背景: 脑梗死出血性转化(HT)是急性缺血性脑卒中的常见表现，其发生率从低于1%到高于40%不等。HT通常不会对患者预后产生重大影响，但在罕见的大量实质性血肿中，它可能危及患者生命。预防剂量的皮下肝素注射 (SHPD)是缺血性脑卒中的一种相当常见的治疗方法，但它是否会增加HT的风险,并且它的减少或停止是否有利于 HT 回归,目前还知之甚少。
方法: 对我院卒中单元7年以上收治的2个样本脑部CT病灶直径≥3厘米的缺血性卒中患者进行回顾性检查:
(1)接受或不接受SHPD治疗的患者(依诺肝素4000 U/天)，随后评估可能的HT外观(n=267，平均年龄75.9±12.8岁)；
(2)接受SHPD治疗的患者，接受HT，随后减量/停药或维持初始剂量，随后评估 HT 演变(n=116,平均年龄75.7±11.1岁)。根据 ECASS 研究(HT评分)对HT严重程度进行量化。
结果:在第一个样本中，在调整了年龄、性别、卒中严重程度、脑病变直径和其他可能的混杂因素后，SHPD与HT呈负相关 (风险比 0.62, 95%CI 0.39-0.98，p=0.04)。在第二个样本中，在调整了年龄、性别、卒中严重程度、脑部病变直径和初始 HT 严重程度后,SHPD 减少/停药对两种 HT 评分改善均有相反影响 (比值比 0.42，95% CI 0.18-0.99，p=0.049) 和 HT 改善根据神经放射学报告 (比值比 0.34,95% CI 0.14-0.82，p=0.015)。
结论: 这项回顾性研究表明 SHPD 可能在 HT 的出现和演变中起保护作用，这需要随机临床试验的验证。
概念及分型
脑梗死后出血性转化（HT）是指缺血性脑卒中梗死区内继发性出血。HT可以是脑梗死患者的自然转归过程，也可以出现于卒中治疗之后。目前的研究报道中，对于出血性转化的发生率说法不一，然而严重的出血性转化致残、致死率高，使得临床医生不得不防。
根据欧洲急性卒中协作研究（ECASS）的分类标准，基于CT表现，将出血性转化作如下分类：
出血性脑梗死（Hemorrhagic Infarction，HI）
HI-1型：沿梗死边缘的小点状出血的
HI-2型：梗死区内片状出血，无占位效应
脑实质出血（Parenchymal Hematoma，PH）
PH-1型：有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的30%
PH-2型：血肿超过梗死面积的30%，有明显占位效应以及远离梗死区的出血。
朱琳等研究发现，HT患者主要表现为偏瘫、失语、意识障碍,PH型的临床症状重,HI型的症状较轻,HT的短期预后与其分型有关,HI-1型治疗效率最高,预后最好,HI-2型和PH-1型预后较好,PH-2型治疗效率最低,预后最差。
发病机制
HT发病机制尚未完全明确，有以下可能的发病机制。
临床研究和动物实验结果显示，脑梗死后发生出血性转化存在两种可能的机制。一是栓子破碎并移向远端，血管再通，血流再灌注所致；二是梗死区周边侧支循环开放，造成梗死区的再灌注。不同学者的研究结果并不完全一致，哪种机制在HT的发生中起主要作用尚不完全清楚。但这两种机制具有共同的病理生理基础：缺血区血管基底层功能异常，血-脑脊液屏障完整性受损，再灌注后血液成分漏出。
危险因素
研究发现，大面积脑梗死、脑栓塞、累及皮层的脑梗死、既往房颤病史、高血糖水平、较低的低密度脂蛋白胆固醇水平是脑梗死出血性转化的危险因素;大面积脑梗死发生出血性转化的风险明显高于非大面积脑梗死,脑栓塞发生出血性转化的风险明显高于脑血栓形成。且脑梗死后1周内发生HT的可能性相对较大,急性脑梗死1周内应密切观察患者病情变化,注意复查影像学检查。
治疗指征
对于临床医生而言，确定是否对缺血性卒中后出血性转化患者进行逆转抗凝颇具挑战。缺血性脑卒中患者可能有一系列的抗凝指征，如心房颤动、机械瓣膜、高凝状态或静脉血栓栓塞，并且并非所有这些情况逆转抗凝后血栓形成并发症风险都是相同的。
对于那些临床恶化可能是由于出血引起的，以及无症状的PH型出血性转化患者，逆转抗凝以防止血肿扩大可能是合理的。否则，应当密切监测患者情况，维持患者的抗凝状态，并监测抗凝水平和CT扫描以确保出血的稳定。
具体管理措施
颅内压管理
在颅内压管理方面，基本原则可以借用创伤性脑损伤相关指南，包括将床头抬高30°、轻度镇静、并避免任何可能使颈静脉收缩的外力。急性颅内压升高可以用甘露醇或高张盐水处理。
对于因脑室内出血（IVH）引起的脑积水，需要考虑脑室引流。对于后颅窝出血、颅内压升高的患者，应当进行手术清除血肿。幕上出血的患者，应根据具体情况考虑是否进行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术。
血压的管理
对于实现了完全血管再通的HT患者，可以考虑以140mmHg作为收缩压目标，而对于未完成血管再通的患者，可以考虑160 mmHg的目标。
出血性转化后治疗的启动时机
研究表明，急性缺血性卒中患者在48小时内开始抗血小板治疗，与复发性缺血事件风险的降低有关。然而，对于发生出血性转化的患者而言，抗凝的启动时机仍不清楚。
有研究表明，自发性脑出血后抗血小板治疗与血肿扩大风险无关。因此，根据患者出血的程度和稳定性，在2～7天内开始抗血小板治疗是合理的。
另一方面，针对急性心源性卒中的7项荟萃分析均显示，接受抗凝治疗的患者发生出血性转化的风险增加（2.5% vs 0.7%），而在心源性卒中患者中，早期复发性卒中的风险在3%～5%之间。因此，对于需要长期抗凝以预防卒中，但没有早期抗凝的强烈指征（无机械瓣膜或心脏血栓）的患者，根据脑梗死面积和出血性转化的严重程度，在缺血性卒中发生后2～6周内开始抗凝是合理的。
参考文献及资料
1.https://doi.org/10.1007/s10072-020-04354-0
2.部分图片及文字来源于网络
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编辑：刘仁杰
审核：老学叔、邵一峰
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