术前新辅助治疗和全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）理念的实践，大幅度降低了直肠癌术后局部复发率，复发率从高达20～40%降至5～10%。由于直肠癌高发、综合治疗欠规范以及各级医院手术技术差异导致直肠癌术后仍有较多病例出现局部复发。
熟悉我科的患者都知道，低位直肠癌患者经我科针刺联合化疗后成功保肛早已不是什么新鲜事了。但很多患者不知道的是，对于直肠癌局部复发患者，我们同样很自信！针刺+化疗同样是“直肠癌局部复发”保肛的“杀手锏”！
本案患者为直肠癌术后超低位复发，因保肛需求求治于我科，经中西医结合治疗后达到病理学完全缓解。患者的诊治经过如下：
2021年10月14日患者无明显诱因出现“便中带血”，查肠镜诊断为直肠腺癌。2021年10月25日至2022年1月18日行CAPEOX方案新辅助化疗3周期。2022年2月19日行腹腔镜下直肠癌根治术＋末端回肠造瘘术，术后病理示：（直肠中上段）中分化腺癌，少部分为粘液腺癌，侵及浆膜层下结缔组织，肿物体积4x4x5cm，脉管及神经未见癌浸润，两端切缘及环肠周切缘未见癌，肠周淋巴结可见癌转移（3／17）。免疫组化：P53（＋），Her-2（2＋），MLH1（＋），MSH2（＋），MSH6（＋），PMS2（＋），Ki-67（＋60％）。术后口服卡培他滨治疗2周期。于2022年6月26日行回肠部造瘘还纳术。术后定期复查。
2022年12月患者无意间触及肛门口上方质韧隆起型肿物，直径约1cm，未进一步检查。2023年2月复查时提示直肠肿物增大，遂于2月15日行直肠肿物穿刺，病理提示：（直肠前壁）穿刺组织内可见异型腺体，考虑腺癌。2月22日进一步查盆腔MR示：约距离肛缘2.1cm处，肛管右前壁见一凸入管腔菜花样肿物，边缘毛糙，大小约1.8x1.4cm。当地医院给予直肠复发部位及盆腔淋巴引流区放疗，同步给予卡培他滨口服化疗。放疗后直肠肿物部分退缩，仍达不到保肛条件，患者拒绝医生不保肛手术建议。
2023年5月23日、6月15日、7月15日于我科行CAPEOX方案化疗3周期，同时给予中药、针刺、火针、刺血拔罐等治疗。8月22日复查肠镜提示：距肛门约10cm见吻合口，吻合口远端可见片状不规则溃疡灶，稍凹陷，约1.2x1.5cm，覆白苔，边界清楚，触之易出血，活检质脆；齿状线见片状黏膜结节样粗糙，无明显糜烂，边界欠清。最终病理结果显示：吻合口处为炎性肉芽组织，齿状线处为粘膜组织急慢性炎。
我们来复盘一下这位患者的治疗过程，以本案患者为例，对局部晚期直肠癌患者的治疗策略进行探讨：
尽管目前局部晚期直肠癌术前推荐全程新辅助放化疗，但2023年ASCO会议上PROSPEC研究发布的重磅结果，已经推开“去放疗化”的新一轮浪潮。PROSPEC研究结果提示，具有保肛条件的局部晚期直肠癌患者，经6个周期FOLFOX6方案（Q14d）治疗后，5年局部复发率仅为1.8%。
患者初治时属局部进展期直肠癌，位于直肠上段，具备保肛条件。但术前仅完成3个周期的新辅助化疗（CAPEOX），且术后未完成指南推荐的围手术期辅助化疗。指南推荐术前术后总疗程推荐为6个月。研究显示，术后辅助化疗能降低上段直肠癌患者的远处转移风险。对于局部晚期上段直肠癌患者，术后辅助化疗仍然是获益的。这可能是导致患者局部复发的重要原因。
患者直肠癌复发，距离肛缘仅2cm，属超低位。当地医院给予患者长程放化疗后，肿瘤未得到充分退缩，经外科医生评估无法保留肛门功能。患者坚决拒绝手术，强烈要求保肛，因此我们采取长程放化疗后给予巩固化疗的策略，进一步增加肿瘤的退缩，提高pCR率。巩固化疗方案采用CAPEOX方案，3周期后经直肠指检及肠镜评估病理上已经获得完全缓解，接下来可以考虑进行“等待和观察”。
在制定治疗方案时，考虑到直肠局部病灶并不太长，而是以增厚为主，属局部瘀血较重，因此除常规针刺八髎、会阴、长强、腰阳关等穴位外，给予骶尾部隔日刺血拔罐治疗，以达到化瘀通络的功效。
徐竞男
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科
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