前言
15-20%的缺血性卒中或短暂性缺血性发作患者发现颈动脉粥样硬化性疾病，颈内动脉狭窄≥50%或更严重。然而，在一个病例系列中，认为仅有 8% 的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者颈动脉狭窄是导致症状的根本原因。颈动脉狭窄的全球患病率估计为男性 1.8%，女性 1.2%，年龄在 30-79 岁之间。男性的患病率从 30-34 岁的 0.5% 到 75-79 岁人群中的6.9 %，而女性中的患病率从 30-34 岁人群的 0.3% 到 75-79 岁人群的 4.3% 不等。
尽管有大量现有证据，但仍有许多对有症状和无症状颈动脉疾病管理的担忧。加强药物治疗降低了与动脉粥样硬化相关的发病率和死亡率，这引发了对许多患者颈动脉血运重建的获益的质疑。然而，除了测量狭窄程度外，动脉粥样硬化斑块形态学成像已经改善了对卒中风险患者的识别，这些患者更可能受益于颈动脉血管重建术，包括一些既往认为没有卒中风险的患者。最后，尽管选择颈动脉内膜切除术或支架植入术治疗症状性颈动脉狭窄的依据是大量随机试验的证据，但自这些试验报道以来，颈动脉支架植入术在过去十年中取得了重要的技术进步，支架植入术在无症状颈动脉狭窄中的作用仍不确定。令人担忧的是，许多患者在接受颈动脉血管重建术时没有良好的疗效证据。因此，我们认为对颈动脉粥样硬化管理实践的科学基础进行回顾是必要的。在这篇综述中，我们讨论了药物和有创性治疗的现有证据，强调了风险预测和治疗的进展，并指出了仍然存在不确定性和正在进行的研究领域，为现在和未来的个性化治疗决策提供了基础。颈动脉的非动脉粥样硬化性疾病，如夹层或纤维肌肉发育不良以及颅内动脉粥样硬化，在这篇综述中不会涉及。
病理生理学
动脉粥样硬化多发生在颈动脉分叉处，累及颈总动脉远端和颈内动脉近端;较少的情况下，颈总动脉的起点和颅内颈动脉海绵窦段也会受累。颈动脉狭窄引起卒中或短暂性缺血发作的最重要机制是动脉粥样硬化斑块破裂，随后局部形成血栓或斑块碎片栓塞（图 1）。斑块中的炎性反应在此过程中具有重要作用。其他公认的卒中机制包括血栓从颅外动脉到颅内动脉迁移或栓塞，以及血流动力学障碍（即脑灌注减少）。传统上推断为颈动脉疾病导致的同侧颈动脉区域卒中或短暂性脑缺血发作，狭窄至少为50% 。然而，狭窄程度较轻的动脉粥样硬化斑块也可能会导致栓塞性卒中或短暂性脑缺血发作。通常定义症状性颈动脉狭窄为在过去6个月内引起同侧眼缺血事件(短暂性单眼盲或黑蒙，或视网膜梗死)或大脑半球(短暂性缺血发作或卒中)的症状。当确定大动脉粥样硬化为短暂性脑缺血发作的根本原因时，在所有引起早期复发性卒中病因中风险最高。
图 1：颈动脉狭窄引起的卒中的病理生理学
最佳药物治疗
最佳的药物治疗和生活方式的改变是有效管理颈动脉疾病的基础，适用于所有患者（表 1）。无症状颈动脉狭窄患者推荐低剂量阿司匹林治疗，从整体上预防心血管事件是合理的。低剂量利伐沙班(2.5 mg，每日2次)和阿司匹林联合治疗对于稳定的动脉粥样硬化疾病患者(包括无症状的颈动脉狭窄患者)的卒中和其他心血管事件的长期预防优于阿司匹林单药治疗。
表1：颈动脉疾病的最佳药物管理
抗血栓治疗：
无症状的颈动脉狭窄
· 阿司匹林、阿司匹林加双嘧达莫或氯吡格雷
· 低剂量利伐沙班（2·5 mg，每天两次）加阿司匹林
有症状的颈动脉狭窄导致轻微卒中或短暂性脑缺血发作
· 阿司匹林加氯吡格雷 3 周至 3 个月
· 阿司匹林加替格瑞洛 30 天
· 之后进行单一抗血小板治疗
如果有其他指征（例如，心房颤动患者），则口服抗凝剂
降脂治疗
· 健康饮食控制 LDL 胆固醇≤1. mmol/L加上：
· 他汀类药物，含或不含依折麦布
· 依折麦布
· PCSK9 抑制剂
抗高血压治疗
· 目标血压≤140/90 mm Hg （诊所测量）或≤135/85 mm Hg （家庭测量）
2型糖尿病的血糖控制
· 目标糖化血红蛋白 ≤6·5%
生活方式的改变
· 戒烟
· 减重
· 规律运动（每周 150 分钟中等强度的有氧运动）
有症状的颈动脉狭窄导致近期轻微卒中或短暂性脑缺血发作的患者可从首次事件后阿司匹林联合氯吡格雷治疗 3 周至 3 个月或阿司匹林联合替格瑞洛治疗 30 天的急性期双重抗血小板治疗中获益，随后抗血小板单药治疗。既往，与其他原因导致的卒中相比，替格瑞洛和阿司匹林双重抗血小板治疗对症状性大动脉粥样硬化更有效，尽管这一发现与氯吡格雷和阿司匹林治疗的情况并不相同。研究表明，在没有药物控制的情况下，心房颤动和颈动脉疾病共存会增加研究人群卒中的风险。然而，在每日一次口服直接因子 Xa 抑制利伐沙班与维生素 K 拮抗剂华法林用于预防心房颤动卒中和栓塞的试验（也称为 ROCKET AF）中，比较利伐沙班与华法林在房颤患者中，同时存在颈动脉疾病并没有增加卒中的风险。因此，没有证据支持在房颤合并无症状颈动脉狭窄患者的口服抗凝剂中加用阿司匹林。然而，有症状的颈动脉狭窄合并心房颤动的个体患者具有发生动脉粥样硬化栓塞的高风险（例如，临床或影像学证实重复同侧栓塞，或斑块不稳定的影像学特征）可能会暂时受益于在口服抗凝治疗中添加抗血小板治疗， 预防颈动脉血运重建前的早期复发性卒中。
美国心脏病学会/美国心脏协会和欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会的降脂治疗指南将无症状和有症状的颈动脉狭窄都视为明显的动脉粥样硬化性心血管疾病，具有很高的心血管风险。在症状性颈动脉狭窄的患者中，已经证明动脉粥样硬化性心血管疾病存在卒中或短暂性缺血发作。然而，在一些指南中，即使没有症状的颈动脉斑块存在(无症状颈动脉狭窄)也认为等同于动脉粥样硬化性心血管疾病。目前尚不清楚在没有其他心血管疾病病史的情况下，轻度无症状颈动脉狭窄（<50% 狭窄）的患者是否受益于积极降低胆固醇以及斑块不稳定性的影像学特征是否赋予此类患者降低胆固醇的额外获益 。目前的欧洲指南建议心血管风险极高的患者的 LDL 胆固醇目标为 1.4 mmol/L，而美国指南则建议无论血清胆固醇浓度如何，都使用高强度他汀类药物。PCSK9抑制剂evolocumab和alirocumab联合已有的他汀类药物治疗，可通过降低基线LDL胆固醇约60%来预防稳定的动脉粥样硬化性疾病患者的心血管事件。然而，目前关于PCSK9抑制剂在颈动脉疾病患者中的应用数据还不够充分。
高血压患者的血压控制、糖尿病患者的血糖控制、戒烟和减轻体重是颈动脉疾病药物管理的其他重要部分。大多数颈动脉狭窄患者可耐受降压。如果在进行降压治疗时出现了血流动力学障碍的症状，可以根据临床判断，在个别患者中选择更高的血压目标。
药物治疗的进步-特别是广泛使用他汀类药物和其他药物以达到低胆固醇浓度、更严格地遵守血压目标以及改善对其他危险因素的控制-似乎降低了症状和无症状颈动脉狭窄患者的卒中风险。因为通过更快速的专业评估和对选定患者的早期颈动脉血运重建，在大动脉粥样硬化引起的短暂性脑缺血发作后观察到的90天卒中风险从15年前进行的登记中的20%下降到 2016 年发布的大型登记中的 6%，药物治疗的改善可能也有所贡献。
症状性颈动脉狭窄的血运重建
颈动脉内膜切除术对症状性颈动脉狭窄患者的获益是在上个世纪的最后二十年确立的。在北美症状性颈动脉内膜切除术试验 (NASCET) 中，严重症状性颈动脉狭窄（≥70% 管腔狭窄）患者发生任何同侧卒中（包括围手术期事件）的 2 年风险从 26% 降低到 9% (p<0·001)。中度狭窄患者（50-69%）也观察到适度获益，5 年后卒中风险从 22.2% 降低到 15.7%（p=0·045）。在欧洲颈动脉手术试验 (ECST) 中，动脉内膜切除术仅在有症状的颈动脉狭窄＞80% 或更严重患者中预防卒中，但血管造影对狭窄程度的测量在试验之间存在差异。在对 NASCET、ECST 和较小的退伍军人事务部试验的汇总分析中，使用 NASCET 方法对 ECST 血管造影进行了重新分析，严重（≥70%）狭窄患者的动脉内膜切除术绝对 5 年风险降低了 15.9%， 中度（50-69%）狭窄患者为 4.6%。因此，6 名有严重症状性狭窄的患者或 22 名有中度症状性狭窄的患者必须在 5 年后接受手术以预防 1 次同侧卒中（需要治疗的人数）。此外，颅外-颅内搭桥手术不能有效预防颈动脉闭塞患者的卒中。
通常通过股动脉进入使用支架进行血管内治疗，是一种替代选择。几项随机试验比较了颈动脉支架置入术与动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉狭窄的风险和获益。有症状的严重颈动脉狭窄患者的动脉内膜切除术与血管成形术 (EVA-3S) 试验在纳入 527 名患者后提前停止，因为支架植入组的手术性（30 天）卒中或死亡风险超过了动脉内膜切除术组（9.6% vs3.9%）。另一项包括另一项 1214 名患者的经皮血管成形术与动脉内膜切除术 (SPACE) 试验报告了类似的操作性卒中或死亡风险-支架组为 7.%，颈动脉内膜切除术组为 6.6%，但该试验无法证明支架按其设计的非劣效性。包括 1713 名患者的国际颈动脉支架研究 (ICSS) 在一项中期分析中报告称，支架组的手术性卒中或死亡风险显著高于动脉内膜切除术组（7.4% vs 3.4%；风险比 2.16， 95% CI 1.40–3.34；p=0.0004) 。在参加北美颈动脉血运重建术与支架植入试验 (CREST) 的 1321 名有症状的颈动脉狭窄患者中，支架植入组的操作性卒中或死亡风险 (6.0%) 低于之前的试验，但仍高于动脉内膜切除术组中（3.2%；风险比 1.89，95% CI 1.11–3·21；p=0.02）。
Cochrane在2020年更新了一项关于颈动脉支架植入术与动脉内膜切除术的系统综述和荟萃分析，其中包括上述大型试验的数据。对5184例症状性颈动脉狭窄患者的分析显示，支架植术和内膜切除术的手术性卒中或死亡的平均风险分别为7.3%和4.4%，导致随机效应比值比(or)为1.74 (95% CI 1.302.33;P =0·0002)，在所有参与试验的人群中均支持内膜切除术。
无症状颈动脉狭窄的血运重建
在无症状颈动脉粥样硬化研究和无症状颈动脉手术试验(ACST)中，无症状颈动脉狭窄60%及以上的患者，颈动脉内膜切除术持续将5年累积卒中风险从药物治疗的约11%降低到约6%，从而需要治疗20例才能在5年内预防1例卒中。在 CREST 入组的 1181 名无症状颈动脉狭窄患者中，支架置入术和动脉内膜切除术之间的操作性卒中或死亡风险没有显著差异（2·5% vs 1·4%）。包括 1453 名患者的无症状颈动脉试验 1 (ACT-1) 报告支架组和内膜切除术组卒中或死亡风险分别为 2.9% 和 1.7%，差异无统计学意义。2021 年 8 月第二次无症状颈动脉手术试验 (ACST-2) 的初步结果报告纳入了 3625 名无症状颈动脉狭窄患者，将支架置入术与动脉内膜切除术治疗无症状性颈动脉狭窄的证据增加了一倍以上。支架组和剥脱组卒中或死亡风险分别为 3.7% 和 2.7%，支架组和剥脱组致残性卒中或死亡的风险分别为 0.9% 和 1.0%。总的来说在这些试验中，支架置入术和动脉内膜切除术的术后卒中风险没有显着差异。
现代药物治疗降低卒中风险可能使许多无症状性颈动脉狭窄患者无需再进行血管重建，也可能使一些症状性颈动脉狭窄患者无需再进行血管重建。然而，颈动脉血运重建的手术相关风险也有所下降。卒中风险的这种下降导致了几项正在进行的试验，研究在最佳药物治疗的背景下，颈动脉血运重建与单独药物治疗目前相比的获益（表 2）。
表 2：正在进行的颈动脉血运重建随机试验
血管重建的技术方面
一项随机试验表明，与全身麻醉相比，在局部麻醉下进行的动脉内膜切除术的手术风险没有显著差异，而在现实条件下，局部麻醉似乎更安全。在颈动脉支架植入术30天内，大约三分之二的手术相关卒中发生在手术当天，大多数发生在支架释放或支架后球囊扩张时。导管通过狭窄处、自膨支架释放后支架缩短以及在球囊扩张期间支架支柱对动脉粥样硬化斑块的压迫，均可使斑块碎片或局部血栓移位。因此，开发了脑保护装置，目的是防止颈动脉支架置入期间脑栓塞。对 EVA-3S、SPACE 和 ICSS 试验的汇总分析显示，使用保护装置（主要是过滤器类型）的支架置入与无保护的支架置入在手术中风或死亡风险方面没有显着差异。尽管过滤器型保护装置可能会在支架释放期间捕获一些栓子，但在释放脑保护装置前，装置穿过狭窄处也可能会从斑块中碰掉血栓物质。脑保护的另一种方法是在手术过程中使用靠近狭窄处的设备进行血流反转，与远端过滤设备相比，证明可以防止一些栓塞。在使用标准通路进行导管置入时，另一个可能导致卒中的原因是主动脉弓和近端通路动脉粥样硬化中的血栓或斑块碎片脱落，特别是在血管困难的患者中。为了避免进入主动脉弓，已经进行了手术切口直接穿刺颈总动脉(经颈动脉血管重建术[TCAR])的试验，在前瞻性单臂研究中，围手术期卒中或死亡的风险相对较低;这些发现随后在更大的注册中得到了支持。然而，TCAR主要用于无症状或有症状且卒中复发风险较低的患者。TCAR在症状性颈动脉狭窄患者中的价值尚未被证实。经桡动脉、肱动脉等上肢通路也避免了主动脉弓相关的并发症。颈动脉支架的设计也会影响手术风险。与开环支架相比，所谓的闭环支架(支架支柱之间的开放区域为≤5·0 mm²，并且所有支架支柱相互连接)围手术期卒中或死亡风险更低。闭环支架的紧密网状结构可能更适合于覆盖动脉粥样硬化斑块，防止斑块表面的血栓或斑块碎片在手术过程中逃逸到血流中。这一概念激发了具有非常小开放区域的多层支架的发展。其他与手术相关的并发症在颈动脉血管重建术期间可能发生脑栓塞而无明显的临床症状。在231例ICSS患者的亚分析研究中，124例支架组62例(50%)，107例内膜切除术组18例(17%)在手术后MRI弥散加权成像出现新的脑缺血病变(OR 5.21,95% CI 2.78·9.79;p < 0.0001)。80例新发缺血性病变患者中有68例(85%)未出现任何相关症状。MRI上无症状的梗死可作为衡量颈动脉血管重建术安全性的替代指标。
与卒中相比，心肌梗死与手术相关的临床表现较为罕见，在支架植术患者中发生率为0.3% ~ 0.5%，在动脉内膜切除术患者中发生率为0.6% ~ 0.9%。在CREST试验中，发病率最高，在该试验中，患者在治疗前后常规进行心肌酶和心电图筛查，心肌梗死定义为血清心肌酶水平的升高，并伴有典型的胸痛或与心肌缺血相一致的心电图变化。根据这一定义，颈动脉支架组发生围手术期生化心肌梗死的风险为1.1%，颈动脉内膜切除术组为2.3%。在CREST研究人群中发生的42例围手术期心肌梗死中，15例(36%)是无症状的。
在一项随机对照试验的系统综述中，5.6%的经动脉内膜切除术治疗的患者发生颅神经损伤，而经支架植入治疗的患者发生颅神经损伤的比例为0.4%。颅神经损伤通常是由手术牵引神经引起的，大多数是暂时的;只有很小一部分是永久性的。表3总结了颈动脉血管重建术的手术和术后并发症。表3颈动脉血运重建的主要手术和手术后并发症
手术并发症（≤30天）
· 术中卒中
· 术后卒中
· 死亡
· 心肌梗死
· 动脉内膜切除术后低血压
· 动脉内膜切除术后高血压
· 脑高灌注综合征
· 出血或伤口血肿
· 颅神经损伤
· 无症状的脑缺血性病变
· 伤口感染
· 颈内动脉闭塞
· 残余狭窄
· 对造影剂的过敏反应
术后并发症（>30 天）
· 再狭窄
· 补片感染
· 假性动脉瘤
治疗的长期持久性卒中预防
临床试验一致表明，在症状性颈动脉狭窄患者中，血管重建术后长期卒中复发率(不包括手术相关事件)非常低，动脉内膜切除术和支架植入术之间没有显著差异。例如，在 ICSS 中，支架组 5 年同侧卒中风险为 4.7%，内膜切除组为 3.4%。在 CREST 试验纳入的症状性颈动脉狭窄患者中，支架组 10 年同侧卒中发生率为 6.9%，动脉内膜切除组为5.6%。在对比较支架与动脉内膜切除术治疗症状性颈动脉狭窄的四项最大试验的汇总分析中，两个治疗组术后同侧卒中的年风险为 0.6%。
在CREST中，有症状和无症状颈动脉狭窄患者的术后事件发生率是相同的，支架植入术和动脉内膜切除术之间没有显著差异，这表明初始症状状态与手术性卒中风险相关，但与血运重建后卒中复发的长期风险无关。同样，在ACT-1和ACST-2试验中无症状颈动脉狭窄患者中，支架植入术和动脉内膜切除术之间的长期卒中发生率没有显著差异。在ACST-2中，术后脑卒中发生率非常低，据报道，两组同侧致死性或致残性卒中的累积 5 年风险为 0.6%，支架组中任何严重程度的同侧卒中为2.1%，而动脉内膜切除术组为1.0%。
再狭窄
在随机对照试验中，定期用超声对患者进行随访，可获得治疗后再发狭窄的证据。虽然超声标准不同，但这些试验大多报道支架植入术和内膜切除术在长期发生严重再狭窄或闭塞方面没有显著差异，治疗后5 -10年的累积风险在支架植入术组为5% - 12%，内膜切除术组为8% - 10%。然而，中度或重度的再狭窄(50%)在支架治疗患者中更为常见。
再狭窄通常发生在颈动脉血运重建后的最初 1-2 年内，最常见的原因是新生内膜增生，这是一种平滑肌细胞的增殖，与复发性动脉粥样硬化相比，似乎不太容易引起血栓栓塞事件。然而，有证据表明颈动脉再狭窄会增加卒中的风险。动脉内膜切除术后再狭窄的卒中风险增加似乎比支架术后再狭窄更明显，提示发病机制可能存在差异。然而，对症性颈动脉狭窄治疗后伴有严重再狭窄的患者每年中风的风险仅为1%左右，这与没有进行血管重建的无症状性颈动脉狭窄严重患者正在接受现有药物治疗的预期大致相同。患者和手术的选择
单纯药物治疗对脑卒中风险的预测
对卒中药物治疗风险的评估是选择可能从颈动脉狭窄血运重建中受益患者的关键，特别是考虑到有症状和无症状颈动脉狭窄的卒中风险随着动脉粥样硬化疾病药物管理的进步而下降的新证据。一个评估单独使用药物治疗的颈动脉狭窄导致同侧卒中风险的临床模型最初是使用 ECST 对照组（避免手术）组患者的数据得出的，并使用来自 NASCET 的数据进行验证。该模型根据患者的性别、年龄、狭窄程度、发生缺血性事件的类型和时间、导管造影显示斑块表面不规则或溃疡、血管危险因素和合并症等因素来估计患者患同侧卒中的5年风险。将该模型应用于 NASCET 试验的数据表明，只有预计 5 年卒中风险超过 20% 的患者才能从手术中获得明显的获益。我们使用一个重新校准的模型来选择第二次ECST的患者，该模型验证了假设:对于有症状或无症状的颈动脉狭窄，预测5年卒中风险低于20%的患者，单靠药物治疗是否可以降低颈动脉血运重建的需要（表2）。几项前瞻性观察研究表明，颈动脉斑块的某些影像学特征与未来脑血管事件的风险增加有关。对于有症状的颈动脉狭窄患者，目前可获得的最佳证据是使用专门的 MRI -MR 序列发现颈动脉斑块中存在出血。即使在调整了既往确定的临床风险因素（包括狭窄程度）后，MRI 上发现近期有症状的颈动脉狭窄和斑块内出血的患者同侧卒中的风险也会增加 11 倍。重要的是，在斑块内出血导致狭窄小于50%的患者中，卒中复发的风险也会增加，既往认为这部分人群是隐源性卒中或来源不明的卒中，不适合进行颈动脉血运重建(图2)。PET 可用于通过摄取 ¹⁸F-氟脱氧葡萄糖来观察斑块炎症相关的代谢，可以预测近期有症状的颈动脉狭窄患者的早期复发性卒中。
图 2：MRI 在有症状的颈动脉狭窄患者颈动脉斑块中的作用，一名复发性左半球短暂性脑缺血发作的患者示例。(A) MRI 弥散加权 显示左侧大脑中动脉和大脑前动脉之间的血管边界区有多个栓塞病变。(B)根据北美症状性颈动脉内膜切除术试验中测量狭窄的方法，CT血管造影显示左颈内动脉起始部混合钙化和软斑块，导致管腔变窄约40%;此处最大变窄处的直径(直线)与远端非病变动脉壁平行处的直径(虚线)进行比较。(C) MRI 斑块梯度回波序列的磁化准备快速采集显示颈动脉斑块中信号增加，提示斑块内出血（箭头）。颈内动脉管腔呈黑色（星号）。该患者卒中的风险增加，尽管狭窄度<50%，但可能从颈动脉血运重建中受益。
对于无症状颈动脉狭窄患者，双功能超声的许多特征与脑血管事件风险增加有关，包括狭窄程度和进展、斑块回声，尤其是斑块表面附近的回声区域。此外，经颅多普勒超声在无症状颈动脉狭窄同侧的大脑中动脉中检测到微栓子信号会使卒中风险增加约6倍。经颅多普勒超声评估的严重有症状或无症状颈动脉狭窄远端脑血管储备减少也增加了脑血管事件的风险。2017 年欧洲血管外科学会 (ESVS) 指南建议，仅仅在存在与卒中风险增加相关的一项或多项影像学或临床特征时，才考虑对无症状颈动脉狭窄患者进行血运重建。然而，这些研究在选择患者方面的价值尚未在临床试验的背景下显示出来，并且在研究之外，目前很少有临床医生使用斑块成像来选择患者进行血运重建。我们预计这种做法将在未来发生变化。
颈动脉支架或内膜切除术的选择
结合多个试验的随机数据，可以进行充分有力的亚组分析，以研究支架植术与内膜切除术的相对效果在患者组之间是否存在差异。对颈动脉狭窄试验合作组织的四项主要试验的个体患者数据进行汇总分析，比较了有症状的颈动脉狭窄患者的两种治疗方法，结果表明，接受支架治疗的患者卒中或死亡的风险随着年龄的增长而显着增加，但这一发现内膜切除术并非如此。相比之下，年龄对手术后发生卒中的风险几乎没有影响。年龄越大，颈动脉支架置入术中与手术相关的卒中风险增加的原因尚不完全清楚。更困难的血管解剖、主动脉弓和主动脉上动脉的动脉粥样硬化负荷增加、更不稳定的斑块或在较高年龄时补偿围手术期栓塞的能力较差是可能的机制。因此，2017年ESVS指南以及欧洲卒中组织(ESO)的2021年指南建议，除非在手术不可行或手术并发症风险高的特殊情况下，尽量不要对70岁以上的有症状的颈动脉狭窄患者进行支架植入。对于年龄小于 70 岁的患者，如果没有其他支架植入禁忌症，颈动脉支架置入术是一种合适的选择。
主动脉上动脉的解剖特征也可能增加支架植入期间卒中的风险。例如，在 ICSS-MRI 子研究中，颈内动脉狭窄成角 60° 或更高会使围手术期脑梗死的风险增加4倍，但对动脉内膜切除术的风险没有显着影响。
症状性颈动脉狭窄患者血运重建的时机
一项随机对照试验的个体患者数据荟萃分析清楚地表明，在有症状的颈动脉狭窄患者中，颈动脉内膜切除术的获益指数在神经系统事件发生后 2 周内纳入的患者中最为明显。在严重（70-99%）狭窄的患者中，在长达 12 周时仍然存在获益；相比之下，在中度狭窄的患者（50-69%）中，手术的益处在 14 天后不再存在。尽管一些证据表明在出现事件后 2 天内进行紧急颈动脉内膜切除术的手术相关风险增加，但此后的早期手术是安全的，包括最初接受溶栓治疗急性卒中的合适患者。尽管药物治疗取得了进展，但等待血运重建的症状性颈动脉狭窄患者仍有相当大的早期复发性卒中风险。因此，2017 年 ESVS 和 2021 年 ESO 指南建议对认为需要血运重建的有症状的颈动脉狭窄患者尽快进行手术，最好在第一次缺血事件发生后的 14 天内进行。颈动脉狭窄试验协作组的一项汇总分析也发现了一些证据，在症状性事件发生后的第一周内对有症状的颈动脉狭窄患者进行治疗时，与支架植入术相比，动脉内膜切除术相关的围手术期卒中或死亡的额外风险会增加。在初始事件后的最初几天，斑块可能特别不稳定并且容易发生围手术期血栓栓塞并发症。年龄和干预时间的影响可以追溯到10多年前的试验证据，因为支架和导管技术的进步，药物(联合抗血小板治疗)以及支架治疗经验的增加，在当前时代可能不太明显。表4总结了根据当前指南对有症状和无症状颈动脉狭窄患者进行动脉内膜切除术和支架置入术的适应症。表4：颈动脉内膜切除术和支架置入术的适应症
症状性颈动脉狭窄
颈动脉内膜切除术
· 推荐用于严重狭窄 (70–99%)
· 建议用于中度狭窄 (50–69%)
· 不推荐用于轻微狭窄 (<50%)
· 建议在第一次缺血事件发生后 14 天内
颈动脉支架
· 建议作为 <70 岁患者的动脉内膜切除术的替代方法
· 不推荐用于主动脉弓严重动脉粥样硬化或弓上血管迂曲的患者
无症状颈动脉狭窄
颈动脉内膜切除术
·推荐用于狭窄60-99% ，卒中风险增加的患者
颈动脉支架
· 不常规推荐
· 不适合手术的选定患者的替代选择，前提是患者能受益于血运重建
高手术风险患者的血运重建
如果在手术无法进入的部位出现狭窄的个别患者或在既往颈部放疗后狭窄的患者中需要进行颈动脉血运重建，则支架植入术可能是首选方案，这些患者在动脉内膜切除术后发生短暂性颅神经损害的风险增加。既往内膜切除术后因再狭窄再次手术的患者，伤口和补片感染的风险增加，因此，也可能是支架植入术最佳适合人群。对于因手术导致心血管并发症风险增加的患者，支架置入术也可能比内膜切除术具有优势。动脉内膜切除术高危患者的支架置入术和血管成形术 (SAPPHIRE) 试验包括 334 名伴有心肺疾病、对侧颈动脉闭塞、颈部放疗或既往内膜切除术后发生狭窄或其他认为会增加手术风险的标准的患者。这些患者中，在干预后30天内死亡、卒中或心肌梗死，或31天至1年之间死亡或同侧卒中的主要复合结局方面，支架植入术不低于手术治疗，且在治疗后3年内同侧卒中风险方面没有显著差异。值得注意的是，SAPPHIRE 试验中超过 70% 的患者是无症状的颈动脉狭窄。对于无症状颈动脉狭窄和严重心肺疾病的患者，大多数临床医生会选择保守治疗。结论和未来方向
颈内动脉粥样硬化性狭窄，通常位于颈部颈动脉分叉处，是缺血性卒中的常见原因。早期试验报道，重度症状性颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除术可显著降低卒中风险，中度症状性颈动脉狭窄患者和无症状性颈动脉狭窄患者可获得适度获益。动脉粥样硬化药物治疗的进步和风险因素控制的改善可能会降低手术的获益。识别接受药物治疗时卒中风险增加的患者，特别是有中度症状或无症状狭窄的患者，对于改善长期预防卒中的最佳策略的选择至关重要。使用MRI和其他方法对颈动脉斑块成进行成像，在患者选择中可能会有越来越重要的作用。
在有症状的颈动脉狭窄患者中，随机对照试验一致表明，支架植入术围手术期卒中或死亡的风险高于动脉内膜切除术。然而，这一结果主要是由于支架植入术中发生轻微卒中的风险较高，而额外事件主要发生在70岁以上的患者。相反，支架植入术降低了手术相关的心肌梗死、颅神经损害和手术部位血肿的风险。排除围手术期事件，支架置入术和动脉内膜切除术同样可以很好地预防卒中复发或狭窄复发。对于支架植入术和动脉内膜切除术都可行的患者(如有症状的颈动脉狭窄)，治疗的选择应该主要基于对手术风险的评估。此外，对于有手术并发症风险增加的症状性狭窄患者，既往手术或放疗后发生狭窄的患者，如果狭窄不能通过手术治疗，只要这些患者能从血管重建中获益，就可以考虑支架植入术。支架不应常规用于治疗无症状的颈动脉狭窄，但可能建议在认为适合血运重建且不太适合手术的无症状患者中使用。
未来的研究应基于丰富的影像学数据的风险模型，改进对有卒中风险并受益于血管重建的颈动脉狭窄患者的选择。需要新的试验来证明颈动脉支架近期的技术进步是否已经将手术安全性提高到与动脉内膜切除术相同的水平。最后，新出现的抗血栓和降脂药物可能会进一步降低颈动脉疾病患者卒中和其他血管事件的总体风险。
