定义和流行病学
转移癌患者经全面初步评估未识别到解剖学原发部位时,可诊断为原发灶不明癌(CUP)。CUP占所有浸润性癌的2%。原发灶不明的腺癌约占CUP的70%。
为诊断CUP,应进行以下评估,但这些检查最终未能识别解剖学原发部位
● 病史和体格检查
● 全血细胞计数
● 尿液分析
● 基础血清生化检查
● 胸、腹或盆腔的CT或MRI
● 男性还应检查前列腺并测定血清前列腺特异性抗原(PSA)
● 女性还应做妇科检查和乳腺X线钼靶摄影
病理学评估
在诊断CUP后,根据临床和病理学评估的发现,可能还需要进行额外评估。根据活检样本的组织学特征,通常能对CUP进行谱系分类(即,癌 vs 肉瘤、淋巴瘤和黑素瘤)。尽管组织学检查不能区别各种腺癌,但免疫组化(IHC)染色可在约1/3的患者中强烈提示原发部位。原发灶不明腺癌患者应接受评估,以确定根据其临床和病理特征能否可将他们归为下列某种亚群(表 4),这些亚群可进行个体化治疗(流程图 1)● 存在腹膜转移癌的女性 — 原发灶不明腺癌女性伴腹膜转移并有相符病理特征时,其治疗同卵巢癌,可能包括手术减瘤和全身性化疗。● 腋淋巴结肿大女性 — 腋淋巴结肿大的原发灶不明腺癌女性,只要病理学和临床表现符合原发性乳腺癌的诊断,则应按原发性乳腺癌治疗。● 有骨转移且PSA升高的男性 — 转移性腺癌男性患者若存在骨转移、血清PSA水平升高和/或肿瘤PSA染色阳性,则应按晚期前列腺癌治疗。● 结肠癌特征 — 肿瘤有结肠癌特征的患者应按转移性结直肠癌治疗,这些特征包括:主要转移部位为肝和/或腹膜,腺癌具有胃肠道起源的典型组织学特征,有典型IHC染色结果,即细胞角蛋白(CK)20阳性/CK7阴性或者尾型同源框转录因子2(CDX2)阳性。癌症分子分型检测(MCCA)预测为结直肠组织起源的患者,也应按结直肠癌治疗。● 肺腺癌特征 — 肿瘤有肺腺癌特征的患者其治疗同晚期非小细胞肺癌(NSCLC),这些特征包括:纵隔和/或肺门淋巴结肿大,通常伴有其他部位的转移灶;有典型IHC染色结果,即甲状腺转录因子1(TTF-1)阳性、CK7阳性且CK20阴性;MCCA预测为NSCLC。
● 肾细胞癌特征 — 肿瘤有肾细胞癌(RCC)特征的患者其治疗同晚期或转移性RCC,这些特征包括:组织学分型为透明细胞癌或乳头状癌;有典型IHC染色结果,即RCC标志物(RCC-Ma)、CD10和PAX8阳性;MCCA预测为RCC。● 甲状腺癌特征 — 肿瘤有甲状腺癌特征的患者其治疗同转移性滤泡状/乳头状甲状腺癌,这些特征包括:颈或纵隔淋巴结、骨或肺存在转移灶;血清甲状腺球蛋白水平升高;甲状腺球蛋白IHC染色阳性。● 单一病灶 — 对于不符合上述任意特征的单一转移病灶腺癌患者,应仔细评估以排除其他部位受累。如果能确定无其他部位受累,我们实施局部根治性治疗,包括外科切除或放疗。尽管大部分患者将发生相对快速的播散性转移,但该疗法可延长部分患者的生存期。对于不符合上述特定亚群的患者,我们会尝试通过MCCA或IHC染色确定组织起源。治疗方法取决于确定的组织起源对治疗敏感还是抵抗(流程图 1)。● 治疗敏感型肿瘤类型 — 若通过IHC和/或MCCA预测患者的肿瘤类型可能属于治疗敏感型(如,肾癌、结直肠癌、NSCLC、乳腺癌、黑素瘤、卵巢癌、膀胱癌等),则我们会采用肿瘤部位特异性治疗,内容包括:采用肿瘤部位特异性一线化疗和后续化疗;针对与特定肿瘤类型相关的特异性分子改变进行分子检测[如,针对乳腺癌的人表皮生长因子受体2(HER2)检测],若检出相应亚群则采取靶向治疗;如果识别出的肿瘤类型需要免疫治疗,则采用此类疗法。美国国家综合癌症网络(NCCN)认为这些推荐的支持数据还不能得出确切结论。● 治疗抵抗型肿瘤类型 — 若通过IHC和/或MCCA预测患者的肿瘤类型属于治疗抵抗型(如,胰腺癌、胆癌、胃癌、肝癌等)或没有识别出具体肿瘤类型,则经验性化疗与肿瘤部位特异性治疗的疗效相当(两种方法的效果都相对较差)。有几种二联经验性化疗方案可作为初始治疗,例如紫杉醇+卡铂、吉西他滨+顺铂(或卡铂)或者吉西他滨+伊立替康。我们还会提供全面分子学分析来检测CUP活检样本。极少数这些患者存在预测靶向药物或免疫治疗有效的分子改变。应将这些治疗作为一线治疗(其他疗法不太可能有益时)或后续治疗。