“踝关节周围·pilon骨折”
你知多少？
——一起来认识“踝关节”
大家好，我是三口伯伯杨容生。
接上期，三口伯伯将带大家认识一个重要的骨折——“pilon骨折”。为什么说“重要”呢，一方面，患者朋友关注度高，咨询率很高，而且它本身也是个相对复杂的骨折。二方面呢，这个骨折曾经造成很多患者的“误解”，一看诊疗单以为它是“疑难杂症”，“特殊疾病”或者“绝症”。那么，三口伯伯今天就带大家解开这个让人迷惑的“骨折”。
什么是“pilon骨折”呢？先说说这个名字“pilon”，这个词呢是个法语单词，原本的意思是“药师用来粉碎和研磨的钵杵。”后来，在1911年一位法国的放射学家Destot觉得这个钵杵跟我们的人体胫骨形状很像，于是就用这个词形容胫骨远端关节骨折线向近端延伸5cm范围内的干骺端解剖区域（也就是我们小腿骨靠近脚跟关节的5cm范围）。
临床医学中呢，大家发现这个区域的骨折相对复杂，一方面靠近踝关节周围的骨骼环境比较复杂；二方面周围血管网络多而复杂，但是保护的软组织和肌肉又很少；三方面呢，它是一种累及关节面的骨折，常常伴有合并性损伤，并且可能引发一些潜在的并发症。
有哪些并发症的可能呢？比如常伴有较为严重的软组织损伤；比如感染，伤口裂开，骨折延迟愈合或不愈合等。所以大家就把胫骨骨折的这个区域单独拿出来加以重视，称为“pilon骨折”。“pilon骨折”还有几个别称，即“胫骨远端爆裂性骨折”，“胫骨天花板骨折”。
接下来，三口伯伯带大家一起认识下“pilon骨折”的一些症状和大概类型。从这些年我们急门诊接诊的患者来看呢，通常“pilon骨折”都是由于遭受暴力，比如交通事故，高空坠落，滑板，滑冰等而导致的胫骨以及踝关节受到损伤。另外呢，也有一些患者是由于患有全身性疾病，免疫性疾病，比如软骨病，坏血病，骨质疏松症等诱发的病理性骨折。
那“pilon骨折”发生时有哪些症状呢？比较常见的比如后踝肿胀，就是脚后跟肿胀，不能负重，有些还可见畸形，严重的肿胀很大，出现水疱，瘀斑等。这里值得注意的有三点：其一呢，这个部位的软组织比较薄弱，一旦考虑骨折，尽量在第一时间拿硬纸板，木条等进行初步固定，以防止在入院转运的过程中造成骨折移位，内部骨折刺伤外部皮肤成为开放性骨折，以及软组织进一步损伤。
其二呢，不要以为没有水疱就是轻症，因为有些患者的水疱在数小时后形成，也有些在2~3天形成，相反，出现水疱但是水疱清亮透明，则代表软组织损伤相对较轻，而水疱颜色呈现血色褐色，即出现血性水疱的话，就代表皮肤真皮层受损，损伤较为严重。其三呢，如果是由于高处坠落或者交通事故造等高能量造成的损伤，要注意周围的骨骼，比如同侧距骨，跟骨，胫骨干，腰椎等。因为“pilon骨折”的发生伴有其他系统损伤的几率是27%~51%，开放性骨折发生率是10%~30%，大家特别注意。
好了，我们再看看“pilon骨折”发生通常有哪几种类型呢？一般大家在单子上看到的是：43-A，43-B，43-C这些，三口伯伯教大家怎么看，这个“4”代表的是胫骨，“3”呢代表的远端（靠近脚跟），“A”呢，代表关节外，“B”呢，代表部分关节内，那么以“43-A”来说，就代表胫骨远端关节外，大家知道了吗？是不是很简单呢。
还有些单子上会有Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度，这又是什么意思呢？三口伯伯告诉大家，这个度呢主要是区分损伤程度的，而“Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ”通常是指开放性损伤，就是破皮有口子的损伤，Ⅰ度呢是皮肤里面的骨头，自内向外端刺破，几乎没有擦伤；Ⅱ度呢，是皮肤裂伤伴有局部性皮肤或软组织挫伤，属于中等程度污染。
Ⅲ度呢为软组织严重损伤的骨折，合并血管神经损伤，伴有肢体缺血的所有骨折和严重性粉碎性骨折；Ⅳ度呢，是肢体大部分离断或者完全离断，主要血管完全离断，肢体缺血，保留的软组织不超过肢体周径的1/4。
大家一定会想，闭合性的既然没有破口子，又是怎么显示的呢，来，三口伯伯告诉大家辨识，它也是被分为4度，即：0度为无软组织损伤，1度为非直接损伤，有表皮剥落伴有局部皮肤或肌肉的挫伤；2度为直接损伤，有深部组织污染性挫伤或非直接损伤伴严重张力性水疱和肿胀，有骨筋膜室综合征预兆；3度为直接损伤，有皮肤广泛挫伤，挤压伤，肌肉损伤，血管和其他损伤。
那么，“pilon骨折”提到的关节是哪个关节呢？踝关节，也就是大家说的“脚脖子”。其实大家熟悉的踝关节不是说脚后跟哦，而是由胫骨远端，腓骨远端和距骨构成的一个关节，在我们脚的正下方偏前面一点点，胫骨腓骨呢这两根小腿骨，前边大家已经认识了，那我们来说说踝关节的“距骨”。三口伯伯觉得“距骨”是个非常可爱、非常神奇的骨头。
虽然距骨只是个小短骨，但是距骨有着奇特的形状，并且跟胫腓骨组成的踝关节是人体最大的负重关节，它又跟足舟骨构成了距下关节和距周关节，它给人的感觉就是“刚刚好”，“恰恰好”，这么个独特的形状连接了这些复杂的骨头结构，可以说是又灵活又能量大，又身材小巧的一块骨头。
好了，接下来三口伯伯带大家看看“pilon骨折”通常是怎么治疗的，又有哪些方面要特别留意的。首先说治疗，“pilon骨折”呢，跟其他骨折一样，根据创伤轻重程度，患者身体情况，创伤波及范围主要分为保守治疗和手术治疗。
像移位不明显，创伤程度较小，没有严重的合并性损伤和并发症时，通常考虑手法复位➕外固定（夹板或石膏），或者牵引治疗➕固定等，还有一种严重的情况也考虑保守治疗，什么情况呢？就是伴有其他严重性损伤，或者身体情况不允许手术的情况下。手术治疗呢，常常看三口伯伯说“骨”事的朋友们就会比较熟悉，通常是螺钉内固定或外固定，开放性复位，对缺损部位进行植骨等。
这里值得大家特别留意的是手术时机，如果软组织肿胀严重的话，是不能立即进行手术的，这种情况下通常会先进行各种消肿和消除一些炎症的措施，比如高压氧治疗，骨牵引之类，等到肿胀基本消退以后再考虑是直接手术还是分期手术。所以“pilon骨折”除轻症外，许多是3~5天后进行手术治疗。
另外呢，“pilon骨折”术后养护要求是很高的，最好是专业医院进行，因为据临床数据这类骨折术后感染率发生率很高接近28%，伤口并发症发生率也很高接近33%，尤其不专业治疗或者手术时机选择不当可能引发的截肢率也很高接近16%，关键是手术成功，也常常由于该部位营养供给不足，血液循环不畅造成延迟愈合和骨不愈，大家要特别重视。
当然随着现代医疗科技的发展，中西医结合，许多“pilon骨折”的患者都能得到很好的治疗，恢复功能，但是这个部位的损伤依然存在许多医学难题和不可控因素，所以呢，三口伯伯再次提醒大家，这个部位大家在日常工作生活中不要掉以轻心，要特别注意保护养护。
好了，今天三口伯伯说“骨”事就说这里，感谢大家一直的持续关注，我们下期继续。
三口骨科医者之心——“宁愿架上药生尘，宁愿医生得空闲，但愿世间人无病”。
好了，大家还有什么关于“骨骼”相关的问题，欢迎多多留言。
三口伯伯语录
看到这里了，大家要感谢自己，因为今天又更加了解自己一些，今天又更加了解我们的“骨头”一些，今天又离“骨骼”健康近了一些。
爱自己从爱护“骨骼”开始，拥有“骨骼”健康，拥有“体魄”健康，从今天以后的每一天，都会是健康美好充满希望的一天。
三口伯伯祝愿大家健康每一天。
作者｜周君君
责编｜李思源
编辑｜刘雨涵
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