人因｜对飞行员人为因素的探讨

               

中国民航飞行员协会“飞行训练中人的因素”征文活动的征文阶段已于9月1日结束，现进入评选阶段。按照公布的方案，本次评选将采用网络投票和专家评审相结合的形式。网络投票将用本公众号推文的数据作为分析依据。将阅读量、留言数量、被转发分享次数、点击“在看”次数等数据按照推送人数加权平均，综合评定。

征文选登，不代表本平台赞同作者全部观点。百花齐放，探求人因在飞行训练中的影响，是我们的初衷。文章内容细节如有不同意见，欢迎探讨。

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▼正文开始▼

   近期公司对不安全事件的网上推送学习和SMS信息上报制度日趋完善，使我有了更多的思考。有时看完事件后会暗叹侥幸。墨菲定律说类似这些不安全事件是无法避免的，但是还有减少发生概率的空间。因为飞行队伍中对人的因素的学习还存在参差不齐的现象。特别是年轻副驾驶经验不足，理论和实践的不匹配，人为因素知识学习不足给飞行带来隐患。

   人为因素通常是指与人有关的任何因素。通过理解学习人机交互和人人沟通的技巧可以降低错误的发生概率。航班运行我只飞过737NG，仅从737的角度探讨几个问题。其实人的因素并不能解释为一个学科，而是客观的去分析人犯的错和犯错的人，总结得来经验。我觉得每一个职业飞行员都该有学者的风范，都要有职业道德，不能愧对自己的社会认可度。

 

根据对人为因素的理解给个人的一些建议

 

    1、飞行员应该系统学习理论知识增强自己的判断力。减少判断问题的时间，增加正确率。飞行员是以飞行经历时间为硬性指标，并且需要通过面试证实自己知识储备足够胜任才能进入升级程序。因为日常飞行的经历时间只是对正常运行熟悉，而飞行员存在的最大意义是处理一些非正常情况。知识全面可以避免判断错误或延误最佳处理时机。黄金法则该怎么理解？飞行中飞机失速了，首先控制飞机失速改出吗？应该先判断故障吧。一秒和十秒区别就很大，判断错误就可能是生死之别。若公司所有副驾驶都是教员水平，机长会压力小很多。梦想还是要有的，万一实现了呢。

 

    2、模拟机训练是为了保持提高处置特殊情况的能力，每年仅有的两次机会要珍惜。如果可以的话，多练练操纵能力。别的大多可以在地面解决，看看现象，想想处置原则。若理解了，搭档做错做漏检查单，很容易能发现的。学习知识要能转化成自己的语言。因为理论是要把简单的问题严谨化，这必然会复杂化。飞行要把复杂的理论简单化，这样不容易错。另外有些东西背的再熟也没有，比如我做中断起飞。每天背的内容，做的时候还是会不流畅。直到后来把它转化成肌肉记忆。不再需要把文字翻译成动作再去执行。人的本能里不包括对文字的反应，只能翻译完成后才能处理，而肌肉记忆是可以直接执行的。

 

    3、养成良好的飞行习惯，远离风险，但不能以个人习惯做为标准。比如大多数副驾驶会和我一样不理解为什么机长会在CDU上打两条线画两个圈，就跟着学了。有一次由于天气我去备降，需要绕飞，副驾驶在输完进离场后再打定位点里的圈，我并没有制止。因为一旦中断他，他可能会错。落地后我们探讨，一致认为这个定位点里面的信息如果需要用到的话都可以用其它的取代。如果是紧急情况的尽快落地呢？节省下几十秒在落地前有时间喝口水对安全更有利。

    机队里几乎所有人的耳机都是把线缠绕好，使用时利利索索的不会挂到东西不会卡在侧窗。但是看到一篇老教员的文章后我惊呆了。他说MIC要朝内，耳机线放身后。飞行中确实有人这么做，可能还有人觉得别扭，但是他确实可以在不摘耳机的情况下把座椅拉到最后侧身人工放起落架，或拿到后面的东西。

    飞行机组训练手册有一段话：“滑行过程中，驾驶员的脚跟应放在地板上。只在需要使用刹车来减慢滑行速度或在停机坪上的临近区域操作时，才可踏在方向舵脚蹬上。”起飞落地时脚能不能放在脚蹬上呢？对手册的理解因人而异。机长认为不要放上面有道理的，人紧张时特别是侧风时要蹬舵更容易无意踩到刹车。但是如果说起飞滑跑不是滑行，那脚跟就要放在脚蹬上。十几年前师父教的理念，翻译过来是：起飞的目的是中断，进近的目的是复飞。理解起来是出现任何一个符合的情况就中断起飞。出现任何一个复飞条件就复飞。这理念考虑到了人的因素。去菜市场买菜，一般情况下即使菜不好你也会买一些回来，因为你是去买菜的。如果是奔着落地去的，有些条件容易被忽略，疲劳的时候最容易出现无意的强行落地。如果起飞想的是中断，那就要随时准备刹车，大侧风湿滑跑道小速度中断的刹车很重要。为了避免起飞滑跑带刹车，通过训练并不难达到。若是落地时大侧风带侧滑脚跟在地板上，接地后想第一时间上脚踩刹车而不会让飞机偏转实现起来很难。当然这些在绝对的实力面前不值一提。

 

4、辩证的去看待标准程序。记得十多年前飞行中的高度改变程序大多都是一个人边通讯边完成的，随着飞错高度的事件增多，开始抓SOP的落实。通讯完成后证实高度再给方式，结果还是有错的。再又加上可以在CDU草稿栏记录数据，即使是五防，终究还是防不住。我的理解是：最初出错的原因是最大的可能是没有证实，一个人完成高度改变程序的犯错率大大增加。后来改成证实后再改变高度，这样也会错，因为人的短时记忆是有时限的，一个人记错了，另一个人含糊一下没有再证实就错了。再给程序打补丁就是CDU上记录数据，这又有新的问题，比如45的4和1和7挨着，5和2和8挨着，不小心按错了很正常，指令长一点的话来不及改，几秒钟后忘了也正常，回头看下告诉PF下42，pf然感觉不对，一看CDU记录确实42那就下吧。其实CDU记录还有一个隐患，跳出信息会被盖住，在有偏置的时候不容易发现信息灯，重要信息容易被忽略。那么可不可以管制给高度时PF调MCP高度呢？当PM回复指令时相当于三个人一起证实了高度，没有异议就给方式。其实思考是好的，但不能这么做，因为程序设定了就要遵守规则。只能有指令时两个人分别记录或一人记录时另一个注意看记录的有没有错。归根结底这个程序的设计是强调证实两个字。标准程序是约束所有人的，可能某些人看来不合理，但不能打破平衡。

 

    5、需要维持良好的CRM管理。曾见过别人的统计数据，人犯简单错误的概率为百分之一到千分之一，这概率因人而异，也因人的工作负荷和疲劳程度而变化。最近新出来一种小商人，利用这个规律在赚钱。打印一个表格在A4纸上，要求参与他活动者交十元拿一个表从000到999写到空格里，完全不错的奖励价值一百元的玩偶，错了结束。能拿到奖品的寥寥无几。其实飞行中也是这样的，无时无刻不在犯错，两人制机组可以相互监督，两个人同时犯错才会真的错，而且错了也不一定会产生后果。我们不能因为错误是合理的就麻木。营造良好的驾驶舱氛围很重要。两人心情愉悦了，都处在合理的应激水平和相反的条件，就是百万分之一和万分之一犯错率的区别。减少动作也可以减少错误发生率。地面准备时充分并合理的话，理想状态下垂直导航的直接落地要比频繁改变方式更简单更不容易错。

 

    6、飞行过程中会犯错，这是不可避免的，要及时从里面跳出来。说起来比较简单做起来挺难。比如我落地后听塔台叫跑道头飞机进跑道，飞行员说风超标不能起飞。我不能问副驾驶刚才什么风，因为不管什么风都不能影响我落地的事实，只会影响脱离跑道后的程序和安全滑行。到后来知道机型不一样标准不一样，白操心。错了就错了，修正错误最重要，修正不了承担就好了。飞行环境可以给人催眠，让人进入管道效应，要想清醒过来必须有一个钥匙，自己可以设定这把钥匙为：拿出检查单或与管制员通话后重新评估。

 

    7、有人说规定是用来违反的。这句话说来很不负责任，但是还不得不承认它是有些道理的。假如滑行快转弯了怕速度大于十，一直盯着里面看速度减完再抬头看外面转弯，应该会增加偏出去的几率。如果天气不好绕飞好久终于该进近了，天气标准变成二类了，副驾驶失去了二类资质，去备降会到紧急油量。怎么选？我选提前去备降。在保证安全的前提下尽量遵守各项规章规定，在这些规章规定与安全产生冲突时个人建议保安全。

    8、保留自己的个性。飞行事故百分之九十以上都和人为因素有关。每一个事故都是一条血的教训，为了减少发生类似事故的发生几率，飞机制造商在改进飞机软硬件并修正着自己的飞行程序。飞行机队都在努力完善自己的标准操作程序并对员工进行系统培训。对于每个飞行员个体来讲这些机械化的培训变成了禁锢思想的枷锁，通过不懈努力机队终将成为标准的手册飞行员队伍。目前阶段来讲这样确实对机队的飞行安全有利，因为考核机队安全与否的重要指标是差错和事故症候的发生率。但是从长远的个人规划来讲，飞行员还是需要独立思考的，不然会快一步被机器取代。

 

我心目中理想的公司形象

    1、首先希望培训能够最有效。讲课的目的是让学员学会，方法和内容同样重要。比如日常的培训，我们遇到讲新机场培训基本照着图念，资质类的复训教员可以背诵知识点，飞行技术大讲堂可以达到互动。这可以达到培训的目的，但是我觉得还可以再教一些学习方法。像联想记忆，情景再现，思维导图等等会使学习效果更好。

 

    2、希望公司管理飞行员时多考虑人的因素。例如驾驶舱静默的规则的提出是否合理？应激水平的高低直接影响操纵能力和处理问题的能力。假设两人制机组深夜飞行小机场落地，通信频率里也很少说话，气流平稳，能见度一般，这些不利因素同时出现。机组应激水平偏低，对错觉的判断和反应能力变弱，不知不觉就落地了，很可能接地后一身汗，没带够，过载大。机组跑道头等待时天南地北古今中外的侃的十分畅快，这样应激水平很高，对环境因素的变化感知能力变弱，管制员的指令可能回复后就不管了，飞错是很正常的。若因此而不断强调驾驶舱静默则有些矫枉过正的嫌疑。倒不如对飞行员多些培训，让大家都理解应激水平对安全的意义，两个相互熟悉的人彼此知道对方能聊的时候都适当少说点话就好了。

 

    SOP已经相当完善，希望尽量减少更改操作习惯的次数。改变操作习惯的初期最容易出错，因为可能会卡壳，这样容易让直觉失效。所谓的直觉是做完程序后觉得哪里不对，反过头来看还真是错了。改了程序后可能发现不了，因为就是和原来做的不一样。

 

    QAR的作用巨大，可以帮助飞行提高自己的水平。大家都按照规矩来做，时间久了都是规范的操纵手法。不用太在意QAR数据了。公司一直在努力改善飞行环境，对员工进行大力度的管理和培训，对于错误的态度也是有则改之，无则加勉。新增加的关注点太多，容易造成精力不足，而可能忽略一些重要的东西。随着时间的推移，大家养成了习惯，自然不会觉得工作负荷太大了。现阶段希望公司再提高一点对非主观意愿犯的错的容忍度。

 

    最后再说明一下，以上观点都是以一个被管理者的角度去考虑的问题，难免有些偏颇。希望得到理解和指正。

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