阳亢证中占比约50%。这与冠心病合并高血压涵盖有肝肾阴虚证、土虚木亢证等观点基本一致^[8]。脑梗死在痰瘀互结证高血压中最常见。“痰”“瘀”是疾病之标，是导致脑梗死的重要病理因素^[10]。脑出血多见于痰瘀互结证与肝火亢盛证高血压。清代叶天士的《临证指南医案》论治“中风”提及“肝阳偏亢，内风时起”和“肝阳化风，涉及五脏”，肝阳上亢多会发展成肝阳化风，出现“眩晕”“中风”为主的症状。黄碧群等^[11]提出脑出血的主要因素为“痰”“风”“瘀”。痰瘀互结、阻滞脑络，可致脉道不通、肝火亢盛、气机逆乱、直犯冲脑，均可导致血溢脉外。

3.4  高血压发病与节气的关系

本研究发现，高血压患者发病入院具有较强的节气趋向性。患者入院的高峰在小满、立夏和处暑3个节气，且芒种季节也有较多入院人次，这些季节气温即将回升或下降，多处于寒热交替之际，因此患者病情也有所波动。从节气特点来看，高血压的发病以初夏和初秋2个时间段为多。小满、立夏大约是每年的5月5日至6月5日前后，夏天始至，气温正逐渐攀升，随后进入炎热阶段；处暑为每年8月中下旬至9月初，“处”通“出”，意味着暑热天气即将过去，但仍留有较强余热。《临证指南医案》云：“肝为风木之脏……其性刚，主动主升”，初夏和初秋2阶段气候多干燥温热，机体之气火处于生长阶段，肝木借燥热之气更易升发无序，导致气血上冲，运行紊乱，发为高血压病。

高血压发病的中医证候与节气也有较强关联度，呈现集中趋势。高血压病证候总体以实证发病为突出，且所有节气均以痰瘀互结证为最多。从各证型来看，肝火亢盛证型以寒露节气最为多见；阴虚阳亢证以芒种节气发病最多；痰瘀互结证以小满最多见；肾气虚证以春分发病最多。具体来看，夏季和初秋季节是实证的高发期，并兼有阴虚阳亢的虚实夹杂的证候，由于夏季在五行中属实火实热，又暑易耗气伤阴，部分高血压患者素体阴虚，更易受到暑热的伤害，造成肝肾阴虚，不制虚阳，发为阴虚阳亢之证。春季和秋末则多见虚证，以肾气虚为主。肾为一身阴阳之本，为气之根，“北方生寒……在脏为肾”，寒与肾气关系更为密切。此时季节温度偏低，外寒最易侵袭人体，正如《全生指迷方·眩晕》云：“目暝不能开，开而眩……风搏于肺，肾气不足……故使强上暝视”。若患者素体肾气阳不足，内外合邪，使肾脏更伤，因此肾气虚证高血压在此季节发病更为多见。

3.5  高血压各证型中药处方的用药特征和规律

所有高血压中药处方均以川芎出现频次最多，并与丹参和当归药对的配伍几率较多。川芎辛温行散，开通血气，为血中气药，活血之力较强，丹参、当归活血养血，这颇合高血压可从活血化瘀角度施治的立论。现代中西医理论研究认为，血瘀证与血动力、血流变密切相关^[12]，活血法可有效降低血液黏稠度，减少外周血管阻力，优化降压效果。另外，当归、天麻、半夏、丹参、白芍、白术、泽泻、甘草、酸枣仁、生地黄、柴胡、川牛膝、桂枝、党参、槲寄生、炙甘草、玄参、厚朴、杜仲等累计使用频次占50.2%，主要为平肝潜阳、化痰通络、补益肾气之品，与前述高血压“痰、瘀、虚”的证型分布及病机特点相吻合。天麻适用于内风所致的眩晕、头痛，对肝阳上亢、痰瘀互结和肾气虚引起的头痛眩晕均有作用。药对配伍中，以天麻配石决明出现的可能性最大，置信度最高，两药具有很好的平肝熄风功效，可反映出临床处方配伍的规律性。分型而论：（1）肝火亢盛证高血压并不以平抑肝火药物的应用为最多，相反，以平肝阳、息肝风的天麻配伍补益肝肾的川牛膝、杜仲和槲寄生为常用，通过固本培元、补足肝肾之体，便可有效制约肝之气火的上炎。（2）肾气虚证以补肾气的山药、牛膝、槲寄生，益肾填精的地黄，配伍川芎、当归、三七等血分药活血，加强补气活血之力，解决了肾元气虚损导致的血瘀证象。此外，白术、山药配伍川芎和当归，可健后天脾气，养先天肾气，也是为补气活血而设。（3）痰瘀互结证以川芎活血为主，配丹参、桃仁、当归，并运用地龙虫类药以增强活血通络之力。配伍白芷具有辛温散结之力，桂枝辛温通络，都可以增强活血药的功效。从分析结果来看，化痰之品并不是本证型的高频用药，其原因有待进一步考察。（4）阴虚阳亢证以平肝潜阳的天麻、牡蛎使用最多，滋阴药以酸枣仁、当归、玄参使用最多，前项组丹参、三七的出现以及后项组川芎的高频应用，以及其他证型高血压川芎、当归等活血药的高频出现，再一次证明活血药在高血压治疗中的重要作用。

3.6  中药降压作用的现代药理学分析

近年来，各地对中药的降压作用进行了大量的现代药理学研究，许多中药的降压成分及降压机制逐渐被阐明，被证实有降压作用的中药已达100余种^[13-17]。根据中药降压的作用机制，主要包括对交感神经、肾素血管紧张素系统、钙通道、血管内皮细胞的保护作用和改善血液流变学等方面^[18]。例如，川芎的化学成分川芎嗪有明显抑制血管收缩的作用，除了有类似的“钙离子通道阻断剂”作用外，对大鼠胸主动脉平滑肌电压依赖性Cl⁻通道也有明显的抑制作用^[19]。天麻通过减慢心率使心输出量减少，从而使动脉血流量降低，降低血压；通过降低血浆血管紧张素II的含量以抑制其对血管的收缩作用；对其他缩血管物质分泌有刺激作用，使收缩的血管得以舒张，外周阻力降低，降低血压^[20]。葛根能降低血清中内皮素-1的含量并增加一氧化氮含量，改善血管内皮功能的异常^[21]。珍珠层粉可降低冠心病患者的血压及血清过氧化脂质水平，而且还具有镇静及抗惊厥作用。赵在文等^[22]以珍珠母为主药组方自制降压汤，治疗原发性高血压，临床取得了较好的降压疗效。钩藤具有保护内皮功能的作用，主要是通过抑制内皮细胞的自由基增生，对患者因高血压而导致的血管损伤，具有较强的治疗和保护作用^[23]。夏枯草对高血压具有双向调节作用，其提取物夏枯草苷除具有降压作用外还可保护心肌^[24]。另外，丹参是一种常用的活血化瘀药物，已发现有良好的抗动脉粥样硬化和抗炎作用。

4  结语

本研究展示了住院患者高血压病不同证型在不同性别、年龄、合并症（疾病）的分布特点，探讨了高血压发病与节气、证型与节气、中药处方特点与证型间的关系。为全面认识高血压病，临床上进一步的精准治疗，有效防控提供数据支持。但对高血压病临床特征随病情变化的进一步的认识，还需要加强对住院患者的后期随访。另外，本研究的不足之处在于尚缺乏对门诊病例的分析，在高血压真实世界的中药治疗方面，还需要门诊和住院病例相结合的进一步的数据挖掘研究。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献（略） 

来  源：田  颖，周  鹏，陆  峰，傅春升，高  超，解洪亭，李东娜，魏思宁，孙  咪．基于真实世界的高血压住院患者临床特征及中药处方用药分析  [J]. 中草药, 2021, 52(2): 469-482 .