这是一名 19 岁的年轻女性，之前身体健康，她没有头痛病史。她唯一的药物是含有诺孕酯和乙炔雌二醇的复方口服避孕药。她有血栓栓塞家族史，据报道，她的叔叔在出现多发性肺栓塞时被诊断出患有抗凝血酶 III 缺乏症。
在过去的一周里，她出现了进行性全脑性头痛，再之前是病毒性上呼吸道感染，头痛变得难以控制，非处方止痛药只能提供最低限度的缓解。在过去的两天里，她开始出现恶心和嗜睡，并出现间歇性构音障碍和左手震颤，因此到急诊就诊。
她的生命体征正常，没有发烧，体重指数也在正常范围内，嗜睡，但清醒时很容易回答问题正常，定向力正常，右瞳孔比左瞳孔小，非常轻微，没有视乳头水肿，除此之外，她的神经系统检查是非局灶性的，并且没有脑膜征象。
那么，19 岁女性中，同时具有使用口服避孕药病史和家族血栓病病史，，出现亚急性进行性头痛和嗜睡……鉴别诊断是什么？
WELL，这是关于脑静脉血栓形成的课程，第一个需要注意的是颅内静脉系统血栓，其次出现颅内压升高体征和症状的其他疾病有：脑积水、颅内出血（主要是蛛网膜下腔和脑室内出血）和无菌性脑膜炎。
可表现为急性头痛的其他疾病有：可逆性脑血管收缩综合征和后部可逆性脑病（或 PRES）
二、临床表现
说到临床表现，让我们回顾一下脑静脉血栓形成的症状，脑静脉血栓形成是一种年轻人的疾病——准确地说是年轻女性，男女比例为1：3，平均就诊年龄为 33 岁。65 岁及以上患者发生血栓形成只有 8% ，老年人群警觉和脑病比头痛更常见。
土耳其进行的 VENOST 研究表明（入组了1100名患者）：头痛，它是脑静脉血栓形成最常见的症状。但头痛很少是唯一的发现。它通常伴有颅内压升高、癫痫发作、局灶性神经功能缺损和颅神经麻痹的体征和症状。
1、头痛的位置与闭塞部位无关，伴有或不伴有颅内高压症状的头痛（最常见的表现）。
2、伴有神经功能缺损和可能癫痫发作的局灶性综合征
3、弥漫性脑病或 昏迷，
4、颅神经病变和眼肌麻痹疼痛，尤其是横窦、乙状窦和海绵窦血栓形成。
左侧显示静脉引流区域，右侧显示引流静脉窦区域。
上矢状窦和皮质静脉引流头部和侧脑，最大的静脉是吻合口上静脉（也称为 Trolard 静脉），孤立的 Trolard 静脉血栓形成并不常见，但会导致额顶水肿，从而导致与这些大脑区域相关的局灶性缺陷。当皮层受累时，可能会出现癫痫发作。
大脑周围是上矢状窦的区域，根据一项研究，上矢状窦和横窦正在争夺最常见的血栓窦的称号。上矢状窦血栓形成通常表现为弥漫性脑水肿引起的颅内高压和局灶性症状、失语和静脉梗塞引起的癫痫发作。
现在深静脉系统出现在视野中，呈蓝色。我们谈论的是直窦和深部引流静脉（Galen 静脉和 Rosenthal 基底静脉）。
深部系统的血栓形成导致丘脑水肿和网状激活系统受损。因此这些患者会出现意识水平的下降。运动缺陷可能是双侧的或波动和交替的。这可能是由于内囊和中脑的运动纤维水肿所致。由于静脉系统变异性大，因此具体运动症状的波动也不精确。
下颞叶由Labbe 下吻合静脉和横窦引流。横窦血栓形成很常见，横窦血栓经常表现为孤立性的头疼，如果因其静脉梗死，则出现相关梗死区的症状。
优势横窦和 Labbe 静脉的血栓形成导致的静脉梗塞可能会导致失语。任何区域静脉梗塞也可引起癫痫发作。
不太常见的是颅神经麻痹。横窦引流多条上颅神经。
横窦也引流小脑，因此广泛的血栓形成可能导致小脑体征和共济失调。
在颅骨底部，乙状窦引流下脑干，因此可能会出现多发性下颅神经病变。
说到颅神经受累，另一个可以导致多发颅神经受损的静脉病变为海绵窦血栓。特别是负责眼球控制的神经，动眼神经麻痹、V1、V2 分布感觉丧失以及眼眶疼痛、水肿和眼球突出。
各个静脉窦血栓形成的频率因研究而异，但超过一半的患者有不止一个静脉窦血栓形成，因此临床情况实际上可能很复杂。
那么回归到刚才介绍的19岁的女孩出现进行性家中的头疼和意识下降，那么最有可能受累的是哪个引流静脉呢？
考虑到存在意识下降，那么直窦是第一考虑的，但是注意！但超过一半的患者有不止一个静脉窦血栓形成。因此，我们来介绍静脉系统血栓的诊断。
三、诊断
首先来看CT平扫
横窦看起来高密度提示急性血栓形成。这被称为绳征（cord sign）。这种迹象可能会持续长达 2 周，之后血栓变成脑实质等密度。
上矢状窦与右侧横窦血栓形成，绳征的特异性非常好（超过90%），但敏感性还有很多不足之处（只有三分之二的血栓形成患者在初始 CT 上有绳征（条索征））。因此CT无异常不能除外静脉系统血栓。
右图可以见到左侧顶叶低密度区域，为静脉梗死区，右侧皮层下可见蛛网膜下腔出血（蛛网膜下腔出血和静脉梗塞，其比绳征更常见）。
左图显示了一个大的右额叶静脉梗塞并伴有出血性转化，其主要为上矢状窦血栓；右图可见皮质下结构是低密度的，有一些与出血相对应的高密度，这种静脉梗塞是由于直窦和深静脉系统的血栓形成引起的。
假设您有 100 名 CVT 患者，平均而言，头部 CT 会在略多于一半的情况下检测到 CVT 的直接和间接迹象。但其特异性高，总体而言，阳性 CT 比阴性 CT 更有帮助。为了提高敏感度，那么就需要造影剂了！
CTV
上矢状窦静脉血栓，可以在轴向视图中看到相同的发现（有时候阅片可能会忽略这么高的层面）。多个平面上查看同一个 CTV非常有帮助。
练习一下~~~下面两个图为哪个地方的血栓？
分别为上矢状窦和直窦血栓
所谓的“空三角征”标志。 汇合处的血栓形成率相对较高，占三分之一。
由于中间的非强化血栓，或硬脑膜侧支静脉或反应性硬脑膜增厚引起的周围强化，这种征象是发生的概率很高。
CTV相比非增强CT 可将灵敏度提高 80% 以上。但特异度却下降了，这是因为CTV 很难区分血栓形成与解剖学变异，如闭锁或发育不全的静脉窦、先天性不对称和蛛网膜肉芽肿。
MRV
含钆的 MR 静脉造影很好地隔离了鼻窦和皮质静脉，上述几个片子，相信你可以很准确的判断出缺失的静脉窦了，那么MRV也会存在CTV相同的问题，也容易受到解剖变异的影响，真正赋予 MRV卓越灵敏度和特异性的是同步脑部 MRI。随着血栓老化，T1 和 T2 信号发生变化。
让我们以颅内血肿的例子回顾下血液在MRI上信号的变化。
在最初的几个小时内，血红蛋白被氧化，T2 信号变亮。
1-3天，随着氧合血红蛋白转化为脱氧血红蛋白，T2 信号变为低信号。
在这些早期阶段，考虑到 T2 可能是等信号的，或看起来像与静脉窦对应的正常流动空洞一样暗，因此很难诊断血栓形成。但在早期亚急性期，顺磁性的高铁血红蛋白会在 T1 上产生明亮的信号，这非常有帮助。
在亚急性晚期，由于细胞外高铁血红蛋白，T1 和 T2 均呈高信号。
您可以用记忆术折磨自己，记住出血的每个阶段，Or 可以只记住 T1 和 T2 序列，在发病后约 3-14 天内以高信号明确血栓形成。（3-7T1高，7-14均高）这些时间截止点不是很精确。 MRI上血液信号的演变是一个动态过程，因此请考虑到这一点。幸运的是，85% 的脑静脉血栓形成患者在-5-15 天这个期间做检查。
实践
T2轴位
对应于右侧横窦的正常血流空隙呈低信号，左侧横窦变亮，失去了留空效应。该患者在症状出现后一周多就诊。
另一个，可见多发的静脉窦内T1高信号，这是早期或亚急性期的高铁血红蛋白。T1 在这个阶段非常有用。我根据 T1 检查MRV。如果 MRV 上的静脉窦缺失，是否为发育不良？如果它在 T1 上很亮，那就是血栓形成了。
右横窦和右乙状窦呈高信号，高铁血红蛋白正在产生这种明亮的信号，因此这个血栓形成大约 3-14 天。
T1 和 T2 血栓的演变是一个动态过程，随着信号从暗到亮（反之亦然）的转变，尤其是在急性（脱氧血红蛋白）和早期亚急性（高铁血红蛋白）阶段，可能会被绕晕。GRE（SWI）可以帮助我们。
请注意血栓形成的血液在横矢状窦中产生的所谓的晕染易感性（低信号，暗信号）血栓形成的皮层静脉也清晰可见，GRE 对于这些血栓形成的皮层静脉成像特别有用。
MRI 还可以很好地显示静脉窦血栓形成的后遗症，如静脉梗塞！
怎么知道这些是静脉梗塞？
左图，病变跨动脉血管区域。右图、病变是双侧的。最重要的是，血管源性水肿在最初皮质的灰白色交界处，皮层未受累（上矢状窦血栓）
影像总结
非对比头部 CT 和对比增强 CT 静脉造影是快速的。因此，它们通常适用于紧急情况，尤其是对于不合作的患者。CT 静脉造影对静脉窦壁进行成像，这有助于区分血栓和发育不全。但脑实质和血栓在 MRI 上的显示效果更好。CT 具有潜在有害的辐射和造影剂。含钆的脑 MRI 和 MR 静脉造影速度较慢，但可能更准确，也可能更安全。MRI 需要患者合作以避免运动伪影，并且可能禁忌使用身体金属（如医疗设备）的患者。
在回顾基于 CT 的研究时，您正在寻找：绳带征或高密度静脉窦、血管源性水肿和静脉梗塞出血、空三角征和窦的非造影剂填充。
基于 MRI 的研究将显示：亚急性（或高铁血红蛋白）阶段 T1 上的高信号血栓，血栓会在梯度回波上产生磁化率（黑暗）和所谓的光晕伪影。静脉梗塞引起的血管源性水肿位于灰白色交界处，并且在 FLAIR 和 T2 上呈高信号。在晚期亚急性（细胞外血红蛋白）阶段，T2 将缓慢变亮，对应于静脉窦的正常暗流空隙消失，还有就是MRV的静脉消失
回到最初的病例
平扫CT：直窦是高密度的——所谓的绳征（条索征）深部引流静脉也是高密度的。
CTV与MRV:直窦和深部引流静脉消失
冠状位 T1 增强：窦汇处不透明。如果这是 CTV，这个标志将被称为“empty delta”
GRE 的易感性（暗信号）：对应于血栓形成的深静脉。
丘脑之间的 FLAIR 高信号：对应于晚期亚急性血栓形成（细胞外高铁血红蛋白阶段）
患者在症状出现后大约一周就诊，所以时间恰到好处。
D-dimer
D-dimer是纤维蛋白降解产生的片段。大多数时候，d-二聚体具有出色的灵敏度和特异性，具有显着的阴性预测值，其中低于 210 的 d-二聚体基本上排除了脑静脉血栓形成（至少根据科辛斯基的说法）。需要注意的是，表现为孤立性头痛或症状持续时间较长（超过一周左右）的患者的D-二聚体检测假阴性率明显较高。因此，考虑到优秀成像的广泛可用性，我们很少使用 d-二聚体进行诊断或排除脑静脉血栓形成。它更有用的地方是衡量治疗效果。
文献指出，d-二聚体与凝块负担相关，因此，如果您在第一天开始治疗，您会看到一个很好的下降趋势，表明血栓负担正在减少。
本例的患者中，证实了直窦和深部引流静脉的血栓形成。并且没有静脉梗塞的证据。（我们刚刚看到了成像）D-二聚体升高到 510。那么下一步该谈治疗了。
四、治疗
一般来说，一旦确诊脑静脉血栓形成，治疗目标就变成了防止血栓扩大、静脉梗塞、脑水肿造成的继发性损伤。抗凝治疗是主要治疗方法，在特定病例中还要辅以血管内血栓切除术。对于静脉梗塞和出血转化的患者，我们可能不得不处理癫痫发作和颅内高压，在大多数严重的情况下，减压性偏侧骨瓣切除术是必要的。最后，目标变成了防止复发，为此，我们需要确定并解决风险因素。
在治疗方面，指南是极好的资源，比如美国心脏协会、美国中风协会及其欧洲同行欧洲中风组织的指南。但是不幸的是，此时美国指南已有十年历史，而欧洲指南自 2017 年以来就没有更新过。！！！
在急性期，两个指南都建议在特定病例中进行抗凝治疗和血管内血栓切除术。
首先说抗凝
抗凝建议主要基于两项小型随机试验：柏林静脉注射普通肝素试验和荷兰皮下低分子肝素那曲肝素试验。两者都与脑静脉血栓形成患者的安慰剂进行了比较，这两项试验均于 1990 年代完成。除了样本量小（毕竟这是一种罕见疾病）之外，对柏林试验的主要批评包括：延迟入组（从出现症状到接受抗凝治疗的平均时间为4 周，非常长）重病患者可能被排除在外。以及使用未经验证的终点评估。结果并非基于当今卒中试验中广泛使用的改良 Rankin 评分（并且在进行这些试验时技术上已经存在），然而，柏林试验因疗效问题而提前终止，早在治疗开始后 3 天，肝素组的临床病程就变得更加有利。
荷兰试验还普遍招募了病情较轻、颅内压没有显着升高的患者。基线失衡可能有利于安慰剂组。安慰剂组中有更多的单纯性颅内高压病例，而那曲肝素组中有更多的静脉梗塞患者。当然，出现静脉中风的患者会比没有出现静脉中风的患者表现更差。荷兰试验未能证明低分子量肝素在统计学上具有显著优势。也许是因为这种基线不平衡。
当存在冲突数据时，Meta分析是产生更明确答案的利器。当涉及死亡或残疾时，趋势倾向于抗凝，指南继续推荐它。在这两项试验中，超过 40% 的患者有静脉梗塞并伴有基线脑出血，因此尽管有出血，仍建议对脑静脉血栓进行抗凝治疗。因为静脉出血不像动脉出血。
哪种抗凝剂更好：普通肝素还是低分子肝素？几项质量较低的研究研究了这个问题，长话短说，低分子量肝素与死亡或残疾降低以及新发脑出血（疾病进展较少）减少有关。
本例患者使用完肝素后疾病进一步进展，她还是出现了进行性嗜睡、定向障碍，并开始出现错语和言语障碍。
再次进行了核磁扫描，发现丘脑水肿加重，丘脑出现了弥散受限
PTT以查看肝素是否具有治疗作用吗？这是她的 PTT 值图表。是柏林试验中 PTT 被认为具有治疗作用的最低值 80 秒，这个患者从未达到治疗水平。由于凝块负荷大，肝素通常需要一段时间才能发挥治疗作用，这可能是选择低分子肝素的更好理由，其提供更一致的抗凝作用。
静脉取栓
谁更适合接受静脉取栓呢？
系统的文献综述很好地总结了这些特征。大多数患者有多个静脉窦血栓形成、治疗性抗凝治疗失败、静脉梗塞伴有治疗前出血性转化、局灶性神经功能缺损，不到一半的人出现昏迷（大概是由于深静脉系统血栓形成）和癫痫发作。
令人欣慰的发现是，84% 的患者在血栓切除术后取得了良好的结果，大出血的发生率也普遍较低。根据定义，这是一个有偏差的样本，因此应该对这些信息持保留态度。
近十年前尝试了唯一的血栓切除术随机对照试验，但不幸的是，它因无用而提前终止。164 名患者中有 67 名患者入组，对这些患者的分析显示抗凝治疗和血管内治疗的临床结果没有差异。
2018年最新的神经介入外科学会指南推荐血管内治疗的以下适应症：尽管抗凝但临床恶化、脑出血和/或静脉梗塞进展、昏迷、脑深部静脉血栓形成、颅后窝受累（可能是因为脑干受压的风险较高）、抗凝禁忌症（例如血小板减少症和出血性疾病）。
用于清除血块的策略包括：直接抽吸、可回收支架、TPA 的输注、机械血凝块破坏、以及使用球囊等远端辅助装置进行抽吸。目前没有数据证明哪一种方法更好。
本例患者接受了血栓切除术和溶栓术（将 TPA 注入静脉）并成功地使深静脉结构部分再通。
急性期过后得治疗和结局。（为什么我们还在使用老鼠药？华法林）
长期抗凝选择？基于文献的典型策略是在脑静脉血栓形成诊断后尽早开始静脉抗凝治疗（低分子肝素或普通肝素），如果患者保持稳定，则过渡到口服抗凝药。直接口服抗凝剂可安全有效地预防外周深静脉血栓形成。但是否有任何证据表明它们对脑静脉血栓形成有效？
此时发表的唯一随机对照试验是 RE-SPECT CVT。脑静脉血栓形成诊断后2 周开始使用华法林或达比加群，并持续至 6 个月。入组的患者将近一半在就诊时有实质性病变，因此患者人群的疾病严重程度为轻度至中度。令人惊讶的是，两组中超过 90% 的人在 6 个月时表现非常好（mRs 0-1）并且没有患者出现复发性血栓事件，两组的出血风险相似。根据这项研究，达比加群是华法林的一种合理替代品，用于长期治疗脑静脉血栓形成。
那么在诊断的前两周内使用直接口服抗凝剂怎么样？将利伐沙班与低分子肝素和维生素 K 拮抗剂进行比较的研究目前正在进行中。（小声说预计今年完成）
另一个悬而未决的问题是抗凝的总持续时间。除了患有血栓形成倾向的患者，目前大多数脑静脉血栓形成患者正在接受长达 6 个月的治疗。目前正在进行的临床试验正在验证将口服抗凝药延长至 12 个月的好处。本研究是国际脑静脉和硬脑膜窦血栓形成研究项目的一部分，在20个国家地区的近 100 个中心招募 1400 多名患者。
发现血栓形成倾向肯定会改变持续时间，该系统回顾和meta分析包括 50 多项研究（总共 4000 多名患者），旨在确定脑静脉血栓形成的非遗传和遗传风险因素。这项研究确定了 19 个具有统计学意义的因素。
但为了清楚起见，让我们将列表限制为需要检查和改变的前 11 个风险因素。有趣的是，前 3 位风险是蛋白 C 缺乏症、口服避孕药的使用和抗磷脂综合征。与血栓形成的比值比增加达11倍。
矛盾的是，该列表中没有与血栓形成密切相关的哪种疾病？恶性肿瘤在哪里？有趣的是，恶性肿瘤与非脑静脉血栓栓塞更相关。
从有限的可用数据来看COVID-19 是另一个潜在的危险因素，幸运的是 COVID 患者脑静脉血栓形成的发生率很低，但死亡率肯定会增加。
总体结局
大多数血栓形成的脑静脉再通。死亡率非常低，大多数患者恢复良好（改良 Rankin 评分为 0 至 1）。复发非常罕见，即使在有风险的人群中也是如此。但超过一半所谓的“完全康复”患者仍然存在认知障碍。他们在重新融入以前的生活方面受到限制。因此，这种疾病的治疗肯定有改进的机会。
对于本例患者，血栓形成倾向检查结果为阴性，停用口服避孕药，并接受华法林治疗，滴定至 INR 目标为 2 至 3（该患者在 RE-SPECT CVT 试验发表前接受治疗），3 个月时重复成像……
复查影像：深层引流系统已完全重新通畅。这并不奇怪。 据报道，近 85% 的再通发生在治疗的前 3 个月。丘脑水肿消退，但梯度回波显示残余丘脑出血。
五、总结
当您怀疑存在以下症状的患者存在脑静脉血栓形成：持续性头痛和危险因素（如联合口服避孕药）头痛伴有颅内高压症状头痛伴局灶性神经功能缺损无法解释的脑病或疼痛性眼肌麻痹和其他颅神经病变。头部 CT平扫 和CTV是一个良好的开端。
接下来，是否有颅内压升高的迹象？否，患者被认为是稳定的——开始使用低分子肝素。
如果有颅内压升高的迹象，开始一般颅内压危机处理。对于即将发生疝出的大半球病变，应考虑去骨瓣减压术。没有专门针对脑静脉血栓形成进行减压偏侧去骨瓣切除术的随机对照试验，但在回顾性系列研究中，对于伴有脑静脉血栓形成的 CVT 患者，去骨瓣减压术的生命和功能结果远好于缺血性或出血性卒中的类似手术。
如果可能，患者应开始使用肝素抗凝，肝素在手术过程中很容易逆转。如果患者因临床恶化、脑出血和静脉梗塞进展、昏迷、深静脉引流血栓形成或后颅窝受累而仍然不稳定，则可考虑血管内治疗。
一旦患者病情稳定，抗凝治疗可能会转为低分子肝素。记录 d-二聚体趋势以记录抗凝效果。随着 d-二聚体趋势的下降，血栓负荷也会降低。此时应进行基线脑部 MRI 和增强 MR 静脉造影。还建议进行血栓形成倾向检查，尤其是检查蛋白 C缺乏症和抗磷脂综合征。
如果患者保持稳定并准备好出院，请考虑改用直接口服抗凝剂治疗 3 至 6 个月，并在 3 个月内重复神经系统检查和 MRI/MRV
文章来源于huihui的学习笔记
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