肺脓肿(lung abscess)是肺组织坏死形成的脓腔,临床特征为高热、咳嗽,咳大量脓臭痰。可由多种病原体如化脓性细菌、真菌、寄生虫等所引起。X 线显示肺部一个或多发的含气液平面的空洞,若有多个直径小于 2 cm 的空洞则称为坏死性肺炎。本病男多于女。自抗菌药物广泛使用以来,发病率明显降低。
【病因和发病机制】
病原体常为上呼吸道、口腔的定植菌,包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。90％肺脓肿患者合并有厌氧菌感染。发生肺脓肿取决于两个基本因素,机体防御功能减退和病原体侵人。根据感染途径不同,肺脓肿可分以下三种。
1.吸入性肺脓肿最常见,脓肿常为单发,病原体多为厌氧菌,经口,鼻、咽腔吸人而致病。正常情况下,吸入物经气道黏液-纤毛运载系统,咳嗽反射和肺巨噬细胞可迅速清除。但当有意识障碍时(如麻醉、醉酒、癫痫、脑血管意外时等),或由于受寒,极度疲劳等诱因,机体免疫力及气道防御清除功能降低,吸人的病原菌可致病。其他,还可因鼻窦炎、牙槽脓肿等脓性分泌物吸入致病。
2.血源性肺脓肿多发生于两肺,致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。常有皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎或骨髓炎等原发病灶,菌栓经血行播散到肺,引起小血管栓塞,炎症和坏死而形成肺脓肿。静脉吸毒者若有右心细菌性心内膜炎,三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管,可形成两肺外野的多发性脓肿。
3.继发性肺脓肿继发于其他疾病的肺脓肿:①某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、肺结核空洞等继发化脓性感染;②支气管异物阻塞也可形成肺脓肿,这也是小儿肺脓肿的重要因素;③肺邻近器官的化脓性病变(如膈下脓肿、肾周围脓肿,脊柱脓肿或食管穿孔等)也可形成肺脓肿。
【病理】
感染物阻塞细支气管,小血管炎性栓塞,致病菌繁殖可引起肺组织化脓性炎症、坏死,形成肺脓肿;坏死组织液化破溃到支气管,脓液部分排出,形成脓腔,空气进入脓腔而出现气液平面;空洞壁表面常见残留坏死组织。病变可向周围扩展,甚至超越叶间裂波及邻接的肺段。若脓肿靠近胸膜,可发生局限性纤维蛋白性胸膜炎,引起胸膜粘连;若为张力性脓肿,可破溃人胸膜腔形成脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘。急性肺脓肿经有效治疗,病变愈合或仅留少量纤维瘢痕。
急性肺脓肿着治疗不彻底,或支气管引流不畅,大量坏死组织残留脓腔,炎症迁延 3 个月以上则称为慢性肺脓肿。
【临床表现】
（一）症状
1.吸入性肺脓肿患者多有口、齿、咽喉的感染灶,或有劳累、受凉、醉酒、手术、和脑血管病等病史。急性起病.畏寒、高热,体温达 39～40 ℃,呈弛张热,伴有咳嗽、咳黏液痰或黏液脓性痰。炎症累及壁层胸膜可引起与呼吸有关的胸痛。病变范围大可出现气促,还可出现精神不振、乏力、食欲减退等全身中毒症状.重者出现头痛、谵妄、意识障碍等神经系统症状。痰液静置后可分 3 层:上层为泡沫,中层为混浊黏液,下层为化脓坏死物。约 1/3 患者有不同程度的咯血。肺脓肿若破溃到胸膜腔,可出现突发性胸痛、气急,出现脓气胸。都分患者缓慢发病,仅有一般的呼吸道感染症状。
2.血源性肺脓肿先有原发病灶引起的畏寒、高热等全身脓毒症的表现,经数日或数周后才出现咳嗽,咳爽,痰量不多,极少咯血。
3.慢性肺脓肿患者常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血,持续数周甚至数月,可伴贫血、消瘦等慢性中毒症状。
二、体征
肺脓肿的大小和部位有关:初期肺部可无阳性体征,或患侧可闻及湿啰音;随着病变发展,可出现肺实变体征,闻及支气管呼吸音:脓腔增大时,可有空瓮音;病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈胸腔积液体征。血源性肺脓肿大多无阳性体征。慢性肺脓肿常有杵状指(趾)。
【辅助检查】
1.血常规急性期白细胞计数达(20~30)×10°/L,中性粒细胞 90％以上,核左移明显,常有毒性颗粒。慢性患者的血白细胞可稍升高或正常,可有红细胞和血红蛋白减少。
2.细菌学检查痰涂片革兰染色,痰、胸腔积液和血培养(包括需氧和厌氧培养),以及抗菌药物敏感试验,有助于确定病原体和选择有效的抗菌药物。特别是胸腔积液和血培养结果阳性时对病原体的诊断价值更大。
3.X线检查早期的 X线表现为大片浓密模糊浸润阴影,边界不清,或呈团片状浓密阴影,分布在一个或多个肺段。肺组织坏死、肺脓肿形成后,脓液经支气管排出,脓腔出现圆形透亮区及气液平面,其四周被浓密炎症浸润所环绕。脓腔内壁光整或略有不规则。经脓液引流和抗菌药物治疗后,肺脓肿周围炎症先吸收.脓腔逐渐缩小至消失,最后仅残留纤维条紫影。
慢性肺脓肿脓腔壁增厚,内壁不规则,可呈多房性,周围有纤维组织增生,邻近胸膜增厚,肺叶收缩,纵隔可向患侧移位。合并脓胸时,患侧胸部呈大片浓密阴影。若伴气胸可见气液平面。结合侧位 X线检查可明确肺脓肿的部位及范围大小。
血源性肺脓肿,病灶分布在一侧或两侧,呈散在局限炎症,或边缘整齐的球形病灶,中央有小脓腔和气液平面。炎症吸收后,也可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。
CT 能更准确定位及区别肺脓肿和有气液平的局限性脓胸,发现体积较小的脓肿和葡萄球菌肺炎引起的肺气囊.并有助于做体位引流和外科手术治疗。
4.纤维支气管镜检查有助于明确病因和病原学诊断,也可用于治疗。如有气道内异物,可取出异物。疑为肿瘤阻塞,可取病理标本。还可取痰液标本行细菌培养。可经纤维支气管镜插入导管,吸引脓液、冲洗支气管及注人抗菌药物,以提高疗效和缩短病程。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断
1.急性肺脓肿对有口腔手术、昏迷、呕吐或异物吸人后,起病急骤,畏寒、高热、咳嗽和咳大量脓臭痰的患者,结合血白细胞总数及中性粒细胞数显著增高,胸部X线示浓密的炎性阴影中有空腔、气液平面可做出诊断。
2、血源性肺脓肿有皮肤创伤感染、疖、痈等化脓性病灶,或静脉吸毒着患有心内膜炎,出现发热不退、咳嗽、咳痰等症状结合胸部×线示两肺多发性肺脓肿可诊断。
（二）鉴别诊断
1、細菌性肺炎常见的肺炎链球菌肺炎多伴有口唇疱疹、咳铁锈色痰而无大量脓臭痰,X线胸片示肺叶或肺段实变或呈片状淡薄炎症病变,边缘模糊不清,没有空洞形成。而肺脓肿,胸部 X线显示空洞和液平面,经治疗短期不会吸收。当肺炎用抗菌药物治疗后仍高热不退,咳嗽,咳眠并咳出大量浓痰时应考虑为肺脓肿。
2.空洞性肺结核缝发感染空洞性肺结核病程长,起病缓慢,可有长期咳嗽.午后低热,乏力、盛汗,食欲减退或有反复略血等症状。×线胸片是示空洞壁厚,一般无气液平面,空酮周围炎性病变吸少,常伴有条索、斑点及结节状病灶,或有肺内其他部位的结核播散灶,痰中可找到结核分校杆菌。着合并肺部感染时,可出现急性感染症状和咳大量脓痰,由于化脓性细菌大量繁殖,痰中难以找到结核分枝杆菌。若一时不能鉴别,应按急性肺脓肿治疗,待急性感染控制后,胸片可显示纤推空酮及周围多形性的结核病变,反复查痰可找到抗酸杆菌。
3.肺囊肿继发感染肺囊肿维发感染时,囊肿内可见气液平,但囊肿周围炎症反皮轻,无明显膝痰和中毒症状。与以往的 X线胸片做对比,更容易鉴别。
4、支气管肺癌气管肺癌阻塞支气管常导致远端肺化脓性感染,因为形成脓肿的病程相对软长,是一个逐渐阻塞的过程,所以毒性症状多不明显且脓痰量较少。阻塞性感染由于支气管引流不畅,抗菌药物效果不佳。因此对 40 岁以上反复出现肺同一部位感染,且抗菌药物疗效差的患者,要考虑支气管肺癌引起阻塞性肺炎的可能,可行纤维支气管镜检查明确诊断。肺鳞癌可发生坏死液化,形成空制,但一般无毒性或急性感染症状,X 线胸片示空洞壁较厚,多呈偏心空洞,内壁凹凸不平,空酮周围有少许炎症浸润,肺门淋巴结可有肿大,易与肺脓肿区分。
【治疗】
治疗原则是抗菌药物治疗和脓液引流。
（一）抗菌药物治疗
抗菌药物疗程 6~8 周,或直至X线胸片显示脓腔和炎症消失,仅有少量的纤维化残留。
(1）吸入性肺脓肿多合并厌氧菌感染,通常对青霉素敏感,仅胞弱类杆菌对青霉素不敏感,对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。应根据病情严重程度决定青霉素剂量,轻者 120 万～240 万 U/d,严重者可用 1000 万 U/d分次静脉滴注,以提高坏死组织中的药物浓度。体量一般在治疗 3～10 天降至正常,之后可改为肌内注射。若青霉素疗效不佳或青霉素过敏者,可用克林霉素 0.5~1.8 k/d,或甲硝疃0.4 g.每日 3 次口服或静脉滴注。也可选用其他抗生素如碳青霉烯类或β内酰胺类/β内酰胺酶都
（2）血源性肺脓肿多为葡萄球菌和链球菌感染,可选用耐β内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。耐甲氧西林的葡萄球菌(MRSA)感染,选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。
(3)阿米巴原虫感染,选用甲硝唑治疗;革兰阴性杆菌感染,选用第二代或第三代头孢菌素,氟喹诺酮类,可联用氨基糖苷类抗菌药物。
（二）脓液引流
提高疗效的有效措施。身体状况较好者可采取体位引流,引流的体位应使脓肿处于最高位。每日2~3 次,每次 10-15 min。痰黏稠不易咳出者可用祛痰药或支气管舒张剂以利于痰液引亂。经纤维支气管镜冲洗及吸引也是有效的方法。血源性肺脓肿要及时处理原发病灶。
（三）一般治疗
急性期中毒症状明显者应卧床休息,支持疗法,供给足够热量和维生素,必需氨基酸等,注意补充水分,推持电解质平衡,必要时吸氧。
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