杭州市中医院 程抗 翻译 张美齐 校对
重症行者翻译组
引言
营养不良在医院里很常见，20%-50%的患者在入院时就已存在营养不良，而在危重病房中发病率更高。它与发病率、死亡率、院内感染、住院时间延长及从ICU转出时脏器功能损伤的增加有关 。常规进行营养筛查、评估有助于制定一份有效的营养计划，即裁定该处方哪一种营养支持是最优的。
危重病人是一个疾病严重程度不同的异质性群体，其疾病的进展和危重程度往往难以预测。由于促炎症介质和细胞因子的产生和（或）表达增加，炎症和营养状况是直接相关的。这种代谢应激诱导蛋白质分解、静息代谢率升高，日常蛋白需求量增加。这种情况使危重症患者易患营养不良，随后发生并发症的风险显著增加。营养状况的测定不是一个简单的过程。根据营养不良的病理生理学和目前已有的研究，我们对危重症患者进行营养筛查和评估的注意事项进行讨论，并推荐合适的工具。
营养工具
营养风险筛查和评估是两种不同的过程。营养风险筛查用来发现患者发生营养不良的风险，而营养评估则用于提供营养诊断 。根据推荐的指南，二者均应在患者入院时常规实施，然而，全世界范围内的现实并非如此，医院内发生的营养不良仍然较为普遍。在危重症患者中，比营养状况更为重要的是营养风险。这是一个相对较新的概念，通常决定于疾病的严重程度，而不论营养状态。已研制出几个工具来对住院患者和ICU患者（表1）进行营养筛查和评估，但并非适用于所有ICU患者。它们包括各种各样的标准，例如食物/营养摄入、近期体重减轻、体格检查、疾病严重程度、人体测量数据和功能评估。这些标准中的许多款项在危重症患者中很难获得，因为几乎所有的病人都处于镇静状态和接受机械通气。鉴于大量的液体容量是维持血流动力学稳定所必需的，体重的变化会受到液体状态的影响，从而导致肌肉和脂肪消耗的评估变得更加困难。除此之外，并非所有工具都能提供有关炎症状态的信息，而炎症状态在ICU人群中至关重要，因为它是导致高代谢状态并因此导致肌肉萎缩的因素之一。附录1对所有在ICU患者中使用营养风险、和评估医疗费用的研究进行了区分，并得出了主要结论结论，见于网址http://links.lww.com/COCC/A33。
以下营养筛查工具有这些特征:营养风险筛查2002 (NRS-2002)和危重症患者营养风险 (营养)。
营养风险筛查2002（NRS-2002）
NRS-2002，由Kondrup开发，通过对128项实施营养支持的随机对照试验进行回顾性分析而总结出来的，是一个可靠的 、易于应用且可重复用于识别有营养风险患者的工具。根据根据NRS-2002，营养风险包括三个方面:营养状态，疾病的严重程度和病人的年龄。与其他筛查工具相比，NRS-2002基于三个变量-体重减轻，体重指数(BMI)和前一周的进食量，加上病人的年龄和潜在疾病的严重程度。按总分计算，患者分为存在营养风险(得分3分或以上)或无营养风险(得分小于3分)。NRS-2002中有一点很重要，那就是所有APACHEII评分超过10分的ICU病人都被认为具有营养风险。尽管NRS-2002不是适用于ICU患者的特定的工具，它可适用于所有成年住院患者。
危重症患者的营养风险(营养)评分
为了更准确地对危重患者的营养风险进行分类，Heyland等人开发并验证了一种专为ICU患者设计的工具，帮助根据患者的营养风险来区分哪些患者将受益于更积极的营养治疗。概念模型与急性和慢性禁食、急性和慢性炎症以及临床结果的预测因子相关。疾病严重程度的评估和住院死亡率的估计由两种用于重症监护的相关评分系统给出：序贯器官衰竭评估(SOFA)和急性生理和慢性健康评估II(APACHE II) 。
营养得分变量是一种很容易得到的变量，除了白细胞介素-6 (IL-6)不常规测量。当考虑到IL-6的分值时，这个评分最后的分值为0-10。高危患者是那些得分大于等于6的患者。随后，Rahman等人验证了在没有IL-6的情况下危重症患者(mNUTRIC)的(改良的)营养风险。在没有IL-6的情况下，得分从0 到9，高危为患者得分5分以上。
最近更新的国际准则提供了关于ICU患者营养风险和筛查的指导。欧洲临床营养与代谢学会(ESPEN)指南提到“每一个危重病人患者在ICU停留超过48小时就应该被认为具有营养不良的风险，所以对这类患者应考虑进行医学营养治疗。ESPEN建议进行综合的临床评估来评估营养不良，除非已有特定的验证有效的工具可用。综合的临床评估可以包括既往史，入ICU前就已存在非减重计划实施所致的体重减轻或体能下降，体格检查，若有可能的话，还包括身体组成成份、肌肉质量和力量的综合评估。”另一方面，美国肠外和肠内营养协会(ASPEN) /危重症监护医学协会(SCCM)指南推荐对所有入住ICU且预计营养摄入不足的患者使用NRS-2002或营养评分，因为两者都考虑到了计算疾病的严重程度。
关于营养评分的实际应用的现有证据
在过去的12-18个月里，发表了几项观察性研究和一项对近期文献的系统综述，比较了评估危重患者营养风险的不同工具。
Canales等人对一项危重疾病营养状况前瞻性研究的数据进行了回顾性分析，在312名ICU患者的队列样本中，比较了营养和NRS-2002与宏量营养素缺乏的相关性。他们的数据表明NUTRIC评分与危重症患者蛋白质和热量缺乏都密切相关，该项研究使用逻辑回归分析模型表明，NUTRIC评分大于4的患者发生蛋白质总量缺乏超过300g的概率几乎要高出NUTRIC评分小于等于4的患者的3倍（校正OR=2.87；95%置信区间,1.73 -4.09；P<0.001)。同样，NUTRIC评分超过4的患者发生累计热卡缺失至少6000千卡的几率是NUTRIC评分小于等于4的患者的3倍（校正OR=3.10；95%置信区间,1.88 -4.83；P<0.001)。此外，他们没有发现NRS-2002评分与宏量营养素缺乏两者之间的联系，从而得出在评估ICU患者宏量营养素缺乏方面NUTRIC评分要优于NRS-2002评分。作者建议需要更多的研究来验证他们的发现，需要足够多的高质量随机对照试验来确定给那些恰当分层的患者进行早期和/或积极的营养补充是否能够改善他们的临床结局。
Marchetti等人发起了一项收进巴西一家大学医院的200例患者的前瞻性研究，该项研究评估了营养风险和临床结局之间的关系，其中临床结局包括住院时间(天)、ICU住院天数(天)、ICU再入院、院内感染、机械通气的使用和疗程(天)、肾替代治疗的使用和持续时间(天)以及医院死亡率。使用NRS-2002评分和NUTRIC评分来评估营养风险。评分大于等于5被认为具有高营养风险。根据NRS-2002评分和NUTRIC评分，高营养风险率分别为55%(n=110)和36.5% (n=73)。而且,这其中25%的患者(n=50)使用NRS-2002评分和NUTRIC评分都被评估为具有高营养风险。经性别和入院类型调整的多元logistic回归模型表明使用NRS-2002评分判断为高营养风险与机械通气的使用(OR=2.34;95%置信区间,1.31 - 4.19;P=0.004)、存在感染(OR=2.21;95%置信区间,1.24 -3.94;P=0.007)和死亡(OR=1.86;95% CI, 1.0 -3.41;P=0.045)相关。当使用NUTRIC评分评估时，营养风险与肾脏替代治疗(OR=2.10;95%置信区间,1.02- -4.15;P=0.040)和死亡(OR=3.48;95%置信区间,1.88 - 6.44;P < 0.001) 相关。他们得出结论，危重病人营养风险越高，他们的临床结局风险也就越高，甚至包括死亡。根据NRS-2002评分，具有高营养风险的患者使用机械通气、感染和死亡的风险都在增加。当使用NUTRIC评分时，高营养风险与肾脏替代治疗和死亡的的可能性增大相关。
Mishamandani等人为了了解ICU住院患者的营养状态，通过对伊朗32所大学医院的不同ICU病房进行多阶段抽样进行了一项问卷调查研究，问卷中涉及到三种营养评分标准，分别是“主观综合营养评估（SGA）、危重症营养风险（NUTRIC）评分和营养风险筛查（NRS）。共有1311名癌症和创伤患者，分别具有最好的和最差的营养评分。使用NRS和NUTRIC评分来评估ICU患者，低风险得分比高风险评分更为常见。SGA显示大多数患者处于A级(营养状况好)或B(中等营养状况)，少数病例为C级(营养状况差)。老年患者具有高危营养评分。在诊断和区别营养不良方面，NUTRIC评分和NRS评分比NUTRIC-SGA或NRS-SGA组合具有更好的一致性。然而，上述组合之间并没有强烈的一致性。他们建议对于ICU住院患者来说需要一种更为精确的营养风险评估工具。
Lee和Heyland在最近的一篇系统文献综述中仔细考虑了危重症患者营养不良的病理生理学和营养风险，并回顾现有的文献来制定出营养筛查和评估的建议。他们建议使用mNUTRIC进行营养风险筛查，并建议使用SGA与其他危重症相关标准来进行营养评估，这些标准例如胃肠功能、误吸的风险、肌肉萎缩和肌无力的测定以及再喂养综合征的风险。
NUTRIC/mNUTRIC评分已显示出应用于各种危重人群对临床结局有良好的预测能力，但二者之间的差别不大。在不同人群中实施的几个观察性研究也显示出充足的营养能够改善临床结局，当然这取决于病人的营养风险状况。
结论和展望
虽然在识别危重症患者营养状态上最佳的营养风险和评估系统尚未达成共识，我们认为，虽然由于它们内在的缺陷，mNUTRIC评分与主要的临床结局有很好的相关性，比如ICU住院时间、撤离机械通气时间以及28天死亡率。在ICU内，在特定工具得到验证之前，应该使用通用工具来评估营养不良。
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