文献选读-关于萎缩性胃炎的组织病理学问题

萎缩性胃炎，是指慢性炎症背景下胃腺体结构被结缔组织（非化生性萎缩）或多种非固有上皮（化生性萎缩）显著取代，属于癌前病变，且是多步骤癌变过程中的第一步：经过肠上皮化生、异型增生、最终形成胃腺癌。萎缩性胃炎两种最常见原因分别为幽门螺旋杆菌的慢性感染、自身免疫性胃炎；前者是最主要的。作为病理医师，准确识别出不同表现的萎缩性胃炎并进行病变程度的评估，具有重要临床意义。

美国胃肠学会（American Gastroenterological Association，AGA）组织专家撰写了关于萎缩性胃炎的临床实践更新专家评议（Clinical Practice Update Expert Review），旨在为临床医师提供相关诊断和治疗的指南。目前，该文已经发表于《Gastroenterology》杂志。为帮助大家更好的了解相关问题，我们选择该文中与病理诊断关系密切的部分编译介绍给大家。

萎缩性胃炎的组织学特征

萎缩性胃炎的病理机制，涉及环境因素与遗传学因素的相互作用，具体与幽门螺旋杆菌感染和自身免疫之间的相互影响有关。部分患者中，慢性幽门螺旋杆菌感染性胃炎促进萎缩（胃固有腺体减少）、伴或不伴化生上皮的取代。对于自身免疫性胃炎来说，针对壁细胞和内因子的抗体、加之T细胞介导的胃泌酸黏膜被破坏，导致以胃体为主的萎缩、胃窦处无萎缩，这也是自身免疫性胃炎和幽门螺旋杆菌相关萎缩性胃炎的不同之处。不过，不同类型萎缩性胃炎之间存在显著重叠，不管是病理机制方面、还是临床表现方面，都是如此。不过，不管病因如何，都应通过组织病理学检查来证实萎缩性胃炎的诊断。

萎缩性胃炎是缓慢进展的病程，黏膜炎症数年后，胃的腺体逐渐减小、最终可能完全消失。腺体可能被结缔组织取代、或被不同类型的上皮取代，前者为非化生性萎缩，后者为化生性萎缩，具体如肠上皮化生、假幽门腺化生。肠上皮化生是萎缩性胃炎最常见的组织学表现。

幽门螺旋杆菌相关的萎缩性胃炎中，萎缩改变首先发生于胃切迹处黏膜、胃体胃窦移行处的黏膜，表现为小灶的腺体减少、肠上皮化生。随着时间的延长，病灶结合到一起、形成较大的片状萎缩或化生黏膜，沿着小弯侧和胃窦分布，最终累及胃体及胃底，胃酸减少。自身免疫性胃炎中，典型的组织学表现为胃体为主的萎缩性胃炎，即淋巴细胞破坏单个的泌酸腺。这两种情况下，都会出现泌酸腺的逐渐减少、假幽门腺化生和肠上皮化生逐渐增加。可以出现ECL细胞的增生和1型胃神经内分泌肿瘤，提示高胃泌素血症状态。

如果自身免疫性胃炎中有胃窦萎缩，则应考虑同时合并有幽门螺旋杆菌相关萎缩性胃炎。如果活检标本的解剖学部位不确定，特殊染色可鉴别胃窦黏膜和假幽门腺化生，如胃窦处gastrin染色阳性、胃体处pepsinogen I染色阳性。如果不同部位的活检标本分别送检并行病理检查，则可避免这一问题。临床实践中能否报告萎缩性胃炎，也取决于分别取材送检、标本处理过程中定位准确的胃窦和胃体活检标本具体表现。当然，胃的肠上皮化生一般不必考虑活检标本的黏膜厚度和定向问题即可做出判断。

萎缩性病变的严重程度、在胃内的分布，是早已明确的胃癌危险因素。其预后意义已整合入两项风险评估方案中：可操作的与胃癌风险相关的胃炎评估（Operative Link for Gastritis Assessment，OLGA）、可操作的与胃癌风险相关的肠上皮化生评估（Operative Link for Gastric Intestinal Metaplasia Assessment，OLGIM）。这两项都是国际性的指南，但美国临床实践中并未完全按照这两项方案进行报告。不过，最起码我们应该知道：胃部标本组织学表现存在肠上皮化生，几乎总是意味着可以诊断萎缩性胃炎；存在广泛萎缩和化生，则患癌的风险增加。胃肠道医师和病理医师之间也应共同努力，提高已证实的萎缩性胃炎严重程度和病变范围方面的异质性，尤其存在显著萎缩的情况下。

图例赏析

图1. 正常的胃黏膜。（左）正常的胃泌酸黏膜，小凹较短，腺体排列致密、结构较直；腺体主要为壁细胞（粉染细胞）和主细胞（紫色的细胞），前者主要位于上三分之二，后者主要位于基底。（右）正常的胃窦黏膜，小凹较宽，腺体排列疏松，主要为分泌黏液的细胞。

图2. 幽门螺旋杆菌相关的萎缩性胃炎。（左）伴慢性炎症的胃体黏膜，泌酸腺有中等程度的减少，有假幽门腺化生（星号所示）、肠上皮化生（粗箭头所示）。残留壁细胞（细箭头所示）形成短而无序的腺体。显著泌酸腺萎缩的时候，可能完全缺失壁细胞和主细胞，导致组织学表现和胃窦萎缩无法鉴别。（右）胃窦黏膜，腺体收缩、消失表现（细箭头所示），局灶有肠上皮化生（粗箭头所示），周围有黏膜固有层的纤维肌性组织。

图3. 形态特征非常充分的自身免疫性胃炎中泌酸腺黏膜所见。（左）壁细胞和主细胞完全缺失，由假幽门腺（星号所示）、肠上皮化生（箭头所示）取代，背景为慢性炎症。本例中，伴假幽门腺化生的腺体有ECL细胞的增生，如（右）图中免疫组化CgA阳性所示；本例有线性和微结节状ECL细胞增生，分别对应（右）图中细箭头、粗箭头所示。自身免疫性胃炎的早期阶段，泌酸腺被浸润的淋巴细胞破坏，炎症主要位于胃体、且有萎缩改变，提示自身免疫性胃炎。

图4. 胃的1型ECL细胞神经内分泌肿瘤。（左）肿瘤为高分化的细胞构成，瘤细胞的细胞核形态单一、圆形，排列呈小巢状（箭头所示），在黏膜固有层呈浸润性生长。（右）免疫组化CgA也证实了其神经内分泌分化。

图5. 萎缩性胃炎风险评估的OLGA方案，整合了解剖学位置、组织学分级。具体来说，该方案中，根据不同解剖学位置（胃窦/胃切迹；胃体）的组织学萎缩表现（评分为0-3），判定出萎缩的程度（评级为0-III级）。OLGIM方案预测胃肿瘤发生风险的意义，与OLGA方案相似；不过，OLGIM方案的充分性好，观察者间一致性好；但其缺点在于对部分高危个体的危险度判定有所降低。不过，这两种方案中III期、IV期的萎缩性胃炎患者发生胃癌的风险都显著高于0期-II期患者。

图6. 萎缩性胃炎程度评估中，更新版悉尼方案示意图：图示分别为幽门螺旋杆菌感染（左上）、中性粒细胞浸润（左中）、单核细胞数量（左下）、胃窦处萎缩（右上）、胃体处萎缩（右中）、肠上皮化生程度（右下）的判定，单个图中从左往右分别为正常、轻度、中度、重度。

---

参考文献

Shah SC, Piazuelo MB, Kuipers EJ, Li D. AGA Clinical Practice Update on the Diagnosis and Management of Atrophic Gastritis: Expert Review. Gastroenterology. 2021;161(4):1325-1332.e7. 

doi:10.1053/j.gastro.2021.06.078