病例分享：肾脏肿物1例

一、病历资料

     病史：中年男性患者，因“发现左肾上极占位2天”入院。体格检查无明显异常。影像检查： 我院CT示上腹部(肝脏、胆、脾、胰)平扫+增强,1.左肾上极异常强化结节,不排外Ca可能;2.右肾小囊肿。进一步完善相关检查后手术切除肿物送病检。

二、组织学检查

     巨检：灰褐色组织一块,大小6.0*2.8*2.3cm,临床已切开,切面见一肿物,肿物大小1.5*1.5*1.3cm,切面呈多彩色,另见灰黄色脂肪组织一堆,共计大小7.0*4.5*3.0cm。

     镜检：

图1 低倍镜下见肿瘤境界较为清楚，肿瘤细胞呈实性、片状、腺泡或乳头状生长

图2 高倍镜下见肿瘤细胞胞质透明，细胞异型性小，核仁几乎不可见，间质为纤维及血管

图3 见大量纤维脉管轴心构成的乳头状结构，局部伴有囊性结构，囊内为嗜酸性分泌物

图4 肿瘤间质伴有较多纤维及平滑肌束

三、免疫组织化学检查

图5  CA Ⅸ（+）

图6  CD117（-）

图7  CK7（+）

图8  VIM（+）

      免疫组化：PAX-8（散在+）、CK7（+）、EMA（+）、CD10（局部+）、CA Ⅸ（杯口状+）、P504S（弱+）、SDHB（+）、CD117（-）、TFE3（-）、ki-67(5%+)。

结合HE形态及免疫表型，最终诊断为：透明细胞乳头状肾细胞癌ICD-O:(8323/1)。

四、讨论

透明细胞乳头状肾细胞癌诊断要点：1.占所有肾肿瘤的1-4%，可散发也可继发终末肾及VHL综合征(Von Hippel–Lindau disease，VHL)。肿瘤常位于肾皮质，体积较小，界限清楚，可有囊性变，可多灶或双侧肾发生；2.组织学：肿瘤细胞排列呈腺管样、乳头状、囊性或实性片状等结构。肿瘤细胞呈立方型，细胞核圆，核仁不明显（对应ISUP1-2级核标准）。经典形态为细胞胞质饱满、透亮，细胞核远离基底膜并靠近腔面，呈线性排列，类似有核下空泡的分泌早期子宫内膜。有学者将该形态生动地形容为“鲨鱼的牙齿”或“黑白钢琴键”。可见多少不等的纤维或平滑肌间质。偶可发生高级别转化或去分化 。需要注意的是，由于该肿瘤生物学行为为交界性而非恶性，故并不适用于ISUP/WHO 的细胞核分级系统；3.超微结构：目前相关资料较少；4.免疫表型：CK7弥漫+、CA Ⅸ杯口状+PAX2、PAX8；CD117-，CD10+/-。对于肾细胞癌而言，ki-67指数普遍不高 。5.分子遗传学：无3P丢失，无7/17染色体及Y染色体丢失。

鉴别诊断：1.透明细胞肾细胞癌（CCRCC）：最常见的肾细胞癌类型。低级别的CCRCC切面呈金黄色，肿瘤界限清晰，可见囊性变、出血及坏死。组织学：常见腺管样结构，局部可有乳头状结构，间质为纤细的连接呈“鸡笼”样的纤细毛细血管网结构。低级别（对应ISUP/WHO 1-2）的细胞因富含脂质胞质呈透明样，包膜清楚。当细胞核为高级别（对应ISUP/WHO 3-4）时，胞质呈非透明嗜酸或嗜碱性染色。免疫表型：CK7阴性或局部+、CA Ⅸ完整的细胞膜和浆+。分子标记：3P缺失及VHL基因突变。2.嫌色细胞癌,经典型（CHRCC）：肿瘤界限清晰，略呈分叶状，切面棕黄色，部分可见中央瘢痕。组织学：肿瘤排列成实性片状、梁状及乳头状结构，间质为不同程度玻璃样变的血管间隔。细胞特点为体积大，包膜清楚且厚，类似植物的细胞壁；细胞质透明或淡粉染呈细颗粒状；细胞核常不规则皱缩，可见双核及核周空晕。免疫组化：CD117、CK7、Claudin7及胶体铁+，CA Ⅸ-。分子标记：Y染色体、1、2、6、10、13、17、21染色体缺失。3.乳头状肾细胞癌（PRCC）：第二常见的肾细胞癌，境界清晰，可有假包膜、出血坏死及囊性变。组织学：由纤细的纤维血管轴心的乳头状结构及管状结构构成，纤维血管轴心有泡沫样巨细胞、胆固醇结晶、砂砾体及含铁血黄素。偶尔胆固醇结晶可继发异物肉芽肿反应。免疫组化：P504s、CK7、EMA+，VIM部分+，CA Ⅸ-。分子标记：7/17号染色体三体性， Y染色体丢失，无3P丢失。4.MiTF-TFE（易位）：这类肾癌有t（6；11）或染色体XP11易位，涉及TFE3和TFEB基因融合，鉴别诊断的对象为后者。组织学：由肿瘤由透明细胞及大量砂砾体排列成广泛的乳头状结构，砂粒体周边围绕基底膜样物质。免疫组化：TFE-3、P504s、E-cadherin、Cathepsin- k+（特异性高，敏感性低）。分子标记：FISH显示TFE3基因重排。5.低度恶性潜能多房囊性肾肿瘤（旧称多房囊性肾癌）：肿瘤可有包膜，由大小不等囊腔组成，囊内为浆液或血性液体，囊壁薄。组织学：囊壁被覆单层或复层的透明样细胞，细胞异性性小（对应低级别ISUP/WHO）。有时上皮脱落，腔面不可见肿瘤细胞。但囊壁内出现毛细血管是本瘤的重要诊断线索。免疫组化：CA Ⅸ、PAX8、EMA+，CK7部分+，组织细胞标记-。分子标记：存在3P丢失。

预后： 手术切除后无转移及复发报道。

（本文转载自赣医一附院病理科，原作者：谭弘哲）

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文献参考：

[1] BRIMO, FADI, ATALLAH, CHANTAL, LI, GANGYONG, et al. Cystic clear cell papillary renal cell carcinoma: is it related to multilocular clear cell cystic neoplasm of low malignant potential?[J]. Histopathology: Official Journal of the British Division of the International Academy of Pathology,2016,68(5):666-672. DOI:10.1111/his.12797.

[2]  NGUYEN, DANIEL P., HAKIMI, A. ARI, VERTOSICK, EMILY A., et al. Reply to Williamson SR What is the malignant potential of clear cell papillary renal cell carcinoma? Urol Oncol 2016; 34: 420[J]. Urologic oncology,2016,34(12):581-582. DOI:10.1016/j.urolonc.2016.08.018.

[3] REN, QINGHU, WANG, LU, AL-AHMADIE, HIKMAT A., et al. Distinct Genomic Copy Number Alterations  Distinguish Mucinous Tubular and Spindle Cell Carcinoma of the Kidney From Papillary Renal Cell Carcinoma With Overlapping Histologic Features[J]. American Journal of Surgical Pathology,2018,42(6):767-777. DOI:10.1097/PAS.0000000000001038.

[4] 马帅军,李智斌,杨波,等. 透明细胞癌与乳头状细胞癌混合性肾癌26例诊治及随访分析[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志,2017,9(6):331-333. DOI:10.3870/j.issn.1674-4624.2017.06.003.

撰文：谭弘哲

编辑：郭慧东

审核：李伟松

（本文仅供学术交流使用）

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