症状性颅内动脉粥样硬化狭窄的管理

鉴于现有数据，我们如何管理 50-99% 的症状性颅内动脉粥样硬化继发缺血性梗死或 TIA 患者？

目前的指南推荐最大限度的药物治疗，包括抗血小板和抗高血压药物、他汀类药物和生活方式的改变。对于新诊断的缺血性梗死或继发于症状性颅内狭窄的 TIA，建议采取以下措施：

• 双重抗血小板治疗，每日阿司匹林81-325 mg加氯吡格雷75 mg，连续90天，随后长期抗血小板治疗，每日阿司匹林81-325 mg。
  
  
• 对于高血压患者，我们建议血压目标为<140/90（糖尿病患者<130/80）。因为最佳血压目标从未系统研究过，所以应谨慎降低血压。
  
  
• 使用阿托伐他汀 80 mg/天或瑞舒伐他汀 20-40mg/天进行高强度他汀治疗，与基线 LDL 无关，长期目标是 LDL < 70。
  
  
• 改变生活方式，包括戒烟、适度饮酒、锻炼、超重时减轻体重和地中海饮食。
  
  
• 对高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟进行积极的危险因素管理。WASID 试验的事后分析显示，与风险因素控制良好的患者相比，随访期间血压控制不佳或胆固醇升高的患者卒中、心肌梗死和死亡的发生率显著升高。此外，在 SAMMPRIS 的积极治疗患者中，卒中率低于预期很可能是强化风险因素控制的结果。
  
  
• 尽管血管成形术和支架置入术等介入治疗可行，但SAMMPRIS和VISSIT随机试验显示，对于症状性颅内大动脉狭窄患者，血管成形术和支架植入术的预后较药物治疗预后差。此外，美国心脏协会/美国卒中协会 (AHA/ASA) 声明，，SAMMPRIS 试验中使用的 Wingspan 支架系统不推荐用于因颅内动脉狭窄而导致卒中或 TIA 的患者。
  
  
• 过去，认为颅内外搭桥手术被认为是患者的一种治疗选择；然而，1985 年的颅外-颅内 (EC-IC) 搭桥研究表明，EC-IC 搭桥不仅对颈动脉远段狭窄患者无效，而且对 MCA 狭窄患者有害，因此不常规推荐。
  
  
• 多项回顾性研究对因50-99%颅内大动脉狭窄而接受治疗的患者进行了研究，结果表明，任何血管区域卒中的年风险约为3-15%，狭窄动脉区域卒中的年风险约为2-11%。在包括 GESICA 研究和 WASID 试验在内的几项前瞻性研究中发现了相似的发病率，其中治疗组狭窄区域的缺血性卒中发生率为 11-12%/每年。正如 SAMMPRIS 和 VISSIT 试验中所建议的，这些复发性卒中发生率实际上可能随着上述强化药物治疗的实施而降低。
  
  
• 几位研究人员观察了哪些因素使患者有高风险复发缺血性卒中或TIA。在 SAMMPRIS 试验的药物组中，高风险特征包括狭窄区域存在陈旧性梗死、出现卒中以及在试验开始时未使用他汀类药物。早期基于WASID试验的回顾性研究提示椎基底动脉疾病患者风险较高。然而，前瞻性的WASID试验不支持这一说法，并没有发现椎基底动脉疾病(HR 1.05, 95% CI 0.66 1.68)或在缺血事件时使用抗溶栓药物相关的卒中风险增加。此外，WASID 试验发现女性卒中或血管性死亡的频率高于男性（28.4 vs 16.6%；HR 1.58，85% CI 1.1-2.9）。
  
  

• 无症状ICAD患者的最佳治疗尚不明确。从目前对有症状的ICAD的建议推断是合理的。如果危险因素没有得到很好的控制，根据疾病的病理生理和自然病程，无症状的ICAD可以发展为有症状的。因此，我们建议对高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟等危险因素进行调控管理。无论是否有ICAD，建议改变生活方式，包括戒烟(如适用)、适度饮酒、运动、减肥(如超重)和地中海饮食。特别是在存在多种血管危险因素的情况下，考虑风险和获益后，考虑对无症状ICAD患者进行抗血小板单药治疗作为卒中一级预防是合理的。

• 药物治疗失败并出现复发性卒中的患者的管理仍不明确。目前的指南建议不建议对 ICAD 继发首次卒中事件的患者进行支架置入术；然而，尽管进行了最大限度的药物治疗，但仍不清楚如何管理复发性卒中患者。这些患者的下一步管理存在很多争论。抗血栓治疗失败的症状性 ICAD 患者具有极高的复发性卒中/TIA 或死亡率，最显著的是在标准药物治疗失败后的几个月内。

• 在这一点上，临床上可以考虑对此类患者进行支架置入术、血管成形术、搭桥手术，甚至抗凝治疗。这是一个尚未得到解决的问题。考虑到药物管理失败后血管事件复发的高风险，对上述替代治疗策略的进一步研究是有必要的。