颅脑静脉系统解剖（三）

引言

在教学中，对颅脑静脉系统的理解既要避免过于简单，又要避免对于细枝末节的过分强调，这非常重要。众所周知，静脉系统存在很大的个体变异，并且很难搜集到十分精确满意的影像数据资料，所以静脉系统比较不易学习和掌握。如何面对这些挑战？对于学习介入治疗的学生来说，在实践中掌握静脉系统重要吗？

我们拿城市交通系统做类比，如果一条道路的车流发生临时性的阻塞(如交通事故或者修路引起)，就会导致一些司机为避免堵塞而选择绕道行驶。这些司机根据他们对路线的熟悉程度选择可行的其他街道或者旁路。动脉血管发生堵塞或者栓塞时，情况也是这样。一个有经验的司机对于城市地图烂熟于心，自然知道该如何重新规划路线。对于静脉系统而言，情况有所不同，因为通道不是始终单向流动的。颅内静脉和静脉窦都没有瓣膜，头颈静脉系统唯一的瓣膜位于颈内静脉内，这使血流改变的预测变得非常困难，因为有更多的交通途径。同样的类比，在城市交通系统中，行政部门决定废除哪条堵塞的道路，这时对于个体司机来说，如何改道到达目的地是难以预测的，这会导致整个交通的混乱，直到新的稳定的交通系统成功建立。因此，认识颅内静脉和静脉窦潜在的血流方式是非常重要的，尽管难以预测究竟是局部的栓塞还是其他原因造成了血流不畅(例如，因颅内压增高或者肿瘤压迫引起)。

本教程旨在使读者理解主要的静脉区域及正常的静脉血流方向，当然，我们时刻不能忘记重力和体位对于静脉引流的影响。我们的患者在检查和治疗时通常采用仰卧位，但是绝大多数时候日常都是直立位的，这两种体位的静脉血流模式是不同的。

3.1 颈外静脉

颅脑静脉系统解剖（一）

3.2 颅内静脉

颅脑静脉系统解剖（二）

3.3 脑静脉

下面的内容旨在提示读者从近端到远端来理解脑静脉系统，即从小静脉到主要静脉再到上颈部的集合静脉。因为其功能不同,我们把它们分为浅静脉和深静脉。皮层灰质的静脉血流向浅静脉系统，深部白质静脉血流向深静脉系统。3.3.1

幕上(皮质)浅静脉

脑浅静脉在脑沟内走行，收集大脑表面皮层灰质和皮层下白质的静脉引流。它们规律地分布在大脑半球，主要的静脉沿着脑沟分布，收集其分支后逐渐变粗,最后汇入静脉窦内。3.3.1.1 凸面半球静脉

这些静脉在大脑半球外表面形成的图形很容易被识别出来，它们看起来像轮子的辐条，而辐条的中心在外侧裂点,位于外侧裂的后部。小静脉和中型大小的静脉汇入3个较大的静脉，分别是上吻合静脉(属Tro-lard静脉)向上引流至上矢状窦，后吻合静脉(属Labbe静脉)向后引流至横窦，大脑中浅静脉(Sylvian静脉)向前引流至蝶顶窦。这些静脉的大小、数量和走行存在很大的变异，在同侧半球很少同时出现3个吻合静脉。3.3.1.2 内侧半球静脉

大脑半球内侧表面边缘的静脉引流至上矢状窦的属支静脉。这些静脉在进入上矢状窦之前走行在大脑凸面，然后汇入凸面吻合静脉。

在额叶和顶叶内侧面中部区域的皮层静脉血引流至下矢状窦或后胼周静脉。扣带回和终板旁回静脉引流至前胼周静脉、终板旁静脉和大脑前静脉。内侧枕部皮层引流至直窦，Galen静脉(VOG)和小脑幕静脉。3.3.1.3 半球下静脉

半球下表面的静脉引流至硬膜窦或者基底静脉。额叶下表面的静脉血流向前方，通过前眶额静脉流入上矢状窦,或者经过后部眶额静脉或嗅静脉向后流人大脑中静脉和海绵窦。颞叶直接引流至基底静脉或者向外流人横窦。枕叶的引流通过短静脉流入横窦或者基底静脉。

通常，脑表浅静脉和深静脉系统没有交通。枕叶下部和颞叶内侧是例外。后者经过钩突部、嗅沟区流向基底静脉和大脑深静脉，或者经过短钩静脉和大脑中静脉流向海绵窦(直接汇人或者通过蝶顶窦)。3.3.2

髓质静脉

髓质静脉引流白质静脉(图3.7a至图3.7c)。Huang和 WolfF用这个术语来分别描述白质到皮层的短和长的静脉通道和深静脉系统，这两组系统的边界约在皮层下2cm处，尽管用这种区分并不是绝对的。深浅的髓质引流静脉之间相互交通血管曾被描述过,短的浅静脉穿过皮层，引流白质和灰质的血流。长的深部髓质静脉沿着垂直于脑表的直线走行，沿着侧脑室内壁汇入室管膜下静脉或者基底静脉。半球白质、基底神经节、胼胝体、边缘系统的静脉血引流至脑深静脉系统。脑室的室管膜下静脉汇入到大脑内静脉的支流。基底静脉的支流可以单独被认为是一组环池静脉。按起源，脑室静脉群可以被分为内侧室管膜下静脉和外侧室管膜下静脉。

内侧室管膜下静脉包括透明隔静脉，即前、中、后间隔静脉和前脑室静脉。前间隔静脉起源于侧脑室的前角，是由前额叶深部髓质静脉汇合而成。其向后沿着透明隔走行，汇入丘纹静脉,在 Munro孔的位置形成静脉角。在血管造影中，汇集点是Munro孔的标记点，但汇集点也可能在孔的后部。后、中间隔静脉是一组可变的静脉，引流额叶后部、胼胝体和顶叶的静脉血，直接或经过室管膜下静脉，沿着侧脑室内壁汇入大脑内静脉。后者包括由较后方的中髓质静脉组成的内侧脑室静脉，将后顶叶和枕叶的静脉血引流至大脑内静脉及其分支。脑室内侧静脉可能引流至一个脑室共同静脉，在丘脑后结节之后组成脑室侧静脉，并进入大脑内静脉的后段。3.2.2.2 侧脑室室管膜下静脉

引流侧脑室室管膜下静脉血的主要静脉是丘纹静脉，它引流来自后额叶和前顶叶、尾状核和内囊的髓质静脉血。侧脑室的室管膜下静脉接收来自上脉络膜静脉血，只有很少来自丘脑的血供，是大脑内静脉的主要起源。它起源于前尾状静脉和终端静脉汇合处。前尾状静脉是一组引流尾状核内侧面的静脉，汇集在尾状核和丘脑之间的沟内。终端静脉可以认为是丘纹静脉属支的起源，起源于脑室前部，向前走行于丘脑尾状缝内，汇入尾静脉并构成丘纹静脉。

另一条被叫作侧脑室室管膜下静脉的是侧脑室前部静脉，沿着前部脑室侧壁向前下方走行，经过脉络膜裂后汇入基底静脉﹐或者向内走行越过丘脑汇入脑室内侧静脉，组成脑室共同静脉，并最后汇入大脑内静脉。其引流后颞叶和顶叶的血供。最后，应该考虑脑室下静脉。其接收脉络膜下静脉的血供并引流颞叶的静脉血。其在侧脑室体部后方发出，沿着脑室前壁走行，然后向前沿着侧脑室颞角顶转向内侧在脉络膜裂出脑室并汇入基底静脉。3.3.2.3 大脑内静脉

大脑内静脉为一对，由前间隔静脉、丘纹静脉汇合而成(图3.7和图3.8)。它们在第三脑室顶和髓帆向后走行，接收了大量的小分支静脉。它们在中线开始并排走行，在松果体隐窝处开始分开，沿着松果体外表面向外侧走行，在胼胝体压部汇聚并构成大脑大静脉(Galen静脉)。在汇合之前，通常基底静脉也加入其中。

因此，大脑内静脉起源于Munro孔，而这也通常对应着静脉的角度。在血管造影中，静脉角是丘纹静脉和前间隔静脉汇合处的解剖定位(矢状位的投影)。然而，前间隔静脉汇入大脑内静脉的地方也可能移位至Munro孔后方多达 13mm处。静脉角位置以及其与丘纹静脉的相关性在阅读造影时需要仔细分辨，以免被著名的“假静脉角”所迷惑。3.3.2.4 基底静脉(BVR)

基底静脉起源于视交叉池，在钩突的内侧，向后走行于基底池并汇入大脑内静脉。其同时接收浅部和深部髓质的静脉。引流额叶，岛叶内侧颞叶、下丘脑、基底神经节、丘脑和中脑的静脉血。最好将其分为三段来描述(图3.7和图3.8)。

第一段(前段)起源于视交叉池的前穿质下，终止于大脑脚的前缘。典型的起源是大脑前静脉和大脑深中静脉的汇合。大脑前静脉接收嗅静脉、后眶额静脉和胼周前静脉的血液。大脑深中静脉由岛静脉和下纹静脉构成。它起源于岛叶的一些静脉的汇合，引流基底节和内侧颞叶的血液。大脑前静脉引流下额叶的血液，并通过前交通静脉跨越中线，或者不连通到大脑中静脉而引流到海绵窦。

第二段位于大脑脚周围，与视束关系密切。它接收来自中脑的大脑脚静脉，来自基底节的下丘脑静脉和来自颞叶内侧的海马静脉血。它也接收脑室静脉。在环池内，接收脑室下静脉、脉络膜下静脉和脑室侧静脉血。它可以通过后交通静脉跨越中线，并且接收中线前部的脑桥中脑静脉血。

第三段位于中脑后部，接收来自后颅窝的静脉血，根据其部位分别命名为中脑外侧静脉、中央前回和小脑蚓部静脉。通过中脑外侧静脉，基底静脉可能连接到岩上窦。大脑内静脉的入口可能不同，其中的一个变异通常与大脑大静脉(Galen静脉)的畸形有关，也涉及基底静脉引流到小脑幕窦。3.3.2.5 大脑大静脉(Galen静脉，VOG)

Galen静脉是中线部位的一个很短的静脉血管，由大脑内静脉汇合而成。它的长度为5~20mm，在小脑幕裂孔顶部汇入下矢状窦后形成直窦。它接收除下矢状窦之外的来自后胼周静脉、内枕静脉和后颅窝静脉的血液。3.3.3

后颅窝静脉

引流脑干和小脑的静脉有不同的特点，它们与幕上系统和脊髓的静脉有功能上的重要的连接。尽管它们联系紧密，功能上应该视为一体，但为了方便描述，将它们分开讨论。3.3.3.1 脑干静脉

最好将这些静脉的走行(从头到尾)理解成围绕脑干的纵向或者横向的走行。它们是根据其解剖位置命名。

纵向组包括一个中轴静脉和一个侧静脉群。中轴静脉组位于脑桥、延髓和中脑前部，包含大脑脚静脉、前脑桥中脑静脉和前髓静脉。大脑脚静脉走行于大脑脚上，引流至基底静脉和中脑后静脉。前脑桥中脑静脉引流脑桥和中脑下部血流，向上连接脚静脉，尾部连接前髓静脉，前髓静脉持续向下延续至脊前静脉(图3.9)。

纵向侧组走行于中脑和脑干侧表面。最重要的是外侧中脑静脉，它位于中脑外侧沟，将颅内静脉血引流至基底静脉或者中脑后静脉，同时向下与该组静脉形成交通。这些脑桥中脑外侧静脉，向上连接中脑外侧静脉，向下连接髓前外侧静脉和外侧髓静脉。髓前外侧静脉和外侧髓静脉是伴行的，从头至尾走行于延髓外侧。这些静脉被橄榄分开，分别与颅内的桥延沟横静脉和橄榄脑桥中脑沟横静脉相连。向下，其引流至脊髓静脉和椎内静脉丛。

横向组主要包括两个连接静脉(脑桥中脑沟静脉和桥延沟静脉)，分别走行于脑桥颅缘的脑桥中脑沟和其尾缘的桥延沟内。它们连接纵向静脉，有时也横向连接同侧的岩静脉。脑桥中脑沟静脉(也称脑桥中脑前静脉)可能优先汇入岩静脉，向前外侧走行汇入岩上窦。3.3.3.2 小脑静脉

小脑半球和蚓部静脉向远端引流至浅表静脉，需要根据小脑三个表面的结构来进行分类和描述：前面、后上面和后下面。

1.小脑前表面的静脉

小脑前表面被水平裂分为上下两部分。它位于岩骨后，由小脑中脑裂(脑桥之上)和小脑延髓裂(脑桥之下)与脑干分开。后者位于小脑扁桃体和延髓之间。在这些缝隙之间走行着同名的静脉，比如，小脑中脑裂静脉、小脑延髓裂静脉。小脑中脑上裂穿过上、下小脑脚，一条浅的脑沟将其分开，横向的静脉走行在其中，前部与脑桥中脑沟静脉相连，上部与中脑外侧静脉相连。所以，它在一系列静脉的汇集中心位置，向上至基底静脉，向后至中脑静脉，向前至岩静脉。后中脑静脉在脚间窝处发出平行走行，但在内侧，在环池水平汇入基底静脉、加入大脑大静脉或者大脑内静脉。另一个额外的静脉是臂静脉，连接脑桥中脑沟静脉和中脑外侧静脉的汇合处到岩静脉，再到岩上窦。

后部的小脑中脑沟静脉延伸到中线，收集小脑蚓部的静脉引流。内侧的引流，即小脑和小脑蚓部上部是由中央前静脉引流，它起源于小脑蚓部的舌部和中央小叶之间的裂缝，向上平行于第四脑室顶部走行，穿过上丘，终止于大脑大静脉。上半球静脉和蚓上静脉引流小脑上部内侧和蚓部上部的静脉血，这是造影时确认中线的一个标记。

2.上表面或者小脑幕表面的静脉

小脑半球的静脉引流至外周与窦相连，内部则与蚓上静脉相连。因此，小脑上静脉引流至侧窦、窦汇或者岩上窦和中央前上静脉。蚓上静脉引流至中央前静脉或者直接引流至直窦或者窦汇。

3.下表面或者枕面的静脉

小脑下表面的引流模式是：下半球静脉汇集后，在表面引流至侧窦，在内部引流至小脑幕静脉和小脑延髓裂静脉，最后到岩静脉。下半球静脉引流小脑蚓部的下面部分，其余的蚓部下方和小脑扁桃体由蚓下静脉引流，其是由上下扁桃体静脉汇集而成。其引流蚓部下方并与小脑半球中部毗邻，通常汇入直窦，也可能引流至侧窦或者小脑幕静脉。

后颅窝静脉对于读者来说理解相对困难，因为不同的作者用不同的方法来描述和命名，而这些都是可变的。因此，上述显然打破了单一的小脑静脉描述方式，从小脑的三个表面来分别描述。还可以按静脉的汇入地进行分组，这样分三组：一组是引流至大脑大静脉的静脉；一组是引流至岩上窦的静脉；一组是引流至小脑幕和横窦的静脉。这个系统的分类汇总详见表3.1。

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