介入治疗无须开颅和全身麻醉，对循环影响小，近年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。2013 年颁布的《颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识》推荐的未破裂动脉瘤介入治疗适应证主要包括：①症状性未破裂动脉瘤应尽早治疗，以避免症状继续加重，危及生命。②对于直径≥5mm 的无症状未破裂动脉瘤建议进行干预。如动脉瘤直径＜5mm 应根据动脉瘤的形态、位置、数量和患者情况等综合判断，对于伴有子囊、多发，位于前交通动脉、后交通动脉和后循环、预期生存时间＞1年、伴有SAH病史或有家族史的患者推荐积极干预。③未治疗的未破裂动脉瘤患者，建议对其进行动态随访，随访过程中发现动脉瘤进行性增大、形态改变，建议进行干预。④由于患有未破裂动脉瘤导致患者心理障碍，严重影响工作生活的可适当放宽干预指征，采取更加积极的治疗策略。
介入治疗动脉瘤的主要难点之一是对于宽颈的复杂动脉瘤的栓塞治疗。对于窄颈的动脉瘤，单纯弹簧圈栓塞治疗就能获得良好的疗效；而对于特别宽颈的动脉瘤，学者们设计了多种复杂形态的三维弹簧圈，也创新了多种辅助技术，包括微导管微导丝辅助、双微导管技术、球囊辅助栓塞技术（balloon-assisted coiling，BAC）和支架辅助栓塞技术（stent-assisted coiling，SAC）。材料和技术的改进极大地扩展了介入治疗动脉瘤的适应证，也显著提高了颅内动脉瘤介入治疗的安全性和疗效。对于累及极度弯曲分支血管的动脉瘤，微导管和（或）微导丝辅助有助于保留这些分支血管的通畅，提高介入治疗的安全性。而双微导管技术也使得一些宽颈动脉瘤的单纯栓塞治疗成为可能。而在非支架植入的动脉瘤栓塞治疗中，BAC是值得我们特别关注的一项技术。这一技术是由Moret等首先创立的，BAC能够提高宽颈动脉瘤的致密栓塞率和改善瘤颈成形，使得部分宽颈动脉瘤的栓塞治疗成为可能，也可降低动脉瘤的复发率，而充盈的球囊也能够迅速阻断血流，减少动脉瘤介入治疗术中破裂出血引起的死亡和残疾率。对于 BAC 的争议主要在于是否引起更多的缺血并发症。Sluzewski 等分析了单中心的 827 例患者，其中 71 例采用了 BAC 技术，BAC 组患者的残死率达到 14.1％，显著高于单纯栓塞组的 3％。但这一结论得到了多数学者的反驳，他们的结果显示，BAC 没有引起更多的并发症，相反还提高了手术安全性和致密栓塞率。由于 BAC 技术不需要抗血小板聚集准备和治疗，因此被较为广泛地应用于急性破裂出血期宽颈动脉瘤的治疗。支架网丝的脚手架作用可以防止弹簧圈突入到载瘤动脉，因此支架辅助栓塞治疗（SAC）也很快进入人们的视野。最早的文献报道均为个案介绍，第二军医大学附属长海医院神经外科在国内最早开展了 SAC 技术。支架运用的早期均采用球囊扩张的冠状动脉支架，而球扩支架存在难以通过弯曲血管、不适合远近端血管直径不一致的缺陷，因此更加柔顺安全的颅内动脉专用自膨胀支架应运而生并得到了广泛运用，使得支架运用更加容易和安全。SAC技术大大扩展了颅内动脉瘤介入治疗的适应证，使得以往认为无法介入栓塞的动脉瘤的介入治疗成为现实，特别是超宽颈、夹层、梭形动脉瘤等。支架的使用也大大改善了介入治疗动脉瘤的长期疗效，支架网丝的脚手架作用促进了瘤颈部位内皮细胞的生长覆盖，促进了瘤颈部位的解剖愈合。另外，支架也改变了载瘤动脉的形态和角度，引起血流动力学的变化而促进动脉瘤的长期愈合；支架的运用也改变了动脉瘤治疗理念，从动脉瘤的囊内治疗向重建血管方向发展这一新理念的代表是多支架的运用和密网孔支架的研发网，也就是血流导向装置（flflow-diverter，FD）。目前 FD 主要运用于开颅手术或常规介入治疗难以治疗的动脉瘤，特别是大型和巨大型的动脉瘤、梭形动脉瘤等。尽管这一方法使大型动脉瘤的治愈率显著提高，但这一新技术和产品还需要长期临床结果的证实，特别在安全性方面，FD 治疗后动脉瘤出血、迟发性同侧脑皮质出血、覆盖的分支血管能否保持长期通畅等都需要进一步验证。对于急性破裂动脉瘤，支架运用的一个令人担心的问题是抗血小板聚集药可能导致岀血并发症的增加，同时患者凝血系统的激活及抗血小板准备不够充分也可能引起血栓栓塞事件的增加。Bodily 等系统回顾了相关文献显示，急性破裂动脉瘤支架辅助栓塞治疗后症状性颅内出血的发生率为 8％，症状性血栓栓塞事件的发生率为 6％，较传统的单纯弹簧圈栓塞治疗并发症略高。同样针对这一问题，近期于 Radiology 上报道了目前国内最大宗的单中心 11 年 211 例临床经验的总结，发现支架辅助弹簧圈栓塞急性破裂动脉瘤的总体安全性与传统的疗法相当，但对于前交通动脉动脉瘤和大脑中动脉动脉瘤风险显著升高，需要慎重。2012 年发表的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南》中也推荐在其他较安全的治疗措施难以实施的时候才考虑支架辅助弹簧圈栓塞急性破裂动脉瘤（ID 类 C 级证据）。颅内动脉瘤的介入治疗技术根据是否保留载瘤动脉可以分为重建性治疗和非重建性治疗两大类，以重建性治疗为主。非重建性治疗主要包括动脉瘤体及载瘤动脉的原位闭塞术（trapping）和近端载瘤动脉闭塞术（proximal occlusion）。应用此类技术后血流代偿性增加的部位发生新生动脉瘤的风险增加，多见于前交通动脉和基底动脉顶端，对于预期生存时间较长的年轻患者风险更高，发生率为 7.3％～ 19.4％。此外，并非所有患者均能耐受载瘤动脉闭塞，对于闭塞载瘤动脉后可能引起严重功能障碍者，术前必须行球囊闭塞试验。但即使术前球囊闭塞试验呈阴性，仍有 4％～ 15％的缺血事件发生。因此，非重建性治疗目前仅作为部分难治性动脉瘤（如假性动脉瘤、末梢动脉瘤和夹层动脉瘤）的可选方法。重建性治疗技术包括单纯弹簧圈瘤内栓塞、球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等方法，其治疗目的在于在保持载瘤动脉通畅的同时，改变瘤内的血流动力学直至动脉瘤与循环系统完全隔离，以消除出血风险。其中单纯弹簧圈栓塞是最主要的方法，也是目前颅内窄颈动脉瘤的首选治疗方法。颅内宽颈动脉瘤早期被认为不适于采用介入治疗，多采用开颅夹闭治疗。但随着神经介入医师经验的积累及新型介入材料的出现，颅内宽颈动脉瘤的介入治疗可通过采用微导管（丝）辅助技术、多微导管技术、球囊辅助技术和支架辅助技术及血流导向装置等实现。这几种方法互为补充，其中球囊辅助技术和支架辅助技术应用较多。良好入路是手术成功的关键，而合理的动脉入路选择也是动脉瘤血管内介入治疗成败的重要因素。现有导管鞘及导引导管的研发，使得超过 90％以上的颅内动脉瘤能够通过经股动脉入路顺利完成。对于部分腹主动脉及降主动脉极度迂曲或扭转的患者，可使用长鞘以提高输送系统的支撑力；但依然有极少部分主动脉弓扭转患者，由于头臂干、锁骨下动脉明显成角，通过股动脉入路的超选非常困难；对于此类血管径路的后循环动脉瘤，可以考虑通过同侧的桡动脉入路。导引导管在动脉瘤的血管内栓塞治疗中发挥着提供支撑和径路的作用。因此，术中要求导引导管尽可能接近或超过颅底（颈内动脉岩骨段和椎动脉V2水平），特别是对于前交通和远端动脉瘤。在Ⅲ型主动脉弓或伴有腹主动脉及降主动脉迂曲扭转的患者，应考虑使用长鞘以提供足够的支撑力。对于颈部血管迂曲明显的病变，可使用头端柔软的导引导管，特别是使用同轴系统的导丝导管技术，以促使导管尽可能地输送到达理想部位，并防止发生颈动脉血管损伤导致的夹层。如何选择合理的工作角度是开始颅内动脉瘤栓塞治疗的重要步骤。三维旋转血管造影的应用，使术者能够更加清楚地了解动脉瘤及载瘤动脉的空间3D 结构。在动脉瘤的栓塞治疗中，避免弹簧圈突入载瘤动脉至关重要。因此，术中工作角度应该选择动脉瘤瘤颈切线方向的投照角度，而非按照动脉瘤的最大径进行选择。在需要使用支架或球囊辅助栓塞时，还应该充分考虑是否能够清晰显示远端血管结构。对于部分特别宽颈（瘤颈累及载瘤动脉周径1/2 以上者）动脉瘤，从切线位上可能难以判断弹簧圈是否突入载瘤动脉内，可选择与瘤颈部位载瘤动脉轴线一致的投照角度，即“轴线位”或“马鞍位”。在确定好工作角度后，应该根据动脉瘤及其与载瘤动脉的解剖关系进行微导管的准确塑形。用于动脉瘤栓塞微导管主要作用是输送弹簧圈的通道，可根据微导管的特性（顺应性或支撑力、管径等）和术者的经验选择。对于 Willis 环以远的末梢病变，应该考虑选择顺应性较好的微导管；而对于需要复杂塑形的病变，可选择支撑力较好的微导管。预塑形微导管头端有45°或 90°单弯导管，也有 J、S 或 C 形弯曲的复合导管，在合适的病例也可选择直头的微导管。载瘤动脉和动脉瘤的角度决定着选择何种形态的微导管。良好的塑形是成功栓塞动脉瘤的第一步，根据瘤体纵轴和载瘤动脉的夹角、动脉瘤长径和载瘤动脉的直径，可以确定微导管塑形角度及长度。塑形理想的微导管甚至不需要微导丝的导引，直接进入到动脉瘤内 1/2 的位置，并在填塞动脉瘤时，微导管能紧靠载瘤动脉的对侧壁获得必要的张力，使头端自由地变化位置，且头端始终指向瘤体方向。在栓塞动脉瘤时，对于形态规则且直径＞7mm 的动脉瘤，首枚弹簧圈的选择应略大于动脉瘤的最大径以利于成“篮”；但对于微小或形态不规则的动脉瘤则选择等于或略小于瘤体最大径的弹簧圈。部分呈“腊肠状”动脉瘤可以采取分步填塞（piece-by-piece）的方法，根据动脉瘤的宽度选择合适弹簧圈，而非最大径。其后根据填塞过程中微导管的位置及输送阻力选择后续的弹簧圈直径和长度；在收尾时弹簧圈的选择应采取“软、小、短”的原则。对于破裂动脉瘤，尽可能选择水凝胶弹簧圈或纤毛弹簧圈以提高即刻栓塞密度。在弹簧圈栓塞过程应注意尽量缓慢填塞，避免正对破裂点；适当调整微导管的张力，以改变弹簧圈的走向，利于弹簧圈的成“篮”和填塞。成“篮”时应很好地覆盖颈；栓塞时出现分隔现象，可选择复合圈以利于改变方向，或者微导丝重新超选；解脱最后1 枚弹簧圈，可将弹簧圈推送杆适当推出微导管外，缓慢回撤微导管，避免将弹簧圈带出，必要时使用微导丝。对于部分复杂宽颈动脉瘤，可采用双导管技术进行栓塞治疗，即在动脉瘤腔内放置两个不同塑形角度的微导管系统，经两个微导管交替送入弹簧圈，使两个弹簧圈在瘤内互相挤压支撑而稳定在瘤内，观察弹簧圈稳定后再分别解脱弹簧圈。重复以上过程直至动脉瘤完全栓塞。该技术使术者有机会在动脉瘤内先后或同时操控2 枚弹簧圈，使弹簧圈适应动脉瘤形状，既分布均匀又能稳定成“篮”，适用于相对宽颈（瘤颈 / 体比＞1）的颅内动脉瘤。该技术具有以下优点：交互编织的弹簧圈在动脉瘤腔内的稳定性强，不易突入载瘤动脉，提高了囊内弹簧圈稳定性；双微管技术受血管的影响较小，适用于载瘤动脉迂曲的动脉瘤栓塞。但也有一定风险，如术中应用两根微导管同时操作，因技术难度增加而使缺血性并发症的发生率也相应增加；仍有微弹簧圈脱出瘤体的风险，不适用于颈体比＞ 1 的动脉瘤。颅内宽颈动脉瘤是血管内治疗的难题，为避免弹簧圈在填塞过程中突入载瘤动脉，可在载瘤动脉内采取临时性或永久性的辅助栓塞策略。其中临时性辅助栓塞技术包括微导丝或微导管辅助瘤颈成形技术及球囊辅助栓塞技术。球囊辅助栓塞技术（remodeling technique）由法国 Jacques Moret 最早报道。该技术采用不可脱的球囊在动脉瘤颈部的载瘤动脉临时充盈，通过预置于动脉瘤内的微导管填塞弹簧圈，在解脱每枚弹簧圈前均需要回抽球囊内造影剂，以观察弹簧圈是否稳定于动脉瘤内。该技术的应用使得颅内动脉瘤的血管内治疗适应证得到很大的拓展。所使用的球囊从非顺应性球囊逐渐过渡到高顺应性球囊；双腔球囊导管的出现，也使得球囊辅助技术中的一些技术难点得以克服。与其他辅助栓塞技术比较，球囊辅助技术的主要优点包括：①瘤颈重新塑形，成“篮”更稳定，栓塞更致密；②由于血管内不需要置入异物，围手术期可避免抗血小板聚集治疗；③并发出血时可以充盈球囊临时止血。但由于需要阻断血流，可能引起血栓栓塞并发症及加重脑组织肿胀。同时，由于缺乏对载瘤动脉的永久保护而无法适用于特别宽颈、梭形及夹层动脉瘤。相对于支架辅助技术，需要反复多次的循环操作使其更加繁琐。同时由于球囊限制微导管头端活动，张力不能释放，增加出血风险。微导丝或微导管辅助栓塞技术是由刘建民等在2001 年提出的，是指根据血管成角及瘤颈宽窄塑形微导丝或微导管，并将其放置于跨瘤颈的载瘤动脉内，对瘤颈起到暂时性保护作用。此类技术往往应用于血管直径较细的病变或动脉瘤远近端载瘤动脉成角较大的相对宽颈动脉瘤，如大脑中动脉分叉部或前交通动脉动脉瘤。自 1997 年 Higashida 和 2000 年刘建民等分别报道了国际和国内首例球扩冠状动脉支架结合弹簧圈栓塞颅内梭形动脉瘤以来，颅内动脉瘤的治疗进入了崭新的时代。随后多种颅内专用支架进入临床，包括 Neuroform 支架、LEO 支架、Solitaire 支架、Enterprise 支架和LVIS 支架等。不同的支架设计和输送与释放技术，要求术者详细了解不同的器具。同时，支架植入策略也从早期提岀的“微导管穿越支架（Mesh）”技术和“支架稳定微导管（Jailing）”技术，逐渐发展出许多新的技术，如刘建民等提出的“支架后释放”技术、“支架半释放”技术、“并列型 Y 型支架”技术、“Y 型支架（Y-confifiguration）”技术、“倒 Y 型支架”技术、“X 型支架”技术、“冰淇淋（wafflfle cone）”技术、“单纯支架（stent alone）”技术、“挽救性支架植入（bailout stent placement）”技术和“支架水平释放（horizontal stenting）”技术等。支架后释放技术有别于以往提出的支架外栓塞技术（stent-jailing technique），后者是指在支架输送到位，将微导管超选进入动脉瘤，在应用弹簧圈填塞动脉瘤前将支架释放。而支架后释放技术是指应用 1 个或多个弹簧圈在动脉瘤囊内部分或完全填塞后再释放支架，以期获得更好的瘤颈覆盖。作为一种治疗策略是为了使支架将弹簧圈压在弧形的瘤颈外，形成更为致密的瘤颈覆盖而达到血管重建的目的。支架在动脉瘤的血管内治疗中，除了发挥机械阻挡作用，防止弹簧圈突入并保证载瘤动脉通畅，还可以改变载瘤动脉和动脉瘤内的血流动力学特性，促进瘤内血栓形成；同时，支架可促进瘤颈的生物学修复，有助于载瘤血管的重建，降低动脉瘤复发的风险。特别是重叠多支架植入更加明显地改变血流动力学，而成为梭形及大型动脉瘤的重要治疗策略。但支架辅助技术需要应用抗血小板聚集药物，有可能导致待栓塞的动脉瘤破裂出血、干扰和延迟动脉瘤内的血栓形成、增加后续开颅手术的难度和风险，对于支架在破裂动脉瘤急性期治疗中的应用仍存在一定的争议。血流导向装置（flflow diverter，FD）作为颅内动脉瘤血管内治疗的重大突破，体现了从动脉瘤囊内填塞到载瘤血管重建的治疗理念的转变，为复杂性动脉瘤的治疗带来了全新的思路。作为一种新型的血管内治疗器具，血流导向装置主要用于重建动脉瘤的载瘤动脉，其设计聚焦于将血流从动脉瘤内导向远端血管以促进动脉瘤内血栓形成。与传统的血管内治疗技术不同的是，FD 作为血流导向和腔内血管重建作用的结合，为颅内动脉瘤提供更加符合生理条件的治疗手段，而这一因治疗理念和靶点的转变而产生的新器具更接近动脉瘤病变治疗的实质。目前，基于血管重建的 FD 有 Pipeline、Silk、Surpass、Fred 和 Tubridge 等，更有基于瘤腔内重建的扰流装置，如 Web 和 Luna 等装置。Pipeline 是美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于治疗颅内动脉瘤的唯一 FD，其被批准用于22 岁以上，颈内动脉从岩骨段至垂体上动脉段大型或巨大型宽颈动脉瘤的治疗。与所有治疗器具研发与应用相同的是，FD 的临床应用也存在适应证的选择与拓展的问题。FD 从最初被应用于大型、巨大型或其他办法无法治疗的颈内动脉动脉瘤，逐渐拓展到多部位不同类型动脉瘤的血管内治疗，甚至是部分中心的首选治疗方案。当然，FD 治疗依然存在一些需要重视的问题，抗血小板聚集治疗的最佳方案和给药时间，对于未能形成瘤内血栓的动脉瘤进一步治疗方案及如何防止出血并发症等。应用 FD 治疗颅内动脉瘤已取得重大进展，我们有理由相信，随着技术的进一步发展和合理适应证的确定，FD 治疗的疗效及安全性有望进一步提高。在颅内动脉瘤治疗中，我们应该认识到，即便是相同的病变也应遵循个体化原则确定最佳治疗方案，新技术的应用需要更多经验的积累以使其更趋安全有效。术中动脉瘤破裂出血是颅内动脉瘤血管内治疗中最严重的并发症，发生率为2％～4％，其中出血性动脉瘤的术中破裂发生率为3％～ 4％，未破裂动脉瘤的术中破裂发生率为1％～2％。介入栓塞治疗术中动脉瘤破裂的原因有：①微导管、微导丝操作刺穿动脉瘤，特别是在动脉瘤近端扭曲，动脉瘤较小，微导管超选困难的情况下；②填塞弹簧圈的过程中刺穿动脉瘤破裂；③过度填塞瘤颈破裂出血。预防的主要措施：①将导引导管放置得尽量接近动脉瘤，以减少弯曲及微导管操控的阻力；②微导管头端的合适塑形有利于微导管的安全超选和后续的弹簧圈填塞，尽量避免导丝在动脉瘤内导引微导管，特别是当动脉瘤较小时；③避免选择过大和过硬的弹簧圈；④栓塞过程中密切注意微导管的头端和填塞弹簧圈的阻力，避免将微导管头端直接指向动脉瘤的破裂小泡，通过调整微导管的张力以避免弹簧圈穿破动脉瘤；⑤在最后填塞动脉瘤的残颈时要仔细评价残颈的大小以选择合适大小且较为柔软的弹簧圈，以免过度填塞而撑破瘤壁；⑥当采用支架辅助或球囊辅助时，微导丝往往超选较远，为降低微导丝刺穿分支血管，需要良好的微导丝塑形和路径图，双 C 臂透视下操作有利于提高安全性；⑦导丝导管或球囊支架等器械到位后，可引起血管移位，路径图需要重新建立；⑧支架辅助栓塞时，采用支架外后释放技术和半释放技术可以减少微导管超选的风险，降低术中出血率。出血后的处理原则：①立即静脉推注鱼精蛋白中和肝素；②控制血压保持合理的脑灌注；③同时尽快致密栓塞动脉瘤；④必要时可釆用球囊临时阻断动脉瘤处的血流；⑤降低颅内压，必要时在导管室紧急行脑室外引流；⑥尽快行头颅 CT 的检查（有C 臂CT 更佳），必要时行血肿清除动脉瘤夹闭和（或）去骨瓣减压术。术后 30 天内早期出血的发生率不高，约1％，但致死、致残率很高，有文献报道，发生术后早期出血的患者，31％死亡。早期出血并发症最常见发生在术后 48 小时内。虽然发生率远小于破裂动脉瘤，未破裂动脉瘤血管内治疗术后也可能发生早期岀血。术后早期出血的可能原因：①术中动脉瘤栓塞不够致密，特别是破裂小泡栓塞后仍然有造影剂显影，或假性动脉瘤及动脉瘤有假性部分。②术中使用溶栓药物。③术后维持抗血小板和抗凝治疗。另外，合并脑内血肿的动脉瘤也可能是术后早期岀血的危险因素。预防的主要措施：①对急性破裂出血的动脉瘤应尽量栓塞致密，做到破裂小泡在栓塞后不显影，选用水凝胶弹簧圈可使栓塞更加致密，减少术后出血的发生；②急性破裂动脉瘤周围有血肿，造影显示有显著的假性部分，栓塞无法致密时可考虑结合 Onyx 胶栓塞；③急性破裂出血的梭形夹层动脉瘤的多支架或血流导向装置辅助可有效改变血流，降低术后的出血发生率。早期诊断是处理的关键，应包括：①尽快行头颅 CT 检查；②静脉注射鱼精蛋白中和体内肝素，必要时输注新鲜血小板和冷沉淀；③控制血压保持合理的灌注；④病情许可时进一步行 DSA 检查明确，必要时再次栓塞动脉瘤或闭塞载瘤动脉；⑤降低颅内压，必要时行脑室外引流、血肿清除动脉瘤夹闭和（或）去骨瓣减压术。血栓栓塞是颅内动脉瘤血管内治疗中最常见的并发症，发生率为 3％～ 10％。其主要原因：①手术操作造成的血管夹层、血管痉挛及内膜损伤，进一步导致血栓形成、脱落导致栓塞；②围手术期抗凝、抗血小板不足；③血管腔内植入物诱发血栓形成；④血管内支架打开不满意等情况影响血流，并诱发血栓形成阻塞血管；⑤导管系统灌注不充分，导致血栓形成；⑥血管内治疗器具周围，乃至全身其他部位的血栓形成、脱落造成栓塞。预防的主要措施：①术前术中规范化的抗凝和抗血小板聚集，有条件应监测术中的凝血功能和血小板聚集程度；②细致准确规范的操作，防止血管壁机械损伤及血管痉挛；③介入术中持续动脉鞘内、导管内正压滴注的维持，可防治介入器具周围的血栓形成；④放置血管内支架尤其是血流导向装置时应用 C 臂 CT 有助于判断支架打开及贴壁情况，必要时需要采用支架内球囊扩张。发生后的处理原则：①即刻造影评估远端血管栓塞的情况，对于新鲜形成的血栓，首选静脉或动脉内给予糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂；如为较大血管，有条件时行接触性溶栓或机械取栓。②如形成夹层或血管内膜受损严重，必要时使用血管内支架覆盖夹层或受损的内膜，重建管腔。弹簧圈突出及逃逸也是颅内动脉瘤血管内治疗中的常见并发症，发生率约为 4％，但多数患者不会引起明显症状。弹簧圈突出或逃逸的主要原因：①动脉瘤栓塞策略选择不当，没有选择合适的辅助技术；②弹簧圈选择不当，选择过大弹簧圈易导致填塞困难或突入载瘤动脉内；而在瘤颈口选择过小弹簧圈，在不能很好与之前填塞弹簧圈缠绕情况下，容易发生成“篮”不稳及弹簧圈逃逸；③未能选择合适的工作角度，清晰显示瘤颈及载瘤动脉的关系。预防的主要措施：①利用3D 重建DSA 图像，准确显示瘤颈和载瘤血管的关系及最佳工作角度，并仔细测量动脉瘤的大小及形态，根据动脉瘤形态和大小，选择合适的弹簧圈及栓塞策略。②栓塞过程中注意调整微导管位置，使新填入的弹簧圈与先前的弹簧圈紧密缠绕。③在最大放大倍数下透视观察收尾时弹簧圈填塞过程，弹簧圈填塞完毕后造影确认弹簧圈与血管关系后再解脱。④在支架辅助栓塞的过程中，尽可能选用支架后释放或半释放技术。⑤使用球囊辅助栓塞技术中，应在路径图下泄球囊判断弹簧圈稳定性再决定是否解脱。弹簧圈突出的处理原则：对于弹簧圈轻微突出，不影响载瘤动脉血流的情况下，可以暂时保守治疗，给予小剂量抗血小板聚集药物，密切观察病情变化，一旦发生缺血症状，及时行造影检查并治疗；对于突出严重的，可以应用支架将弹簧圈压入动脉瘤内或将弹簧圈固定在支架与血管壁之间。而对于弹簧圈逃逸的，条件允许时，可以使用拉锁将弹簧圈取出，或用血管内支架扩张后使弹簧圈固定在血管壁上。弹簧圈解旋在使用非抗解旋弹簧圈栓塞治疗颅内动脉瘤中时有发生。近年来，随着弹簧圈工艺的改进和技术的进步，发生率进一步降低。弹簧圈解旋的主要原因是弹簧圈选择不当，造成填塞困难需反复调整微导管位置，尤其是与先前填塞的弹簧圈或支架网丝缠绕，反复回收弹簧圈时张力大，容易引起解旋。预防的主要措施：①根据动脉瘤大小，进行准确的微导管塑形，并选择合适弹簧圈，术中尽可能减少弹簧圈回收次数；②回收弹簧圈过程中，应适当调整微导管张力，使弹簧圈回收阻力变小；③了解各种弹簧圈的性能，合理选择抗解旋弹簧圈；④在选择支架辅助栓塞时，尽可能选用支架半释放或后释放技术，以减少弹簧圈与支架网丝交联的机会。弹簧圈解旋的处理原则：弹簧圈解旋后如能完全回收至微导管内，则将弹簧圈撤出。若解旋后弹簧圈无法完全回收至微导管内，可尝试将弹簧圈填至动脉瘤附近或载瘤动脉内，再应用支架将弹簧圈固定在血管壁上。残留弹簧圈较长情况下，可将其连同微导管一起缓慢回撤再送至颈外动脉尽量远端，解脱弹簧圈使其尾端固定于颈外动脉，降低颈内动脉闭塞的可能性，或将解旋的弹簧圈尾端拉岀体外紧贴皮肤剪断，使其留置在股动脉内。需要综合考虑动脉瘤的复杂性、手术难易程度、患者临床情况的分级等以决定手术时机。动脉瘤性 SAH 倾向于早期手术（3 天内）夹闭动脉瘤；一般 Hunt 和 Hess 分级Ⅰ～Ⅲ级时多主张早期手术。Ⅳ、Ⅴ级患者经药物保守治疗情况好转后可行延迟性手术（10 ～ 14 天）。对 AVM 反复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史的患者首选显微手术切除。主要用于小型 AVM 及栓塞或手术治疗后残余病灶的治疗。约10％的患者在接受治疗以前死亡。30 天内病死率约为25％或更高。再出血的病死率约为50％，2 周内再出血率为20％～25％，6 个月后的年复发率为2％～ 4％。影响预后最重要的因素是发病后的时间间隔及意识水平，死亡和并发症多发生在病后2 周内，6 个月时的病死率在昏迷患者中是 71％，在清醒患者中是 11％。其他因素，如老年患者较年轻患者预后差；动脉瘤性 SAH 较非动脉瘤性 SAH 预后差。脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好。复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压升高和颅内压明显升高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。
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