肺炎链球菌性肺炎

细菌性肺炎是由各种细菌引起的肺部炎症，占肺炎的绝大多数，是我国常见病、多发病，约占成人各类感染性肺炎的80％左右。能够引起肺炎常见的细菌可为革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌等，其中以肺炎链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌最为常见。本文主要介绍肺炎链球菌肺炎。

病理生理

典型肺炎链球菌感染可引起大叶性肺炎，分为四期：

（1）充血期：起病12～24小时，肺泡壁毛细血管扩张、充血、肺泡腔内浆液渗出。

（2）红色肝变期：2～3天，肺泡腔内有大量纤维蛋白及红细胞渗出物，肺组织切面呈红色。

（3）灰色肝变期：4～6天，肺泡腔内红细胞减少，代之以大量白细胞，切面呈灰色。

（4）消散期：发病1周后，肺泡腔内炎性渗出物被吸收，肺泡腔重新充气。

临床表现

肺炎链球菌性肺炎临床症状变化较大，其轻重取决于病原体和宿主的状态，常为急性起病，高热，可伴有寒战，咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，可出现脓痰、褐色痰或血痰，伴或不伴胸痛，外周血白细胞明显升高，C反应蛋白（CRP）升高，肺部实变体征或湿性啰音。

影像学表现

典型的由肺炎链球菌引起的肺炎表现为大叶性肺炎，影像学上初期多为磨玻璃密度影，进展期为肺实变，消散期复为磨玻璃密度影，多见胸膜渗出，少见肺萎陷和支气管扩张。

（1）X线表现

1）充血期：可无阳性发现，或仅病变区肺纹理增多，肺野透亮度减低。

2）实变期：密度均匀的肺叶、段实变影，累及肺段者表现为片状或三角形致密影；累及整个肺叶时，呈现以叶间裂为界的大片致密阴影，其中可见透亮支气管影，即空气支气管征。

3）消散期：实变区密度逐渐减低，呈大小不等、分布不规则的斑片状影。炎症最终可完全吸收，或只留少量条索状影，偶可演变为机化性肺炎  。

（2）CT表现

1）充血期：病变区正常或见磨玻璃样密度影。

2）实变期：大叶或肺段分布的致密阴影，CT显示空气支气管征较X线片更清晰。

3）消散期：实变区密度减低，呈散在大小不等、分布不规则的斑片状影，可完全吸收。

典型病例

患者，男，18岁,间断发热2天。细菌培养肺炎链球菌生长。CT诊断为肺炎链球菌肺炎。

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肺炎链球菌肺炎病例

肺窗，示左下肺见大片状实变影及片状磨玻璃影。

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肺炎链球菌肺炎病例  

纵隔窗，示左胸腔少量积液，左下肺实变影见明显支气管充气征

诊断要点

1. 临床特点：细菌性肺炎常为急性起病，高热，可伴有寒战，咳嗽、咳痰或原有的呼吸道症状加重，可出现脓痰、褐色痰或血痰，伴或不伴胸痛等。

2.实验室检查：外周血白细胞明显升高，C反应蛋白（CRP）升高。

3.细菌性肺炎影像学特点：往往表现病变范围较大，多呈肺叶、肺段、一侧肺甚至两侧肺分布；非细菌性肺炎可为肺小叶或肺段分布，也可演变为肺叶病变，但少见一侧肺或两侧肺同时受累；病变以网织和磨玻璃影为主，局部肺萎陷，病变内可见支气管扩张影，胸膜渗出相对少见。

4.气腔性结节：是细菌性肺炎的特殊表现。

鉴别诊断

典型肺炎链球菌引起的大叶性肺炎依据临床资料与影像学表现，多可明确诊断。CT有利于病变早期检出和鉴别。不典型者应与肺不张、大叶性干酪性肺炎、肺炎型肺癌等进行鉴别。

（1）肺不张：影像学上表现为肺叶体积缩小、密度增高，叶间裂移位。肺不张原因众多，以阻塞性最为常见，可见近端支气管阻塞，伴肿块和肿大淋巴结时应考虑肺癌。

（2）大叶性干酪性肺炎：临床上可出现结核中毒症状，影像学上病灶密度多较高、不均匀，其中可见多发大小不等的虫蚀样空洞及空气支气管征，病灶周围或其他肺野可见支气管播散灶。

（3）肺炎型肺癌：病理上为非支气管阻塞的弥漫实质性肺浸润，呈斑片状或大叶性磨玻璃影或肺实变影，以外围分布为主，近端可见无支气管阻塞的空气支气管征；增强可见“血管造影”征。