一、抗心律失常药的Vaughan-Williams分类
I类 钠通道阻滞剂
IA 奎尼丁、普鲁卡因胺、双异丙吡胺
IB 利多卡因、美西律、苯妥英钠
IC 普罗帕酮、氟卡尼
II类 β受体阻断剂
III类 钾通道阻滞剂
可达龙、多非利特、伊布利特、屈奈达隆、索他洛尔
IV类 钙通道阻滞剂
二、抗心律失常药物作用机制
Ⅰ类药物 :
阻滞快钠通道,降低0相上升速率(Ｖmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰａ、Ⅰｂ和Ⅰｃ类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别,结合/解离时间常数<1ｓ者为Ⅰｂ类药物;≥12ｓ者为Ⅰｃ类药物;介于二者之间者为Ⅰａ类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大 ,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感 ,应用要谨慎 ,尤其Ⅰｃ类药物,易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速 ) ]。
Ⅱ类药物:
阻滞β肾上腺素能受体,降低交感神经效应,减轻由β受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠＣａ-Ｌ、起搏电流 (Ⅰｆ),由此减慢窦律,抑制自律性,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短 ,能降低缺血心肌的复极离散度,并能提高致颤阈值，因此降低冠心病的猝死率。
Ⅲ类药物 :
基本为钾通道阻滞剂 ,延长心肌细胞动作电位时程 ,延长复极时间 ,延长有效不应期,有效地终止各种微折返,因此能有效地防颤、抗颤。此类药物以阻滞ⅠＫ 为主 ,偶可增加ⅠＮａ-Ｓ,也可使动作电位时间延长。钾通道种类很多 ,与复极有关的有ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、超速延迟整流性钾流 (Ikur)、Ito等 ,它们各有相应的阻滞剂。选择性ⅠＫｒ阻滞剂 ,即纯Ⅲ类药物 ,如右旋索他洛尔、多非利特及其他新开发的药物如司美利特、阿莫兰特等。ⅠＫｒ是心动过缓时的主要复极电流,故此类药物在心率减慢时作用最大 ,表现为逆使用依赖,易诱发尖端扭转型室速。选择性ⅠＫｓ阻滞剂 ,多为混合性或非选择性ⅠＫ阻滞剂,既阻滞ⅠＫｒ,又阻滞ⅠＫｓ或其他钾通道,如胺碘酮、azimilide等。心动过速时 ,ⅠＫs复极电流加大,因此心率加快时此类药物作用加强,表现使用依赖,诱发扭转型室速的机率极小。胺碘酮是多通道阻滞剂 ,除阻滞ⅠＫｒ、ⅠＫｓ、ⅠＫｕｒ、背景钾流 (ⅠＫ1)外 ,也阻滞ⅠＮａ、ⅠＣａ-l,因此目前它是一较好的抗心律失常药物 ,不足之处是心外副作用较多,可能与其分子中含碘有关。屈奈达隆从胺碘酮结构中除去碘,初步实验证明它保留了胺碘酮的电生理作用,但是否可替代胺碘酮,有待临床实践。伊波利特阻滞ⅠＫｒ,激活ⅠＮａ-Ｓ,对心房、心室都有作用,现用于近期心房颤动(房颤)的复律。Ito为1相复极电流,目前没有选择性Ⅰｔｏ阻滞剂。
Ⅳ类药物 :
为钙通道阻滞剂,主要阻滞心肌细胞ICa-L。ICa-L介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及ICa-L参与的心律失常有治疗作用。常用的有维拉帕米和地尔硫 ,它们延长房室结有效不应期,有效地终止房室结折返性心动过速,减慢房颤的心室率,也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强,因此在心功能不全时不宜选用。
地高辛：
正性肌力作用：地高辛片选择性地与心机细胞膜Na-K-ATP酶结合而抑制该酶活性，使心肌细胞膜内外Na+﹣K+主动偶联转运受损，心肌细胞内Na+浓度升高，从而使肌膜上Na+Ca2+交换趋于活跃，使细胞浆内Ca2+增多，肌浆网内Ca2+储量亦增多，心肌兴奋时，有较多的Ca2+释放；心肌细胞内Ca2+浓度增高，激动心肌收缩蛋白从而增加心肌收缩力。
负性频率作用：由于其正性肌力作用，使衰竭心脏心输出量增加，血流动力学状态改善，消除交感神经张力的反射性增高，并增强迷走神经张力，因而减慢心率。此外，小剂量时提高窦房结对迷走神经冲动的敏感性，可增强其减慢心率作用。大剂量（通常接近中毒量）则可直接抑制窦房结、房室结和希氏束而呈现窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞。
心脏电生理作用：通过对心肌电活动的直接作用和对迷走神经的间接作用，降低窦房结自律性；提高普肯野氏纤维自律性；减慢房室结传导速度，延长其有效不应期，导致房室结隐匿性传导增加，可减慢心房纤颤或心房扑动的心室率；由于地高辛片缩短心房有效不应期，当用于房性心动过速和房扑时，可能导致心房率的加速和心房扑动转为心房纤颤；缩短普肯野氏纤维有效不应期。
三、抗心律失常药电生理特性
四、常见心律失常药物分类选择：
1. 改变自律性的药物
（1）窦速（窦房结）：II类、IV类；
（2）室性异位心律（浦肯野和心室纤维）：IA类、IB类、IC类、II类、III类；
（3）地高辛中毒性异位心律（延迟后去极化）：IB类（苯妥英钠）
2. 改变传导速率和有效不应期的药物
（1）房颤转复（心房）：IA类、IC类、II类、III类；
（2）减慢房颤反应性（房室结）：II类、III类、IV类、地高辛；
（3）转复AVNRT或AVRT：II类、IV类、地高辛；
（4）VT（干扰希氏束-浦肯野纤维、心室兴奋折返回路）：IA类、IB类、III类。
2018年发表在circulation上的文章根据最新的药物研究进展，把抗心律失常药物扩大为8大类32种药物，我们来看看增加了哪些新的？
【0类】HCN通道阻滞剂
伊伐布雷定 ，降低窦房结自律性。
适应症:稳定型心绞痛、心率≥70次/分心衰、心动过速。
【I类】电压门控钠离子通道阻断剂
Ia: 奎尼丁、阿义马林、丙吡胺
Ib:利多卡因、美西律
Ic:普鲁帕酮、氟卡胺
Id:雷诺嗪
阻断迟发性钠离子内流，降低恢复期动作电位。
适应症:稳定型心绞痛、室性心律失常和心动过速。
【II类】自主神经抑制剂和激动剂
IIa:非选择性β受体阻滞剂，卡维地洛、普萘洛尔和纳多洛尔。选择性的β1受体阻滞剂，比索洛尔、美托洛尔等。
IIb:非选择性的β-肾上腺素能受体激动剂，异丙肾上腺素。
IIc:毒蕈碱型M2受体抑制剂，阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱。
IId:毒蕈碱型M2受体激动剂，氨甲酰胆碱、毛果芸香碱、乙酰甲胆碱 、地高辛。
IIe:腺甘A1受体激动剂，腺甘和ATP。
【III类】钾离子通道阻滞与开放剂
IIIa:电压门控钾离子通道阻滞剂
非选择性钾离子通道阻滞剂:氨巴利特、胺碘酮、决奈达隆。
HERG通道介导的快速钾离子电流阻滞剂:多非利特、伊布利特、索他洛尔
Kv7.1通道介导的慢速钾离子电流阻滞剂:延长动作电位恢复时间、有效不应期和QT间期。研究阶段，没有上市。
Kv1.5通道介导的超快速钾离子电流阻滞剂:选择性延长心房的有效不应期，维纳卡兰。
适应症:房颤快速复律。
Kv1.4和Kv4.2通道介导的短暂钾离子外向电流阻滞剂:替地沙米，房颤紧急复律上市申请中。
IIIb:代谢依赖的钾离子通道开放剂:尼可地尔、吡那地尔。潜在缩短动作电位恢复时间，目前用在心绞痛和高血压方面。
IIIc:传送依赖的钾离子通道阻滞剂: BMS914392，上市申请中，降低窦房结自律性，适应症为房颤。
【IV类】钙离子触控调节剂
IVa:膜表面钙离子阻滞剂
非选择性的膜表面钙离子通道阻滞剂:苄普地尔，延长房室结传导时间，抗心绞痛药，潜在治疗室上性心动过速。
L型钙离子通道阻滞剂:维拉帕米、地尔硫卓。
T型钙离子通道阻滞剂:临床未获批。
IVb:细胞内钙离子通道阻滞剂
SR RyR2-钙离子通道阻滞剂:氟卡胺、普鲁帕酮，适应症:儿茶酚胺敏感的多形性室速。
IP3R-钙离子通道阻滞剂:临床未获批。
IVc:肌浆网钙离子-ATP酶激动剂
临床未获批。
IVd:膜表面离子交换抑制剂
临床未获批。
IVe:磷酸激酶和磷酸化酶抑制剂
临床未获批。
【V类】机械敏感性通道阻滞剂
氨茴酸
【VI类】缝隙连接通道阻滞剂
能够减慢心室、心房、房室结及旁道的传导，生胃酮一种原来治疗胃病的药物，待上市。
【VII类】上游靶向调节剂
ACEI 减少心律失常发生机制
ARB 减少心律失常发生机制
ω-3脂肪酸 减少心梗后心律失常
他汀类 减少心梗后减少心律失常
这个分类更难了！应该说是一个系统性的详细分类，很多药物还在研究、临床认证中。下图是各种离子通道示意图，标注了这些抗心律失常药物作用的离子通道。从严格意义上讲第8类不算抗心律失常药物，因为没有作用在离子通道。
-THE END-
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