一、定义与病机
支气管哮喘指变应原进入过敏体质的病人体内，导致炎症介质释放，造成小气道痉挛、粘膜水肿、腺体分泌亢进、气道炎细胞浸润，从而导致小气道狭窄，气流不能顺利进出肺泡而发生呼气性呼吸困难。常见的变应原有病毒、食物蛋白、花粉等。
导致本病的核心发病机制为气道高反应性，指气道呈高度敏感状态，对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，从而出现咳嗽、喘息、呼吸困难之症。造成气道高反应性有三大核心因素，第一是遗传因素，指有家族遗传倾向，病人有一个遗传性的肾虚夹痰饮体质，这是它的内在核心表现。第二是气道的炎症，第三是迷走神经兴奋。
所以支气管哮喘的形成既有外因，又有内因。外因与变应原相关，常见的是病毒导致的急性上呼吸道感染和食物蛋白等过敏原诱发的变态反应，在此基础上还可以继发细菌感染。内因也大致有二类，一是体内环境易诱发I型变态反应，而I型变态反应不在肝，就在肾。二是患者有一个气道高反应性的基础体质，属于中医讲的有痰饮或者肾虚。
内外因相合，导致哮喘急性发作，大部分急性发作后痊愈或进入迁延期或缓解期。个别病人急性发作症状严重，持续不能缓解，可进入哮喘持续状态，容易导致呼吸性酸碱平衡紊乱，甚至呼吸衰竭，病人死亡。这是由于后来继发了细菌感染，同时持续的变态反应不能得到缓解，加上气管的高反应性，痰液阻塞形成活塞，最后导致呼吸衰竭，酸碱平衡紊乱。所以在哮喘的缓解期，需要阻止它急性发作，在急性发作期，要需防止它进入哮喘持续状态，防止出现心肺功能衰竭而死亡。
二、六经与呼吸
六经与支气管哮喘关系密切。太阳与太阴，表现为上呼吸道和下呼吸道的关系。气管分叉以下分为左、右主支气管，本病位于气管分叉以下，进入到下呼吸道，属于太阴病。但是支气管哮喘常常有表证，主要为变态反应和上呼吸道感染， I 型变态反应如荨麻疹就是一个典型的表证，所以支气管哮喘同时兼有太阴和太阳的问题。虽然病位在太阴经，但它急性发作时同时有太阳的表证。太阴与阳明，表现为虚在太阴，实则阳明。当支气管哮喘合并细菌感染时，需要考虑阳明经。太阳与少阴则涉及到炎症与激素的问题。支气管哮喘的治疗是避不开激素的，可以是西医的激素，中医则是补肾或者温肾的办法。
三．哮喘化痰的特殊性
哮喘的治疗需要特别重视化痰的特殊性。抑制腺体分泌可以用干姜、生姜、半夏，但要小心干姜，它抑制腺体分泌作用过强。稀释痰液可以用瓜萎、桑白皮、紫菀，用来治燥痰。促进痰液排出可以用桔梗、杏仁。哮喘的病人不仅要化痰，还要考虑针对痰液形成的上源机制予以抗炎、抗感染，及对症治疗予以止咳平喘等治法。此病可以继发细菌感染，这是进入哮喘持续状态的一个重要原因。这里想强调的是治疗哮喘的痰，要化痰和稀释痰液相结合，既要温肺化痰，又要润肺化痰，因为痰液浓稠容易形成活塞，造成哮喘持续状态，这是它很特殊的地方，和慢支炎处理痰液截然不同。
四．发作期
1．寒哮：射干麻黄汤
哮喘可分为两期，即发作期和缓解期，发作期喘的症状明显，多由感冒或过敏原诱发。大多数哮喘表现为寒哮，只有少数表现为热哮。寒哮的代表方为射干麻黄汤，张仲景说'咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之'。喉中水鸡声即为哮喘发作时，支气管痉挛发出的异常响声。射干麻黄汤的配伍非常有意思，第一个药射干，是一个解痉，解除支气管痉挛的药。第二个药麻黄，能增强交感神经活性，扩张支气管，所以张仲景处方的取名与思路非常简单直接，没有多余的话，处方就以两个最重要的药命名，两药都直接对抗支气管痉挛，一个单纯解除支气管痉挛，一个交感神经递质扩张支气管。第二组是姜辛味夏，用生姜、细辛、五味子、半夏，用的是生姜，而没有用干姜，因为干姜抑制腺体分泌的作用太强，而对于支气管哮喘的治疗痰多不行，痰稠也不行，所以换成了生姜。当气道正处于高反应性，痰多会刺激支气管，容易导致气管痉挛，出气困难。但痰稠也不行，痰液黏滞难排，更加刺激支气管，甚至形成活塞运动。气道是根管子，如果痰堵在小支气管，痰就会随着呼吸上下活动，形成一个活塞，气体进不了肺泡，造成无效呼吸，这更麻烦，很容易形成哮喘持续状态。哮喘持续状态会呼吸衰竭，会导致人死亡。所以处方把温肺化饮的姜辛味夏中的干姜变成生姜，减轻抑制腺体分泌的作用，再加两个润肺化痰的药，紫菀、冬花。紫菀和半夏也是治哮喘经典的配伍，润肺能助于化痰，使痰不至于过稠，充分考虑到哮喘的特殊性。可见张仲景射干麻黄汤的配伍思想非常值得我们借鉴。处方中还有一个大枣，它是一个免疫抑制剂，哮喘多由外感引发，生姜配大枣还可以和营卫。
2．热哮：定喘汤
射干麻黄汤主要用治寒哮，还有一证为热哮，指哮喘偏热的一证，代表方是定喘汤，'定喘白果与麻黄，款冬半夏白皮桑，苏杏黄芩兼甘草，肺寒膈热喘哮尝'，与射干麻黄汤相比，本方用白果配麻黄，白果能清热，把生姜、细辛、五味子去了，加苏子、黄芩、桑白皮，桑白皮能够清热平喘。简单来说热哮是在寒哮方射干麻黄汤的基础上加白果、黄芩、桑白皮，去温肺化饮的干姜、细辛、五味子。因为热哮偏热，所以去了热药干姜，及细辛、五味子两味偏温的抑制免疫剂。
寒哮与热哮的区别不外乎在于寒哮多是单纯病毒感染或者有过敏原诱发，而热哮为继发细菌感染。还有一种情况没有继发细菌感染，也可以表现为热哮，这属于内因。因为I型变态反应的核心不在肝，就在肾，前者作用于抗原提呈，后者作用于T细胞。有的人体质偏肝就容易表现为热象，少阳之上，火气治之，所以定喘汤治热哮用清热药黄芩，还配了桑白皮，跟桑树有关的药物都走肝经，桑白皮肝肺两清，善治咳痰难出的咳喘。有的人偏肾，容易表现为寒哮。总而言之，寒哮和热哮的区别，不外乎是热哮继发了细菌感染，或者本身体质在肝经上有问题，一开始就表现为一个热哮，导致用药上有所不同。一个用姜辛味去温肺化饮，一个用白果、黄芩、桑白皮去清肺化痰，走少阳经，这就是它们有所区别的背后机制。
变态反应的本质为血管活性介质的释放，要么在少阴经用麻黄附子细辛汤，要么在少阳经，用加味黄芩汤。只不过在支气管哮喘的治疗中，加味黄芩汤变成了黄芩、白果、桑白皮，考虑到病位在肺，白果和桑白皮都既走肺经，又走肝经。从这个角度选择处方，把黄芩汤变得更加适合于支气管哮喘，抗过敏的药没有选荆芥、防风，选的是麻黄，因为哮喘为呼吸道疾病，有气道高反应性，麻黄能扩张支气管平喘，但其实它的本质思想和加味黄芩汤是相同的。
哮喘急性发作期还需要考虑太阳经和少阴经的关系，急性发作期往往考虑用射干麻黄汤，如果效果不好，那么这个哮喘不在太阴经，而在少阴经，需要加附子，这和慢支炎的治疗一样。所以学习要灵活变通，不能来了一个急性发作的哮喘病人，就都用射干麻黄汤，通过望诊脉诊都能判断病在哪条经，一看耳轮焦枯，脸上布满斑，两目黯黑，天天用着激素，是一个典型的肾阳虚，就可以一开始就加附子。加上附子，就成了一个麻黄附子细辛汤，哮喘才能快速缓解。
3．咳嗽变异性哮喘：痉咳汤、柴胡止咳汤
有一部分哮喘发作时表现为咳嗽，叫做咳嗽变异性哮喘。虽然它表现为咳嗽，伴有气紧，但它本质是一个支气管哮喘，往往被医生误诊为咳嗽，用润肺止咳、宣肺止咳等各种止咳之法总不见效。这种以咳嗽为主要表现的哮喘代表方是家传的痉咳汤，用柴胡、白芍、甘草，这是一个四逆散，加厚朴、杏仁平喘，加蜈蚣、全蝎、广木香都是解痉的药，其中四逆散中的芍药也能解痉。而处方最核心的药为全虫、蜈蚣，用动物药强烈地解除支气管的痉挛。痉咳汤本身用来治白日咳，但现在有了白百破疫苗，即白日咳、白喉、破伤风三病的联合疫苗后，白日咳基本见不着了，所以也不再讲白日咳的治疗，痉咳汤就被用来转治以咳嗽为主要表现的哮喘。这类病人还可以通过查血常规来鉴别，往往表现为嗜酸细胞增加，他的咳嗽实际是支气管痉挛。
另一个治痉咳的是张仲景的办法，小柴胡汤条文后注'若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两'，如果病人饮邪明显，用小柴胡汤去人参加姜辛味，即验方柴胡止咳汤，治这类咳嗽变异性哮喘更适合，还可以在此基础上加全虫、蜈蚣、芍药，痰稠也可以加紫菀、冬花，把干姜变成生姜。有的人用柴胡止咳汤治疗以咳嗽为主要表现的哮喘，用了不见效，其实是他把处方用得太死板了，如果痰稠，那干姜就不能用，而要把紫菀、款冬用进去，处方解痉作用不强，全虫、蜈蚣就得用上。
五、哮喘持续状态：真武汤
哮喘急性发作得不到缓解，有的会发展为哮喘持续状态。尤其有的中医喜欢用小青龙汤来治哮喘，它的发表作用很强，单用麻黄，配伍不恰当，容易拔肾根，发展成哮喘持续状态。'太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身瞩动，振振欲扑地者，真武汤主之。'严重哮喘可表现为振振欲扑地、身暇动，这非常危险，需要用真武汤去救逆，这是饮邪彻底被麻黄给引动了。患者本身是个肾虚很明显的人，但是考虑不周全，单纯去发表就有可能会出现这种哮喘持续状态。这时西医可以紧急喷激素，而中医就是用真武汤救逆。如果痰咸痰稠，在真武汤温阳化饮的基础上还可以加润肺化痰的药如紫菀、款冬、桑白皮。
实际上张仲景没说用小青龙汤治哮喘，一般应该用射干麻黄汤。并把干姜换成生姜，再用紫菀、款冬，而很多人治疗哮喘需发表时，尤其喜欢用小青龙汤，一定要知道小青龙汤拔肾根导致的哮喘持续状态，要快速缓解可以用真武汤。而如果想给肾阳虚很重的哮喘病人用射干麻黄汤时，表邪比较重者，应该加附子，表邪不重者，可以加地黄。
六．迁延期：金水六君煎、麻黄附子细辛汤
当哮喘进入迁延期，指哮喘急性发作缓解了之后，还有些轻微喘的症状，所以叫迁延期。哮喘大致分为急性发作期和缓解期，其实迁延期还是处于发作期，只是喘的症状比较轻，这时可以用金水六君煎或者麻附辛去提高激素水平。
七．缓解期、后期：七味都气丸、金匮肾气丸、五紫皱肺丸、太乙洗髓膏
当哮喘进入缓解期，代表处方为七味都气丸、金匮肾气丸。缓解期的治疗一般不是补脾就是补肾，或者脾肾并补。补脾主要是提高免疫力，防止再感染，再感染容易诱发哮喘，尤其是那种感冒诱发的哮喘，感冒之后就咳嗽、气紧，导致支气管哮喘急性发作。补脾还能减少痰液生成，因为脾为生痰之源。而补肾的核心主要为提高激素水平，抑制变态反应与炎症，降低气道反应性。中医的补肾相当于西医用激素。有时候不一定非得要分补脾和补肾，还可以脾肾双补，如玉屏风散和金匮肾气丸合用，都是成药可以长期服用，不需要教条地非得分出补脾与补肾，但主要就是这两个办法。补脾不外乎两个方，一个是玉屏风散，一个是薯丸。补肾也不外乎就这几个方，手脚冰凉的用金匮肾气丸，如果有的人吃金匮肾气丸上火，可以改吃七味都气丸偏养阴，若缓解期还有点痰，可以用金水六君煎。临床需要灵活选方，而不是一成不变地去用。
哮喘后期，还经常会用到苑丝子和紫河车这一药对。莞丝子和紫河车都含有黄体酮，即孕激素。苑丝子是用来预防流产的，紫河车是胎盘，或者说坎脐、脐带，更加含有孕激素。这两药用来治疗哮喘的根本原因是黄体酮具有呼吸兴奋作用。黄体酮的呼吸兴奋作用可以用来治疗三个疾病，一个是慢性呼吸衰竭，如肺心病引起的慢性呼吸衰竭。
第二是呼吸睡眠暂停综合征，有的人睡觉会把自己给憋醒或者憋死，这种人肾虚，就可以用含黄体酮的补肾药，也就是中医的苑丝子、紫河车，它能增强呼吸，改善肺泡功能，使二氧化碳换气反应及负荷代偿反应增加。简单的说当你体内二氧化碳增加的时候，它会刺激大脑中枢，使呼吸增强，换气反应增强。因为氧气少了，二氧化碳含量增加，所以它刺激呼吸中枢，使其发出神经冲动加强呼吸，就是为了呼出更多的气体，吸入更多的氧气，这叫二氧化碳刺激的换气反应。换气反应增强之后它就会引起负荷代偿反应，比如会引发心脏增大，红细胞增多，都是为了运输更多的氧。比如我们深睡眠时，呼吸变得表浅，二氧化碳含量会增加，从而刺激呼吸中枢，在呼吸中枢作用下呼吸增强，吸入更多氧，二氧化碳就减少了，呼吸就平定了。接着睡着睡着，呼吸、睡眠越来越深，二氧化碳含量又增加了，呼吸再增强，又把二氧化碳呼出去，呼吸再次平定，如此反复。可是有的人二氧化碳刺激呼吸中枢使换气反应功能增强的作用减退了，该呼吸增强时没有增强，这就会导致呼吸暂停，把自己憋醒或者憋死，它可以导致猝死。而这方面黄体酮恰好能够改善，即中医的苑丝子、紫河车。
第三个是经期哮喘，有的女性咳喘病人，大概有三分之一至四分之一，在月经期前哮喘会出现恶化，最大呼吸量，即呼吸的最大量出现中度下降，所以哮喘和月经有关系。与月经周期有关系的哮喘就和黄体酮有关系。黄体酮是孕激素，如果没有受孕，黄体就会撤退，黄体一撤退，黄体酮水平快速下降就会来月经。而黄体酮撤退时，哮喘就易急性发作。黄体酮本身能兴奋呼吸中枢同时抑制变态反应。它为什么要抑制变态反应呢？因为胎儿对母体而言是个异物，它的基因一半来自母方，一半来自父方，这时黄体酮就要抑制胎儿带来的免疫应答。同时它可以兴奋呼吸中枢，因为妊娠后一个人需要两个人的氧。
正是利用黄体酮的免疫抑制和兴奋呼吸中枢的作用，它可以治疗慢性呼吸衰竭、睡眠呼吸暂停综合征以及经期哮喘，或者用于哮喘的缓解状态和迁延期。有些咳嗽、哮喘缓解之后，还剩一些喘，用黄体酮咳喘就能得到缓解，并防止它再发。中医的方法就是用莞丝子、紫河车，都能显著增强黄体酮水平。所以说缓解期一般用七味都气丸、金匮肾气丸、薯赖丸，还可以加苑丝子、紫河车。太乙洗髓膏也可以用于哮喘缓解期的治疗，里面也有莞丝子，为增强疗效，还可以加紫河车，都是这个原因。
哮喘在缓解期还可以合并肺气肿。当它合并肺气肿时，还要缓解肺气肿，一个代表方就是五子皱肺丸，方用五味子、车前子、补骨脂、莞丝子加上桃仁（桃子），这五个种子合用。其中五味子、车前子、莞丝子、补骨脂补肾，车前子补肾还能化痰，五味子补肾还能抗过敏，补骨脂补肾纳气，苑丝子增强孕激素水平。桃仁则能活血抗纤维化，改善肺的结构，肺气肿最终肺的结构会重建，变成一个不正常的肺，活血抗纤维化能改善肺的结构。除这五个药外，紫河车提高孕激素水平，加熟地、山茱英、山药、紫石英都是补肾、敛肺气的，熟地、山药、山茱萸是张仲景补肾的办法，其中山茱英有收敛的作用，敛肺作用很强，同时又能抗过敏。加当归，则能增强桃仁的活血作用。所以虽然说缓解期可以用七味都气丸、金匮肾气丸，实则用五紫皱肺丸更精准，这个方中已融合了七味都气丸，如果阳虚还可以加附片、肉桂，相当于又合上金匮肾气丸，它的针对性更强，既可以控制哮喘，又可以控制肺气肿。
对于缓解期的治疗，往往需要长期服用此类药物，一般以三个月为一个疗程，十个疗程，也就是大约3年才能改变人的体质。有的人没吃到三年体质也能改变，尤其小孩儿，有些小孩儿哮喘到一定年龄自己就可以缓解，随着身体体质逐渐壮盛，有些自己就能缓解。但老年人的哮喘，往往需要长期的药物治疗才能改变体质。
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2019/12/22
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