余国俊：厌食治疗不管用，高明的医生都知道的管用治法

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导读：厌食是指小儿较长时期见食不贪，食欲不振，甚则拒食的一种常见的病证。一下是一则厌食4月患儿的诊断现场，来体会一下如何辩证开方吧！

诊断现场

男患，5岁，1993年12月5日初诊。

其母诉称：患儿从3岁开始经常食鱼肝油及多种滋补营养品，喜吃零食，食欲渐差。近4个月来厌食，有时完全拒食。强迫其进食则呼叫，伴呕恶。

医者嘱停服鱼肝油及一切补品，节制零食，予服山楂冲剂、保和汤7天，纳稍开，但食后易呕逆。

更医予七味白术散（汤）、资生健脾丸（汤），间断服用七八天，仍然厌食。

刻诊：形体消瘦，面色带黄而稍黯，白睛泛绿，容易发怒，睡眠不安，口干思饮，大便干燥，舌质偏红，苔薄黄欠润，脉弦细。

辨证论治

［学生甲］厌食症是现代中医病名，古代中医文献上似乎未见记载，中医高校儿科教材说，厌食是指小儿较长时间见食不贪，食欲不振，甚则拒食的一种常见病症；此病病机主要是脾胃不和，受纳运化失健。——所以治疗的重心主要在脾胃；脾失健运用曲麦枳术丸，胃阴不足用养胃增液汤，脾胃气虚用参苓白术散等。

本例厌食前医治脾胃乏效，是何道理？

［老师］近年来随着物质生活的逐渐改善，临床上竟屡遇小儿厌食之症，有一些患儿迭用消食开胃、健脾益气、滋养胃阴等方药效不佳甚至完全无效，令医者困惑不已。

困极则思变。仲景遗训：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”此为五行相克的具体运用。而五行相克，本来就是我克你，你克我。那么可不可以举一反三，反推逆定理呢？

［学生甲］如反推逆定理，那就是：“见脾之病，知脾传肝，当先养肝。”

［老师］对！所以我们尝试使用养肝、疏肝、敛肝等方法，果然大大提高了疗效。——可见小儿厌食症与肝旺的关系非常密切。

若患儿伴有形瘦色苍、睡眠不安、易怒易惊、大便干燥等，更应以治肝为主，本例便是。考虑为肝旺脾弱，胃失润降。

治宜疏肝扶脾，滋胃降逆。

予自拟“舒肝滋胃汤”：

柴胡10g，黄芩6g，天花粉10g，白芍12g，炒枳实10g，乌梅肉10g，虎杖12g，黄连3g，连翘10g，北沙参12g，冰糖15g，2剂。

煎服法：冷水浸泡1小时，文火煎沸半小时，连煎2次，纱布过滤，约得药液150m1，分5次温服。

此外，每日取炒决明子、冰糖各30g，开水浸泡，口渴即饮，并断其零食。

二诊：服药后未再呕逆，亦喜喝决明子冰糖水。服完2剂，解干燥大便3次，勉强进食少许，睡眠稍安。

①效不更方，上方加百合、炒莱菔子各12g，再服2剂；决明子冰糖水继续饮用。

②药羹方：太子参30g，生山药30g，茯苓15g，炙甘草5g，生扁豆15g，百合20g，莲米（去心）20g，北沙参30g，糯米500g，诸药烘脆轧极细，糯米炒熟磨细粉，混匀；每日早晚各取20g，加水适量，煮作羹，调以白糖令适口，饭前服。

效果：药羹服至一半左右，患儿知饥索食，大便正常，睡眠较好，气色渐渐好转。

思辨解惑

［学生甲］为什么老师自拟的舒肝滋胃汤，能够对这类厌食投之立效？能详细解释一下吗？

［老师］本方综合取舍于《伤寒论》小柴胡汤、四逆散和《温病条辨》连梅汤，为辛苦合酸甘复法：辛散肝郁，苦泻心火（实则泻其子），酸敛肝阴，甘养胃津，故能疏肝扶脾，滋胃降逆。

再配饮决明子冰糖水滋胃润肠通便，肠气一通，胃气立降，胃纳便开。所以配合用之，见效更快。

再反思过去治疗此症，尽信书，专治脾胃；治之不效，便冥思苦想，反推什么逆定理，竟然忘记了朱丹溪的名言：小儿本来就“肝常有余”。

［学生乙］中医高校教材也肯定“肝常有余”是儿科的重要病机。不过，教材认为肝常有余指的是小儿患病容易出现高热、惊风等症。换句话说，肝常有余是对小儿易动肝风这一病理特点的概括。

老师说的肝常有余显然不是这个意思，而是指情志方面的病因。这一新见解恐怕难以被大多数医者接受，因为人家会问：难道年仅四五岁的小儿患病也与情志因素有关吗？

［老师］当然有关，只不过不完全同于成年人罢了。大家知道，小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，大脑发育未臻完善，所以小儿七情为病，便有些不同于成年人。一方面，小儿对某些情志因素如忧、思、悲等不大敏感。古诗有云，“少年不识愁滋味”；有少数天赋高而能吟诗作赋的，也不过“为赋新词强说愁”而己。另一方面，小儿又对某些情志因素如怒、惊、恐等相当敏感，触之容易犯病。

有的独生子女，因家庭溺爱，脾气不好，任性，易怒，人称“小皇帝”，就是肝旺的表现。这些“小皇帝”喜吃零食，挑食，不合口味就拒食，渐渐食欲下降，久之发展成厌食症。

古贤说过：胃为传病之所，肝为起病之源。虽不是针对小儿厌食症说的，但用来解释小儿厌食症的病机，不是很合适吗？所以治疗此症，不能只靠药物，应当教养与药治相配合。而药治不以治肝为主者，非其治也。

现在不少有识之士颇注意于医学模式的转变，即由生物医学模式转向生物-社会-心理医学模式，强调重视人类的心身疾病。但我觉得这些好像都是针对成年人的，并不涉及儿童。观照临床，儿科不少病症与情志因素的内在联系，迄今尚未引起临证者足够的重视，实在遗憾。

［学生丙］本例小儿厌食，其病机是肝旺脾虚，胃阴也虚，所以用老师的经验方有效。如肝旺脾虚而胃阴不虚，口不干，大便不干燥，当用何方治疗？

［老师］径用《温病条辨》的椒梅汤化裁即可，药用乌梅肉、太子参、白芍、生山药各10g，黄连、干姜各1.5g，法夏、炒枳壳、生鸡内金各6g，黄芩3g。

此方泄厥阴、和少阳、护阳明，颇有开胃进食之妙。一般服二三剂，待厌食症减轻后，续用七味白术散加白芍、乌梅肉、生鸡内金等缓图之。

［学生丙］若四诊合参，确知其病位局限在脾胃，而与肝经基本无涉，但常用消导、健运方药乏效，应如何治疗？

［老师］应辨别是否属于脾胃气阴两虚？如小儿厌食伴神疲乏力，易出汗，口唇欠润，大便时干时稀，舌淡少津等，便是脾胃气阴两虚，遣药讲究甘淡平和，可用明代《慎柔五书》六和汤加减：

太子参、北沙参、茯苓、生山药、生扁豆、乌梅肉、白芍、石斛各10g，白术、生甘草各6g。服数剂，待以上症状改善后，再每日取生山药30g，生鸡内金6g，轧为细末，分为2等份；早晚各取1份，煮为糨糊状，调白糖令适口，连服半月以上，这是近代名医张锡纯健脾助运的独特经验，疗效可靠。

此外，临床上还可见到小儿厌食症的肺虚及脾，即子盗母气证型：厌食，面白形瘦，精神委顿，干咳，卧则汗出，大便干。而肺部检查却无病变。

宜脾肺兼治，俾母子相生，同臻泰境。我习用张锡纯的资生汤加味：生山药15g，白芍、生龙骨、生牡蛎各10g，白术、玄参、地骨皮各6g，炒牛蒡子、生甘草各3g。此方扶脾气，益胃阴，滋肺津，敛浮火，一般服2～4剂，干咳、盗汗渐止，饮食渐增。