Neurology：高/低卒中复发风险的CYP2C19 LOF携带者，如何选择双抗？

急性轻型卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者首次事件发生后3个月内再发卒中的风险约为5%-10%。

临床试验表明，与单独使用阿司匹林相比，早期使用氯吡格雷-阿司匹林进行双重抗血小板治疗可显著降低前3个月的卒中事件发生率。然而，氯吡格雷是一种前体药，需要通过肝细胞色素p450（CYP）转化为具有活性的代谢产物才能发挥作用。对对于携带CYP2C19功能丧失（LOF）等位基因的患者，氯吡格雷的二级预防效果较差，25%的白人患者和60%的亚裔患者存在这种情况。CHANCE试验的基因型数据表明，氯吡格雷-阿司匹林的疗效进一步受到卒中风险（ESRS评分，可以帮助医生预测急性缺血性卒中患者复发卒中和心血管事件的风险）的影响。CHANCE试验的结果表明，氯吡格雷-阿司匹林对高风险（ESRS≥3）的CYP2C19 LOF携带者获益更大。这些发现表明，根据卒中复发风险对携带CYP2C19 LOF等位基因的患者进行分层可能对选择最佳抗血小板治疗很重要。

CHANCE-2试验纳入了携带CYP2C19 LOF等位基因的轻型卒中或TIA患者，结果表明替格瑞-洛阿司匹林的90天内卒中风险略低于氯吡格雷-阿司匹林。然而，对于携带CYP2C19 LOF等位基因的患者，替格瑞洛-阿司匹林与氯吡格雷-阿司匹林的获益是否因卒中风险的分布而不同，尚不确定。

2023年1月来自天坛医院的王安心等在Neurology上公布了他们的研究结果，他们利用CHANCE-2试验的数据，探讨携带CYP2C19 LOF的轻型卒中或TIA患者服用替格瑞洛-阿司匹林与氯吡格雷-阿司匹林治疗的疗效和安全性是否可以依据ESRS评分进行分层。

数据来源于CHANCE-2试验。根据ESRS定义低风险和高风险（分别<3[低风险]和≥3[高风险]）。

共纳入6412名CYP2C19 LOF携带者；与氯吡格雷-阿司匹林相比，低风险患者使用替格瑞洛-阿司匹林与降低主要结局（90天新发卒中）风险有关（HR，0.65；95%CI，0.48–0.82），而高风险患者与降低主要结局风险无关（HR，0.97；95%CI：0.73–1.29）（相互作用p=0.02）。次要结局与主要结局的方向相同。低风险患者服用替格瑞洛-阿司匹林的总出血发生率高于氯吡格雷-阿司匹林（相互作用p<0.01），但严重或中度出血的主要安全性结局在风险分布上没有差异（相互作用p=0.24）。根据方案人群的分析得出了类似的结果。

最终作者认为，CHANCE-2试验的事后分析表明，对于卒中复发风险较低且携带CYP2C19 LOF的轻型卒中或TIA患者，替格瑞洛-阿司匹林比氯吡格雷-阿司匹林获益更大。

译者注：

之所以产生这个难以理解的结局，作者认为：首先，可以推测ESRS评估的高卒中风险患者更有可能具有血栓倾向、系统性炎症和其他与卒中相关的基础疾病；因此，在高危患者中，替格瑞洛阿司匹林和氯吡格雷阿司匹林的疗效没有明显差异。其次，以前的文献发现携带CYP2C19 LOF等位基因的卒中高危患者也能从氯吡格雷-阿司匹林治疗中获益，这可以解释高危患者为什么替格瑞洛-阿司匹林没有比氯吡格雷更有效。此外，高危患者在index事件发生前接受抗血小板治疗的比例更高，而这些抗血小板治疗的作用尚存在，因此会影响替格瑞洛-阿司匹林的获益。

文献出处：

Neurology

. 2023 Jan 31;100(5):e497-e504. doi: 10.1212/WNL.0000000000201454. Epub 2022 Dec 19.

Ticagrelor Aspirin vs Clopidogrel Aspirin in CYP2C19 Loss-of-Function Carriers With Minor Stroke or TIA Stratified by Risk Profile