《颜亦鲁治咳喘重症医案选析》|经方读书社

      作者：上海市松江区方塔中医医院中医内科 龚骁   指导：同济大学中医研究所 颜新 教授

      颜亦鲁(1897～1991 年) ，江苏丹阳人，现代著名中医学家。自幼受名医魏东莱薪传，复从学于孟河医派名医贺季衡，凡八易寒暑，尽得其传，学成后悬壶乡里，屡起沉疴，医名远扬，深受群众爱戴，先后担任江苏省中医院内科主任、江苏省肿瘤防治研究所中医科主任等职。亦鲁公处方兼收广蓄，不拘经方、时方、单方，用药细腻灵活，深得孟河医派之精髓，尤在急危重症的治疗上积累了丰富的经验，现据《餐芝轩医集》择取其治咳喘重症三案，加以分析，以飨读者。
      例 1
      汪某某，男，63 岁，教授。肺结核空洞合并支气管扩张。
      患者自 1941 年出现大量咯血，未经治疗，以后每年发作 2～3 次，并伴有低热，咳嗽，咳吐黄绿色黏痰等症。1950 年经上海、无锡等地医院 X 线摄片提示:右肺支气管扩张、肺叶萎缩，心脏向右部移位，左肺有少数吸收病灶。诊断为肺结核，支气管扩张。1957 年 2 月再度低热，胸透发现右肺有空洞而住院。在进行链霉素气管注射治疗时，引起呼吸功能衰竭，病情危急，除积极抢救外，并请中医会诊。
      初诊:患者神志时有昏迷，依枕而卧，气喘不能言语，喉间痰声漉漉，鼻翼煽动，呼吸困难，面部、手掌冷汗淋漓。舌苔干燥少津，根端黄腻，脉浮滑，右手寸关洪大。病久肺肾两虚，肺失肃降之令，肾乏摄纳之权，顽痰胶结，本虚标实，内闭外脱，治当标本兼顾，以期转机。
      东北参 6 克，南沙参 15 克，北沙参 15 克，川贝母 9 克，冬虫夏草 9 克，参贝陈皮 3 克，海蛤粉 9 克，旋复花 4.5 克，炙远志 6 克，苦杏仁 9 克，戈制半夏 6 克，辰拌茯神 9 克，3 帖。另蛤蚧尾 1.5 克，猴枣散 0.7 克，研末吞服。
      二诊:药后咳出黏痰甚多，气哮较平，自汗减少，翌晨大便通畅，神志遂清。原方颇合病机，仍守前法。原方加苏子 6 克，蛤蚧尾改为 1 克，猴枣散改为 0.5 克，5 帖。
      三诊:经治疗以来，气喘未发，神气渐振，仍咳嗽有痰，黄腻苔虽退未净，肺象细滑。肺肾本虚，余邪未清，稍一感染，辄易复发，不可轻视。

        东北参 6 克，北沙参 12 克，炙苏子 9 克，光杏仁 9 克，川贝母 9 克，法半夏 6 克，海蛤粉 9克，新会皮 4.5 克，炙远志 6 克，茯苓 9 克，茯神 9       克，旋复花 6 克，功劳叶 9 克，7 帖。
       四诊:病情稳定，已能起床活动，脉细滑，舌质淡，苔薄，改丸剂巩固疗效。
       吉林参 90 克，北沙参 90 克，炒于术 60 克，麦冬 90 克，熟地 90 克，炙鳖甲 90 克，蒸百部90 克，白及片 90 克，白芥子 45 克，苏子 45 克，陈皮 45 克，橘络 30 克，法半夏 60 克，杏仁60 克，功劳叶 120 克，川贝母 60 克，冬虫夏草 90 克。
            上药共研细末，用枇杷叶 90 克，肥玉竹 90 克，旋复花 45 克共煎浓汤泛丸，每晨晚各服 9克。

按语：叶香岩云:“喘之一证，实则肺胃，虚则脾肾。”但临床所见，肺肾同病、上实下虚何其多矣!尤在重症，上见痰盛壅肺蒙蔽心窍，下见肾元不足而阳脱阴竭，表现出一派邪亢极而正欲亡之象。
       本例初诊，呼吸困难，鼻翼煽动，喘不能言，喉间痰声漉漉，俱属痰浊壅肺之象；面部、手掌冷汗淋漓则为下元不固，气不摄津，阳不卫外之症；至若神识时有昏迷，又责为痰浊蒙蔽心窍故；苔干燥少津而根黄腻，一为痰浊化燥，一为喘促而耗伤气阴；脉浮滑而右寸关洪大，洪滑属痰盛，脉浮则已见浮阳上越之端倪。综合分析，肾虚肺实，内闭外脱之象初现，病势可谓危笃，用药亦颇棘手。肾不摄纳重证，非峻补元气，血肉填精之品不足以摄之，故取罗谦甫《卫生宝鉴》之参蛤散填下，再以清养益阴的南沙参、北沙参、冬虫夏草而兼顾其阴伤。
       顽痰胶结，化痰诸品取舍亦颇斟酌。林佩琴《类证治裁》有化痰诸法，川贝辛甘微寒而善化燥痰，海蛤粉咸寒，热痰能清，坚痰能软，顽痰能消，此二味乃林氏化老痰之妙品；参贝陈皮，陈皮性本燥，经党参、甘草、知母、贝母、桔梗等炮制后润而不燥，更略兼扶正之功；戈制半夏，乃半夏与龙涎香、橘红、伽楠香合制之品，化痰之中具有开窍之力；远志一味，兼具豁痰之功，于痰浊而兼见神志症状时用之最宜；猴枣散，由猴枣、羚羊角、礞石、麝香、硼砂、沉香、天竺黄、川贝八味合制而成，具清热开窍、镇惊豁痰之功，古称“热痰圣药、功胜牛黄”(观孟河诸家医籍，痰热内闭重症，每取猴枣散、鲜竹沥二味合用，猴枣散更兼竹沥滑利之性相助，则清化痰热开窍醒神之力更进，唯鲜竹沥制取多有不及，故今多不用)；所谓“治痰不理其气，非其治矣。”旋复花一味，正为降气而设，其味苦咸辛，降气之中尚有咸寒软坚，疏通经络之功，取一药而得三效；至于辰拌茯神，则有“先安未受邪之地”意，益心气而兼化痰，免致邪陷。以上化痰药味，合甘寒、咸寒、滑利、豁痰、降气诸法于一方，顽痰胶结，亦必诸法合投方能得效。
       三剂之后，症情即见机转，痰出喘减，汗收神清，即化险为夷之象。即减轻大苦大寒的猴枣散用量，略具扶正之力的蛤蚧亦稍减，并入苏子以增降气化痰之力，苏子一味，亦缪希雍“降气法”擅用之品。苏子合旋复花，乃孟河医家赏用之降气化痰配伍。三诊转入清其余邪阶段，用药俱为平和之品，功劳叶易南沙参，清余热之中兼养肾阴，使金水得以相生。四诊丸方，极似叶氏治虚手笔，甘药培中而中下兼顾。
      此例治法，初则开闭固脱，次则清源，三则固本，先后缓急，辨证用药有条不紊。此外，孟河医派用药细腻入微、注重药物修冶炮制、善伍经典成药的特色亦可见一斑。