前两讲课程中,张黎主任为我们讲解了胃的正常组织学和慢性胃炎的相关知识。
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本期课程起,课程将进入胃粘膜活检肿瘤、非肿瘤性病变部分。
第三讲课程中,张黎主任为大家讲解了分化型早期胃肿瘤诊断的基本流程及思路。
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Lecture 3
第三讲
胃粘膜活检肿瘤非肿瘤性病变的诊断与鉴别诊断
—分化型早期胃肿瘤诊断的基本流程及思路
课程提纲
Introduction 区别肿瘤性/非肿瘤性病变的重要性
第一部分 活检病理诊断基本流程和思路
1
评估肿瘤性病变的基本思路
2
鉴别肿瘤性病变的依据
3
分化型胃癌活检病理诊断流程
什么叫分化梯度?
萎缩肠化时分化梯度的判断
结合流程图判断肿瘤性病变的几种情况
第二部分 病例解析
Introduction
区别肿瘤性/非肿瘤性病变的重要性
思考题
肿瘤or非肿瘤?
以下病例由山东雷复华主任提供
胃黏膜活检标本,胃窦0.5糜烂:
两边结构正常,中间部分有深染腺体:
放大后可见深染腺体形与正常腺体形态差别较大,腺体有杆状核:
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会诊结果:一名专家诊断为高级别,另一名专家诊断为萎缩肠化。
该病例如何诊断?
肿瘤or非肿瘤?是否所有形态异常的腺体都是肿瘤?
如果是肿瘤,低瘤or高瘤or癌?
小群讨论:大部分人认为是肿瘤tub1或胃底腺型胃癌
请大家先进行思考,学习完分化型早期胃肿瘤的分析诊断思路后再回答~
按日本标准,分化型肿瘤(Lauren分型中的“肠型肿瘤”)主要分为:pap、tub1、tub2,对应WHO中的乳头状腺癌、高分化管状腺癌、中分化管状腺癌。
在肿瘤分类上,日本标准与WHO标准存在差异,见下表:
两种分类方法看上去差别很大,但如果以肿瘤性病变/非肿瘤性病变作为划分标准,则两种标准完全一致:
本次讲课重点:区别肿瘤性病变和非肿瘤性病变(暂不涉及是低瘤、高瘤还是癌的鉴别诊断)
第一部分
活检病理诊断基本流程和思路
一、评估肿瘤性病变的基本思路
结构异型:腺体不规则,拥挤、背靠背、筛状、出芽
细胞异型:核浆比增高,核增大、深染、染色质增粗、核分裂像、核复层、核极性
问:如果表现出细胞、结构异型,否一定是肿瘤性病变?
答:不确定一个病变是否是肿瘤时,结构、细胞异型(核增大、大小不一、深染、极性消失、腺体不规则等)不是诊断肿瘤性病变的决定性因素,这些表现反而可能提示该病变是反应性、非肿瘤性病变(多克隆性增生)。
病例1
高倍镜下观察,该病例具备典型的结构异型、细胞异型特征;
但结合低倍镜视野和内镜报告可知,该病例仅为萎缩肠化:
可见结构、细胞异型,也可能是非肿瘤性病变。
一组病例对比
具备典型的结构异型、细胞异型特征(腺体异型、核大、深染、核分裂象等),但非肿瘤:
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另一病例细胞异型远不如前一病例,但为肿瘤性病变,细胞单纯,核位于基底,胞浆丰富:
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免疫组化验证:
大体标本也证明明显是肿瘤:
可见,在胃黏膜活检中需要注意:不能先以教科书上所描述的“结构、细胞异型”作为判断肿瘤性病变的唯一依据。
首先区别是否是肿瘤性病变是非常重要的(依据边界、分化梯度等指标),否则在错误的前提上判断低瘤/高瘤/癌没有意义。
二、鉴别肿瘤性病变的依据
评估“是否是肿瘤性病变”时的参考依据如下,按重要性排序:
边界
分化梯度有无
腺颈部腺体的结构
炎症背景
细胞的单克隆性增生
细胞和结构异型(最不重要)
不管肿瘤的分化如何,早期还是进展期,肿瘤的边界都是很清晰明显的:
一般我们会认为,肿瘤的发生会经历 非癌→异型→癌的中间过程;但鉴于肿瘤性病变边界清晰的特性,实际上在胃黏膜活检中,一张病理切片上基本不会出“异型”的中间过渡状态,只有明确的癌/非癌状态。
三、分化型胃癌活检病理诊断流程
根据上述诊断思路,可以总结出分化型胃癌活检病理诊断基本流程图:
什么叫分化梯度?
分化梯度代表细胞分化成熟的能力。腺颈部相当于胃粘膜的干细胞带,向上分化为胃小凹上皮、向下分化为固有腺的趋势即分化梯度。
正常腺颈部腺体:结构不规则、核深染,向上逐渐分化为细胞单层、胞浆丰富的胃小凹上皮,核位于基底:
肿瘤细胞中没有该分化梯度,细胞从下到上形态一致:
以图形表示,正常细胞中从腺颈部到胃小凹呈现有梯度的缓慢变化,而在肿瘤细胞中没有梯度:
正常腺颈部细胞向上分化为成熟的胃小凹上皮,向下分化为固有腺体:
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萎缩肠化时分化梯度的判断
萎缩肠化时分化梯度不明显,但也有一定的梯度变化:
变化没有正常细胞明显,表示失去了一部分细胞成熟能力,但还有一定的渐变趋势:
细胞有正常的分化:增殖细胞带的细胞表层分化,分化成小凹上皮(成熟现象)
结合流程图判断肿瘤性病变的几种情况
病例1
有边界,分化梯度消失→肿瘤
有边界,分化梯度消失,结合流程图,该病例为肿瘤性病变:
病例2
有边界,Ki-67仅在腺颈部表达
有分化梯度,但分化成熟能力减弱,容易诊断为低瘤/超高分化。
结合流程图,有边界,分化梯度存在→非肿瘤,该病例为萎缩肠化:
病例3
没有明确边界,看不到分化梯度:
有两种可能情况:视野内没有肿瘤细胞;或肿瘤较大,取材位置在肿瘤中央,看不到正常细胞,视野内全是肿瘤细胞。由于没有边界和分化梯度,就要通过细胞异型性来鉴别诊断是否是肿瘤性病变:
正常图像印在脑海中进行比较:
结合流程图,没有明确边界、看不到分化梯度→无明显炎症背景→细胞和结构有不典型→不确定,高度怀疑肿瘤性病变:
病例4
没有明确边界,看不到分化梯度:
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表面有不典型细胞,核复层,有核仁,核分裂象多;
正常背景胃小凹上皮光滑,如果炎症背景重;出现虫噬样改变,提示HP感染:
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没有明确边界,看不到分化梯度→有明显炎症背景→细胞和结构有不典型→非肿瘤或不确定:
严重的HP感染、溃疡情况也会出现分化梯度消失、细胞不典型的表现,因此该情况下不要轻易打肿瘤。
病例5
没有明确边界,腺体不规则,核复层、深染,但可见分化梯度:
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腺颈部结构无爬行、吻合、牵手等特点,结合流程图,诊断为非肿瘤性病变:
病例6
没有明确边界,细胞无明显异型:
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腺颈部腺体无明显细胞异型,但结构异型明显,有吻合、牵手特征,分化梯度存在:
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无明确边界+分化梯度存在→腺颈部腺体结构明显异常,细胞无明显异型→有吻合牵手存在→高度怀疑肿瘤:
经活检和手术验证,该病例为分化较差的癌:
小结:
在无明确边界、分化梯度消失、确定肿瘤很艰难的情况下,看细胞的克隆性很重要:
肿瘤细胞具有单克隆特点,分化较好时,细胞形态相对比较一致;
细胞越来越乱、越来越杂,反而提示是非肿瘤:
单克隆与多克隆:
一组对比:
细胞大但排列很乱,多克隆,高级别的癌或反应性多克隆增生,不足以诊断肿瘤:
vs
细胞小但一致,单克隆,可以确定是肿瘤性病变:
第二部分
病例解析
对于边界的判断,个体差异比较大,需要反复训练
如何判断是否有边界?
没有边界的情况:
画一个框,观察框内变化情况:
有渐变过程,非骤然变化→没有边界。
有边界的情况:
骤然变化,可以画出清晰的边界。
病例1
胃溃疡,核深染腺体,腺体不规则,有小槽腺体,容易诊断癌:
内镜观察:溃疡面积大而深,怀疑肿瘤
线上投票结果:诊断肿瘤比例高
张黎主任诊断:下图两个框中腺体差异不明显,有渐变过程,无骤然变化:
有正常幽门腺特点,怀疑反应性溃疡:
病例2
也有非肿瘤性上皮,在肿瘤内部存在骤然的变化:
在同一腺体内部找边界,也有提示是肿瘤的意义。
病例3
边界非常清晰:
加上腺体结构复杂,可以确定是癌。
小测验
下图二者都有深染腺体、炎症背景重,哪个是肿瘤?
右侧从腺颈部到胃小凹,复层变单层,分化梯度正常,为非肿瘤性病变:
左侧分化梯度与正常相反,为肿瘤性病变:
除菌后胃癌的诊断
除菌后表面覆盖正常的小凹上皮,如何区分分化梯度的有无?
仍然注意在其中寻找无梯度的骤然变化:
有时异型度低,很难判断是否为肿瘤:
这时可以借助免疫组化,MUC5AC-可以很好地勾勒出肠型肿瘤:
除菌后表面可以覆盖正常的上皮,类似有“表面成熟”,注意观察突然变化(边界)、分化梯度,若无法辨别,则看肿瘤的单克隆性,可以用MUC5AC验证。
病例1
表面有正常的小凹上皮,是否算有分化梯度(细胞成熟分化)呢?
边界清:
选择免疫组化MUC5AC后,除菌后胃癌表面可覆盖正常的胃小凹上皮,多伴会有露头(马赛克样)清晰的边界、骤然的变化也提示梯度的消失:
病例2
牵手癌在高倍镜下很难分清每一个腺体,需要用低倍镜弱放大,找到大致位子;
边界是很重要的一条,在牵手癌中其实也是有边界的:
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小结
► 流程图可以解决大部分胃分化型肿瘤的活检病理诊断;
► 病理诊断也需要一个基本思路,分清主次,边界和分化梯度比细胞和结构异型更重要;
► 边界和分化梯度的判断需要反复练习;
► 横切、表面组织缺失的标本会给诊断带来一定困难。
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